Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Рис. 4.4. Обзорная рентгенограмма. Экссудативный плеврит. Видна косая верхняя граница выпота. Затекание его в междолевую щель обусловливает понижение прозрачности срединной тени над выпотом. Пункция.

чить состояние легкого, скрытого до этого за тенью выпота; 4) определить истинное положение купола диафрагмы при наличии свободного выпота между диафрагмальной и висцеральной плеврой, отвергнуть опухоли и кисты диафрагмы, ее релаксацию. Следует помнить, что большое количество жидкости над диафрагмой скапливается, повторяя ее форму, при транссудатах, особенно почечного происхождения; 5) отвергнуть диагноз опухоли свода желудка при скоплении жидкости над левым куполом диафрагмы.

Однако иногда ателектаз нижней или нижней и средней долей справа с вогнутой границей, идущей сверху и изнутри вниз и кнаружи, принимают за экссудативный плеврит, верхняя граница которого идет сверху и снаружи—вниз и кнутри (см. рис. 4.4). Знание этого простого факта сразу же дает возможность отвергнуть диагноз экссудативного плеврита и приступить к томографическому и бронхологическому исследованию.

Как правило, не возникает диагностических трудностей и при пневмоплеврите, если он не осумкован. В плевральной полости хорошо виден горизонтальный уровень жидкости, воздух и колЛабированное легкое. В латеропозиции лежа на больном боку

121

жидкость смещается книзу и распределяется по всей плевральной полости.

Намного труднее установить этиологию плеврита. Следует учитывать клиническую картину и сопутствующие заболевания, в частности онкологические, заболевания сердца, почек, тщательно исследовать полученную при пункции жидкость. В части случаев, особенно при нарастании клинических проявлений, несмотря на лечение, приходится прибегать к пункции плевры специальными иглами с целью взятия материала для цитологического исследования и даже к торакоскопии с биопсией плевры.

При тотальном выпоте, заполняющем всю плевральную полость, исследование на трохоскопе и латероскопе не дает возможности решить вопрос, так как не видно растекания жидкости. Однако при расширении межреберных промежутков, большой интенсивности тени, ее однородности, смещении средостения в здоровую сторону, а также с учетом клинической картины можно поставить диагноз и незамедлительно приступить к эвакуации жидкости.

Следует также иметь в виду, что при центральном раке легкого, осложненном плевритом, верхняя граница выпота может иметь неправильную, изломанную форму [Неговский Н. П., 1958]. Эвакуация жидкости, исследование на латероскопе, томо-

4.5.1.2. Пристеночные (паракостальные] осумкованные плевриты

Такие плевриты являются результатом неполного рассасывания и осумкования части свободного экссудативного паракостального плеврита или транссудата. Трудности возникают тогда, когда больной не знает о перенесенном плеврите и затемнение выявляется при профилактическом осмотре. Осумкованный экссудат может не организоваться очень долго, иногда годами. Рентгенологически он имеет форму полуовального или полуверетенообразного затемнения, примыкающего широким плоским основанием к наружному, переднему или заднему реберному краю. Выпуклый контур затемнения направлен в сторону легкого, он может быть двойным и даже тройным. Контур затемнения резко подчеркнут, если проекция для исследования выбрана правильно. Затемнение, как правило, однородное.

Наибольшая интенсивность отмечается в центральных его отделах, где жидкости больше. В некраеобразующей проекции интенсивность невысока, контуры расплывчаты. В краеобразующей проекции имеется постепенный переход затемнения на соседние участки реберного края с образованием тупых углов (рис. 4.5). Центр тени может находиться в легком и вне его. Пристеночная плевра на довольно большом протяжении обычно заметно утол-

122

Рис. 4.5. Прицельная рентгенограмма. Осумкованный плеврит. В краеобразующей проекции видно резко очерченное пристеночное затемнение, которое образует с грудной стенкой тупые углы и плавно переходит в утолщенную плевру.

Центр тени находится в легком. Пункция.

щена. При дыхании тень пристеночно осумкованного плеврита смещается по реберному типу, т. е. на вдохе кверху, на выдохе книзу. Синусы часто запаяны. Тень осумкованного выпота может изменять свою конфигурацию при дыхании — вытягиваться на вдохе и расширяться на выдохе. В части случаев видно несколько осумкований, как пристеночных, так и над диафрагмой и в междолевых щелях, что облегчает дифференциальную диагностику.

Осумкованные пристеночные пневмоплевриты. Развиваются либо в результате пункции, при которой воздух проникает в осумкованную полость, либо при прорыве выпота, обычно гнойного, в бронхиальное дерево. При этом сохраняются резкие контуры тени и становится виден горизонтальный уровень жидкости. Одновременно видны и резкие внутренние контуры полости. Прилежащая легочная ткань интактна (рис. 4.6). От пристеночной внутрилегочной кисты осумкованный пневмоплеврит отличается большей толщиной и неравномерностью стенок.

При эмпиеме, занимающей большую площадь, внутренние контуры полости могут быть бугристыми и напоминать таковые при мезотелиоме. Однако анамнез, клиническая картина нагноения, характер экссудата дают возможность исключить опухоль плевры.

123

прямой и краеобразующей проекции. Контуры таких плевритов резкие, подчеркнутые, геометрически правильные.

Пристеночные плевриты следует дифференцировать от доброкачественных и злокачественных опухолей плевры, поражений ребер и образований, исходящих из кортикальных отделов легкого, как доброкачественных, так и злокачественных. Необходимо иметь в виду, что первичные и вторичные поражения ребер также могут сопровождаться реактивным, быстро осумковывающимся плевритом, но при них видны деструкция ребер, а при паракостальном плеврите ребра интактны. Образование тупых углов и расположение центра тени вне легкого позволяют, как правило, исключить внутрилегочные образования, в частности субплеврально расположенные доброкачественные опухоли и кортикоплевральный рак. Кроме того, последний протекает с выраженными клиническими проявлениями.

Что касается мезотелиомы в виде одиночного узла и доброкачественных опухолей плевры, то если нет указаний на перенесенный плеврит, вопрос решается либо с помощью пункции, либо эхолокации и компьютерной томографии. При осумкованных

124

пневмоплевритах в отличие от абсцессов прилежащая легочная ткань интактна, хорошо очерчены наружные контуры, нет клинических проявлений нагноения. Иногда осумкованный плеврит может обызвествиться. С помощью пункции или эхолокации и компьютерной томографии можно судить о том, организовалась жидкость или нет.

Следует еще раз подчеркнуть, что осумкование, как правило, не происходит у передней поверхности ребер. Типичное для них место — наружная и задняя поверхность грудной стенки. Если имеется тень, похожая на осумкованный плеврит, у передней поверхности ребер, то о плеврите следует думать в последнюю очередь. Необходимо исключить внутрилегочные процессы, патологические образования средостения, в первую очередь системные (лимфогранулематоз, лимфосаркома), и инородные тела плевральной полости.

Круглые фибринозные тела, которые могут симулировать как пристеночные плевриты, так и внутрилегочные образования, встречаются чрезвычайно редко, наблюдаются после распускания искусственного пневмоторакса, который все реже используют для лечения больных туберкулезом легких. Иногда они обызвествляются, что наряду с указанием на бывший пневмоторакс облегчает диагноз. От пристеночных плевритов они отличаются наличием не тупых, а острых углов и центром, расположенным в легком. Располагаются над диафрагмой и при дыхании движутся с легким.

4.5.1.3. Верхушечный (апикальный] осумкованный плеврит

Верхушечный осумкованный плеврит — довольно редкая локализация осумкованных плевритов. Клиническая картина верхушечных осумкованных плевритов, как и осумкований других локализаций, может быть весьма разнообразной—от бессимптомной до выраженной. При выраженной клинической картине на первый план выступают боли. Рентгенологически плевриты проявляются однородным, интенсивным затемнением, перекрывающим верхушку легкого, а иногда и надключичную область. Верхний край тени не виден, так как сливается с ребрами, нижний выпуклый, провисает книзу, оттесняя верхушку легкого. Контуры затемнения могут быть как резкими, так и не совсем четкими. На фоне затемнения видны неизмененные ребра. Иногда осумкование отмечается и в других отделах плевральной полости (рис. 4.7). После пункции плевры возникает картина осумкованного пневмоплеврита.

Дифференцировать верхушечный осумкованный плеврит следует в первую очередь от периферического рака верхушки легкого. Чаще его называют опухолью Пэнкоста. Такое название оправдано при наличии триады признаков: 1) резких болей в плечевом суставе и плечевой кости, атрофии и понижения функции

125

Рис. 4.7, в. Продолжение.

мышц руки; 2) синдрома Горнера (сужение зрачка, птоз века, западение глазного яблока); 3) разрушение одного или нескольких ребер и позвонков в результате прорастания опухолью. Таким образом, опухоль Пэнкоста—далеко зашедший рак. Намного чаще встречается периферический рак, расположенный в этом месте, но без разрушения ребер и неврологической симптоматики. От осумкованного плеврита он отличается бугристостью и лучистостью нижнего контура (рис. 4.8).

Кроме того, следует иметь в виду неврогенную опухоль ребер- но-позвоночного угла, которая скиалогически может ничем не отличаться от осумкованного верхушечного плеврита, а встречается несравненно чаще, чем последний. Однородная интенсивная опухоль примыкает к срединной тени, не отделяется от нее, имеет резко очерченный нижний контур. Если нет указаний на перенесенный плеврит, синусы хорошо раскрываются, диафрагма подвижна, то в первую очередь нужно думать о неврогенных опухолях. Вопрос решается с помощью пункции. При пункции может отмечаться сильная болезненность, что характерно для невроген-

127

Рис. 4.8. Томограмма в прямой проекции. Затемнение верхушки легкого с бугристыми и не совсем четкими нижними контурами. Ребра не изменены. Неврологических симптомов нет. Диагноз периферического рака доказан с помощью трансторакальной пункции и на операции.

ных опухолей. Если же тень осумкованного верхушечного плеврита не примыкает полностью к срединной тени, то нет необходимости отличать заболевание от неврогенной опухоли. Кроме того, об осумкованном плеврите (не только верхушечном) свидетельствует множественность поражения, особенно если наблюдаются затемнение такого же характера в другом легком и положительная динамика при лечении. Неврогенная опухоль всегда имеет резкий выпуклый контур, а при осумкованном верхушечном плеврите очертания могут быть в одних случаях резкими, в других — не совсем четкими.

4.5.1.4. Междолевые (интерлобарные) осумкованные плевриты

Междолевые осумкованные плевриты являются последствием свободного плеврита, так как при нем жидкость, как правило, затекает в междолевые щели, где может и осумковаться. Различные варианты осумкований в междолевых щелях представлены на рис. 4.9 (см. также т. 1, рис. 3.56). Знание хода междолевых щелей, исследование в двух взаимно перпендикулярных проекциях, как правило, позволяют поставить диагноз без особых трудностей. Исключением является выпот, осумкованный только в нижнем отделе главной междолевой щели. Здесь осумкование

128

Рис. 4.9. Варианты рентгенологической картины при осумкованных междолевых плевритах.

I — прямая проекция; II — боковая проекция.

происходит редко и вначале следует исключить разнообразные поражения средней доли (томография, бронхография), абдоминомедиастинальную липому и целомическую кисту перикарда, которые встречаются в этом отделе несравненно чаще.

4.5.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Среди доброкачественных опухолей плевры чаще других встречаются фибромы и доброкачественные мезотелиомы. Рентгенологически это резко очерченные овальные или округлые тени, наружный ирай которых прилегает к наружной пруднои стенке, с которой он образует тупые или прямые углы. Синусы при этом, как правило, не запаяны, диафрагма подвижна, что отличает опухоли плевры от пристеночных плевритов. Ребра не разрушены.