Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

ЛС.РОЗЕНШТРАУХ, М.Г.ВИННЕР

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

В 2 ТОМАХ

ТОМ 2

Москва «МЕДИЦИНА» 1991

СОДЕРЖАНИЕ

3

3.7.Врожденная эмфизема и вздутие при частичной закупорке бронха,

5.3.Нормальные затемнения в области сердечно-диафрагмальных си-

4

6.4.Туберкулезный бронхаденит . . . ,

6.4.1.Типичный вариант

6.4.2.Атипичный вариант

6.5.Саркоидоз внутригрудных лимфатических, узлов

6.5.1.Типичный вариант

6.5.2.Атипичный вариант

6.6.Силикотуберкулезный бронхаденит

6.6.1.Силикотуберкулезный бронхаденит и другие состояния . . 210

6.7.Медиастинальная форма лимфогранулематоза

6.7.1.Типичный вариант

6.8.Медиастинальный рак легкого

6.8.1.Типичный вариант

6.8.2.Атипичный вариант

6.9.Макрофолликулярная лимфобластома

6.9.1.Макрофолликулярная лимфобластома и другие лимфопроли-

5

1.ТЯЖИСТЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

1.1.ДВУСТОРОННИЕ (ДИФФУЗНЫЕ) ЗАТЕМНЕНИЯ

1.2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Термином «тяжистые затемнения» обозначают линейные тени, пересекающие легочные поля в различных направлениях.

В норме линейные тени располагаются радиально; их анатомическим субстратом являются кровеносные сосуды.

Следовательно, само ПО' себе наличие линейных или тяжистых теней, составляющих легочный рисунок, на фоне легочных полей не является признаком патологических изменений в легких. Напротив, их отсутствие свидетельствует о значительных нарушениях в системе дыхания.

При ряде заболеваний могут появляться дополнительные тяжистые затемнения, часто расположенные беспорядочно; легочный рисунок становится петлистым, ячеистым, хаотичным. Анатомическим субстратом такой картины являются морфологические изменения в паренхиматозной или интерстициальной ткани легкого. В частности, при альвеолитах морфологические изменения локализуются на уровне межальвеолярных, межацинозных и междольковых перегородок, при раковом лимфангите поражаются в основном лимфатические сосуды, при диффузных болезнях соединительной ткани развиваются васкулиты и т. д. Морфологические изменения носят разнообразный характер: при туберкулезе, саркоидозе, гистиоцитозе X формируются характерные для каждого заболевания гранулемы, при фйброзирующих альвеолитах происходит утолщение альвеолярных стенок с изменением характера эпителия, при раковом лимфангите по лимфатическим сосудам распространяются клетки раковых комплексов, а затем развивается склероз и т. д. Иначе говоря,, картина усиления, избыточности, деформации легочного рисунка, а также дислокация его в отдельных участках может быть обусловлена разнообразными патологическими процессами с локализацией патологических морфологических изменений на различных структурных уровнях легкого.

По рентгенологической картине различают преимущественно сосудистые, интерстициальные или смешанные изменения легочного рисунка. Это можно пояснить на примере изменения легочного рисунка при нарушении гемодинамики малого круга кровообращения при митральном стенозе. В начальных

стадиях, при хорошей компенсации преобладает сосудистый

компонент усиления рисунка, а по мере нарастания декомпен-

сации с увеличением количества жидкости в интерстициальной ткани появляется «спутанность», сетчатость легочного рисунка, образуются фигуры многоугольника, особенно в нижних зонах, т. е. возникает интерстициальный компонент усиления легочного рисунка.

Разнообразие патологических процессов, которые могут проявляться сходной картиной, обусловливает дифференциаль- но-диагностические трудности, которые возникают при обследовании подобных больных. Диффузные, или интерстициальные, поражения легких объединяются двумя основными признаками: прогрессирующей одышкой и легочной диссеминацией, определяемой рентгенологически.

Н. В. Путов и Г. Б. Федосеев (1984) различают пять групп поражений: 1) фиброзирующие альвеолиты (идиопатический, экзогенный, токсический); 2) гранулематозы (саркоидоз, туберкулез, пневмокониозы, гистиоцитоз X); 3) диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, раковый лимфангит); 4) другие процессы (идиопатический гемосидероз легких, синдром Гудпасчера, альвеолярный протеиноз, лейомиоматоз, первичный амилоидов); 5) поражение легких при болезнях органов и систем (васкулиты или интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани, наследственных болезнях, лучевых поражениях легких, недостаточности кровообращения).

В разделе 1 рассматриваются рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся поражений: саркоидоза ПА и III стадий по Вурму или 2-й и 3-й форм по А. Г. Хоменко и соавт. (1978), ракового лимфангита, хронического деформирующего бронхита, диссеминиро-

роза, коллагеновых и других заболеваний.

1.3. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения природы, степени и распространения тяжистых затемнений используются следующие рентгенологические методики:

1. Рентгеноскопия с применением функциональных проб Вальсальвы и Мюллера.

2.Рентгенография, в том числе «жесткими» лучами.

3.Томография.

4.Бронхография.

5.Ангиопульмонография.

1.4.САРКОИДОЗ

,8

тических узлсв наблюдаются во ПА стадии саркоидоза, а диф-

стадии примерно у половины больных характеризуются незначительным изменением общего состояния. В 60 % случаев заболевание выявляется при флюорографии. Подострое начало

Острое начало с высокой температурой тела, артралгией, узловатой эритемой наблюдается у 10—15% больных (синдром Лефгрена). Могут отмечаться внелегочные локализации: саркоидоз глаз, кожи, периферических лимфатических узлов, мелких трубчатых костей кистей и стоп, околоушных слюнных желез. У 40 % больных отмечается лейкопения, незначительное увеличение СОЭ, редко лейкоцитоз, чаще абсолютная лимфопения, моноцитоз и эозинофилия.

Рентгенологическая картина напоминает таковую в медиастинальной стадии саркоидоза. Чаще всегопри томографии выявляется двустороннее увеличение лимфатических узлов бронхопульмональных групп, затем бронхопульмональных и трахеобронхиальных и еще реже паратрахеальных (рис. 1.1). Изменения легочного рисунка в виде избыточности и усиления определяется в прикорневых и кортикальных зонах средних и нижних легочных полей. Принято считать, что в этой стадии еще нет легочных гранулематозных изменений, а усиление рисунка обусловлено, по-видимому, лимфостазом [Костина 3. И.

Рис. 1.1. Варианты рентгенологической картины при саркоидозе ПА стадии (схема). Различные поражения внутригрудных лимфатических узлов.

9

идр., 1975; Хоменко А. Г., Швайгер О., 1982]. М. Л. Шулутко

исоавт. (1984) на основании результатов расширенной медиастиноскопии с биопсией плевры, легкого и лимфатических узлов у больных данной категории показали, что во всех случаях во ПА стадии имело место бугорковое поражение плевры

илегких с характерным строением саркоидной гранулемы.

на рентгенограммах. Кроме того, даже при значительном уве-

плазии лимфатических узлов в виде расширения углов деления бронхов, появления сосудистой сети слизистой оболочки бронхов. В 10—15 % случаев имеется бугорковое поражение слизистой оболочки. Биопсия слизистой и трансбронхиальная пункция лимфатических узлов позволяют верифицировать диагноз в 70—80 %, а в сочетании с медиастиноскотшей или открытой биопсией — в 100% случаев. Описываемая стадия саркоидоза имеет весьма характерную рентгенологическую картину, которая в сочетании со скудными клиническими проявлениями или в сочетании с синдромом Лефгрена дает возможность установить диагноз саркоидоза без биопсии.

Положительная рентгенологическая динамика при благоприятном течении заболевания в 80—88 % случаев проявляется полной регрессией аденопатии и нормализацией легочного

При III, или легочной, стадии саркоидоза заболевание рассматривается как хронический процесс, являющийся следствием прогрессирования предшествующей медиастинально-ле- точной стадии. Примерно в 25 % наблюдений заболевание протекает бессимптомно. У такого же числа больных к основному процессу довольно быстро присоединяется вторичная инфек-

Рис. 1.2. Рентгенологическая картина при легочной стадии саркоидоза. а — пневмофиброз в виде бабочки; б — диффузный гшевмоеклероз.

10