Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

6.8.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

При типичном варианте медиастинального рака легкого наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются паратрахеальные, трахеобронхиальные и бронхопульмональные группы, реже — изолированно паратрахеальные и трахеобронхиальные либо только бронхопульмональные узлы (рис. 6.16).

На обзорной рентгенограмме определяется одностороннее (чаще правостороннее) расширение срединной тени на всем ее протяжении, а при изолированном поражении одной из групп лимфатических узлов — на соответствующем уровне. В легочных полях патологических изменений не отмечается (гипоэктаз наступает лишь позднее, при прорастании лимфатических узлов в бронхи). На томограммах виден сплошной, массивный, однородный 'конгломерат с крупноволнистыми или -бугри- стыми, не совсем четкими контурами. В боковой проекции тень конгломерата лимфатических узлов находится в проекции центрального средостения. Бронхи и трахея в местах прилежания увеличенных лимфатических узлов равномерно сужены, хотя и не образуют характерную для рака культю, что подтверждается и бронхоскопически. Кроме сужения, при бронхоскопии определяются резкая гиперемия, отек и повышенная кровоточивость слизистой оболочки бронхов с одной стороны, ригидность трахеи и бронхов в месте прилежания пораженных лимфатических узлов.

6.8.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Большие диагностические трудности встречаются примерно у 20—25 % больных этой группы при изолированном поражении одиночного лимфатического узла бронхопульмональной группы либо в тех случаях, когда наряду с центральным средостением затемнено и переднее (рис. 6.17). Диагноз уточняют с помощью трансбронхиальной или медиастинальной биопсии. Как правило, речь идет о недифференцированном мелкоклеточном раке.

6.8.2.1. Медиастинальный рак, туберкулезный

исиликотуберкулезный бронхаденит, саркоидоз

илимфогранулематоз

Дифференциальная диагностика этих процессов описана выше.

6.9. МАКРОФОЛЛИКУЛЯРНДЯ ЛИМФОБЛАСТОМА

Макрофолликулярная лимфобластома, или болезнь Брилла— Сим мерс а по классификации ВОЗ (1976), является нодулярной лимфосаркомой. Некоторые исследователи [Kellner В. et al.,

224

Рис. 6.18. Обзорная рентгенограмма (а), томограммы в прямой (б) и боковой

(в) проекциях.

Болезнь Брилла — Симмерса. Резко увеличен один бронхопульмональный лимфатический узел справа. Контуры его четкие. Операция.

1966] относят ее к пребластоматозам. Болезнь известна и под другими названиями: гигантская фолликулома, фолликулярная лимфома, лимфоидноретикулярныи ретикулез, фолликулярная лимфобластома и др. Может увеличиваться один лимфатический узел, группа узлов и, наконец, процесс приобретает системный характер. Соответственно распространению процесса различают локализованную, генерализованную, железистую, селезеночную и селезеночно-железистую формы.

По данным Н. А. Краевского и соавт. (1971), лимфатические узлы не спаяны между собой, достигают диаметра 3— 5 см, имеют плотноватую консистенцию, на разрезе их ткань серовато-розового цвета, а на поверхности разреза могут быть различимы фолликулы. Микроскопически отмечается своеобразная мозаичная структура. Видны резко увеличенные фолликулы с большими центрами размножения. При этом фолликулы располагаются как в корковом, так и в мозговом слоях, синусы большей частью неразличимы, мелкие фолликулы, сливаясь между собой, образуют более крупные фолликулы различной формы. Центры размножения состоят из незрелых и недифференцированных клеток. Среди них выявляются разнообразные по форме и величине ретикулярные клетки, в том числе и гигантские со светлой пенистой цитоплазмой, часто· со-

222

держащие мелкие включения. В центрах размножения много митозов.

Присущая болезни патоморфологическая картина может изменяться, приобретая черты, свойственные лимфосаркоме и ретикулосаркоме. На этом основании некоторые авторы считают макрофолликулярную лимфобластому не самостоятельным заболеванием, а синдромом [Лорие Ю. И., 1971].

Отличительной чертой заболевания является относительно медленное течение. Известны случаи, когда больные находились под наблюдением более 11 лет. Изредка отмечается острое течение заболевания.

В мировой литературе описано несколько сот больных с болезнью Брилла—Симмерса и среди них единичные — с локальным поражением лимфатических узлов грудной полости.

Больные в основном моложе 40 лет, нередко дети и подростки. Как правило, они не предъявляют жалоб и заболевание обнаруживается при профилактическом осмотре.

Рентгенологически картина довольно однотипна: выявляется одиночное, однородное, крупное, округлое, хорошо очерченное одностороннее затемнение в корне легкого (рис. 6.18). Контуры затемнения могут быть волнистыми, полициклическими или бугристыми, но, как правило, хорошо очерчены. В боковой проекции тень проецируется на фоне центрального средостения. Просветы бронхов не изменены. При дыхании тень неподвижна. Окружающая легочная ткань интактна. При бронхоскопии и бронхографии бронхи в зоне патологической тени проходимы. Обычно поражаются лимфатические узлы бронхопульмональной или трахеобронхиальной группы.

6.9.1. МАКРОФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЛИМФОБЛАСТОМА И ДРУГИЕ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Мы уже отмечали, что дифференциальная диагностика этого заболевания не всегда проста, но вполне реальна. Хотелось бы еще подчеркнуть следующее. Саркоидоз, особенно I стадии, также обычно не сопровождается клиническими проявлениями и тени увеличенных лимфатических узлов четко очерчены и однородны, но, как правило, не наблюдается поражение лишь одного лимфатического узла. Даже если на обзорных снимках затемнение кажется одиночным, на томограммах, особенно боковых, видно, что речь идет о множественных увеличенных лимфатических узлах. К тому же в большинстве случаев поражение при саркоидозе двустороннее.

При силикотуберкулезе увеличенные лимфатические узлы не достигают таких больших размеров, как при болезни Брил- ла—Симмерса, а поражение множественное. Часть лимфатических узлов обызвествлена по типу «яичной скорлупы». У больных имеется соответствующий профессиональный маршрут, обычно выявляются изменения в легких.

224

Рис. 6.19. Аденопатия внутригрудных лимфатических узлов при различных заболеваниях (схема).

Злокачественные поражения лимфатических узлов (медиастинальный рак, лимфогранулематоз, лимфосаркома) чаще сопровождаются клиническими признаками. Поражение лимфатических узлов множественное. При лимфогранулематозе и лимфосаркоме, кроме центрального, поражается и переднее средостение, поэтому ретростернальное пространство затемнено. Конгломераты увеличенных лимфатических узлов не имеют четких контуров. Отсутствие четких очертаний помогает |И в тех случаях медиастиналыгого рака, когда затемнение в корне кажется одиночным.

От болезни Брилла—Симмерса приходится дифференцировать очень редкие случаи туберкулезного бронхаденита, особенно у детей, когда на томограммах видно поражение одного лимфатического узла, либо несколько узлов сливаются в единый конгломерат. При сравнении сходных наблюдений можно выявить следующие дифференциально-диагностические признаки. Для туберкулеза характерны клинические проявления,

7. РАСШИРЕНИЕ И ДЕКОНФИГУРЛЦИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

7.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Рентгенологическое исследование сыграло весьма важную роль в диагностике заболеваний средостения. До открытия рентгеновских лучей эта область, содержащая жизненно важные органы, была почти недоступной для изучения, так как классические методы клинического исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) малоэффективны и не обеспечивают своевременную диагностику. Отсутствие связи с внешней средой и каких-либо выделений, доступных для исследования, также затрудняло изучение состояния средостения. Внедрение рентгенологического метода в клиническую медицину положило начало детальному исследованию этой области в норме и при патологических состояниях.

Средостение представляет собой пространство, ограниченлое спереди грудиной и медиальными отрезками передних ребер, сзади — позвоночником и внутренними концами задних ребер, с боков — медиастинальной плеврой. Нижнюю границу средостения составляет диафрагма, а верхней границы нет: через верхнюю апертуру грудной клетки средостение широко сообщается с областью шеи.

Введение в средостение различных контрастных сред, как жидких, так и газообразных, показало, что оно представляет собой единую анатомическую область. С целью более точной локализации патологических образований этой области, а также для удобства изложения средостение принято делить услов-

аорта, ствол легочной артерии, верхняя полая и обе плечеголовные вены, трахея и главные бронхи, лимфатические узлы, остатки вилочковой железы, нервы, клетчатка.

Заднее средостение в свою очередь подразделяется на два отдела. Передний отдел заднего средостения, или пространство Гольцкнехта, простирается от позвоночника до границы с передним средостением. Здесь находятся пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, большой лимфатитический проток. Наконец, задний отдел заднего средостения, или паравертебральное пространство, содержит основную симпатическую систему этой области. По вертикали средостение делится на верхний и нижний отделы горизонтальной плоскостью, проходящей на уровне бифуркации трахеи.

229

Таким образом, в средостении различают верхнепередний и верхнезадний, нижнепередний и нижнезадний отделы. Синтопия патологических образований в средостении и отнесение их к тому или иному отделу имеет важное диагностическое значение, поскольку в этой области, пожалуй, больше, чем в других, каждое патологическое образование имеет излюбленную локализацию. В связи с этим уточнение локализации опухолей и кист средостения во многом определяет их нозологическую принадлежность.

7.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний средостения используется ряд методик, как основных, так и дополнительных: многопроекционная рентгеноскопия и рентгенография, многопроекционная томография, включая поперечную компьютерную, кимография, пневмомедиастинография, пневмоперикард, контрастирование пищевода, ангиокардиография, аортография, кавография, азигография, маммариография, лимфография, пункционная биопсия под рентгенологическим контролем.

7.2.1. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Многочисленные заболевания данной локализации проявляются следующими рентгенологическими картинами, правильная расшифровка которых позволяет определить нозологическую принадлежность образующих их патологических процессов: диффузным или местным расширением тени средостения, повышением прозрачности тени средостения, затемнением на фоне тени средостения, смещением тени средостения.

7.3. ДИФФУЗНЫЕ РАСШИРЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Различные патологические процессы могут быть причиной расширения тени средостения на всем или на большом ее протяжении. В большинстве случаев расширение происходит в обе стороны. Одностороннее расширение срединной тени на значительном протяжении также нередко значительно затрудняет дифференциальную диагностику.

7.3.1. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ

Этот тяжелый воспалительный процесс может быть вызван перфорацией пищевода на почве язвы, инородным телом, распада злокачественной опухоли, расхождения швов после оперативного вмешательства, при эзофагоскопии, бужировании и т. п. Он может возникнуть также в результате прорыва абсцесса

230