Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

ной этиологии, характеризующееся гранулематозным строением с наличием гигантских клеток Березовского—Штернбер- га, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Макроскопически пораженные лимфатические узлы увеличены, уплотнены, иногда спаяны в бугристые конгломераты. Капсула лимфатических узлов может быть сохранена. В поздних стадиях процесса наблюдается ее прорастание и в процесс могут вовлекаться внутренние органы и ткани, в том числе трахея, крупные бронхи, плевра, легкие. Поражение средостения относится к числу ранних проявлений заболевания и обыч-

протекать бессимптомно и выявляться случайно при профилактическом рентгенологическом исследовании [Новикова Э. 3., 1982].

Среди системных поражений лимфатических узлов корня легких и средостения лимфогранулематоз встречается наиболее

ются у 10 % больных; 20 % больных жалоб не предъявляют и патологические изменения у них выявляются при профилактическом осмотре. При пальпации у 70 % больных обнаруживаются увеличенные периферические лимфатические узлы, чаще шейные или подключичные. Обычно они безболезненные, плотные, единичные или множественные, спаянные в пакеты, с подвижной кожей над ними, без признаков воспаления.

Лишь '/4 больных поступают в стационары с правильным диагнозом. Нередко больных туберкулезным бронхаденитом·, саркоидозом, медиастинальным раком и наблюдают и лечат, принимая их болезнь за лимфогранулематоз.

Целесообразно различать два варианта рентгенологической картины медиастинального лимфогранулематоза.

6.7.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Поражение внутригрудных лимфатических узлов переднего средостения либо сочетанное поражение их с паратрахеальными лимфатическими узлами наблюдается не менее чем у 80 % больных этой группы.

На рентгенограммах в прямой проекции определяется двустороннее, преимущественно правостороннее расширение срединной тени в верхней ее трети с довольно четкими, крупно- 'волнистыми контурами (симптом кулис, печной трубы) (рис. 6.11). Привычные теневые изображения полой вены спра-

ва и · дуги аорты слева на рентгенограмме не дифференцируются. В части случаев наружные контуры затемнения могут быть не совсем четкими и даже нечеткими. Четкие контуры наблюдаются при оттеснении медиастинальной плевры резко увеличенными лимфатическими узлами.

Бели капсула лимфатических узлов проращена и процесс распространяется на прилежащую легочную ткань, то контуры срединной тени становятся нечеткими.

На томограммах в прямой проекции конгломерат увеличенных лимфатических узлов, спаянных между собой, располагается по ходу трахеи. На томограммах в боковой проекции видно, что пораженные лимфатические узлы, спаянные в конгломерат, находятся кпереди от трахеи, занимая центральное и переднее средостение и вызывая затемнение ретростернального пространства. Структура конгломерата однородна. Отклонение кзади контрастированного пищевода на уровне поражения наблюдается в 10 % • случаев. При введении газа в ретростернальное пространство (пневмомедиастинография) расслоения конгломерата лимфатических узлов в противоположность саркоидозу не наблюдается.

Вторым подвидом типичного варианта медиастинального лимфогранулематоза является одностороннее расширение средшдаой тени (рк. 6.12). Скиалогическая картина н-а томограммах в прямой и особенно боковой проекциях в принципе такая же, как и описанная выше. Главный симптом — затемнение переднего средостения в верхней трети.

Просветы бронхов на томограммах ,не изменены, либо несколько сужены. При бронхоскопии у 1/4 больных определяются косвенные признаки увеличения лимфатических узлов.

6.7.2. АТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Атипичный вариант медиастинального лимфогранулематоза протекает с односторонним поражением лимфатических узлов, но без поражения переднего средостения. Ретростернальное пространство свободно. Могут наблюдаться три разновидности (рис. 6.13): 1) поражение трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов; 2) поражение узлов бронхопульмональной группы; 3) поражение бронхопульмональных, трахеобронхиальных И паратрахеальных лимфатических узлов.

6.7.2.1. Медиастинальная форма лимфогранулематоза и лимфосаркомы

Лимфосаркомы (ретикулосаркомы) отличаются о,т лимфогранулематоза клинической симптоматикой (общая слабость, боли, чувство инородного тела в груди, компрессионный синдром) и бурным течением. Скиалогические признаки в основном те же (рис. 6.14). В связи с этим при типичной форме лимфо-

212

гранулематоза целесообразно формулировать диагноз следующим образом: системное злокачественное поражение лимфатических узлов средостения (лимфогранулематоз, лимфосаржома, ретикулосаркома). Биопсия позволяет уточнить нозологический диагноз.

6.7.2.2. Лимфогранулематоз и медиастинальный рак легкого

В случае односторонней локализации лимфогранулематоза нередко возникают трудности при разграничении этого заболевания и медиастинального рака (рис. 6.15).

Лимфогранулематозом заболевают обычно лица более молодого возраста, для него характерно поражение лимфатических узлов переднего средостения, особенно верхнего его отдела. Однако в некоторых случаях и гари медиастинальном ра«е можно наблюдать увеличение лимфатических узлов в загрудинном пространстве; при томографии выявляется уменьшение просветов бронхов, прилежащих к увеличенным лимфатическим узлам. Важно учитывать также клинические проявления лимфогранулематоза: молодой возраст, острое начало заболевания, иногда кожный зуд, умеренный лейкоцитоз и высокую СОЭ. Верификация диагноза необходима во всех случаях для выбора адекватного метода лечения.

6.8. МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Под терминам «медиастинальный рак легкого» подразумевается метастатическое поражение бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов при невыявленном раке легкого либо другого органа. Эта форма рака легкого встречается редко, составляя менее 1 % разновидностей заболевания. Поражаются лица обоего пола, преимущественно мужчины, в основном старше 40 лет.

Как правило, эти больные поступают в стационар с неправильными диагнозами, среди которых фигурируют лимфогранулематоз, туберкулезный бронхаденит, прикорневая пневмония, саркоидоз и др. В редких случаях медиастинальный рак обнаруживается случайно или при профилактическом осмотре. Однако, независимо от того, как установлено заболевание, при целенаправленном опросе больные отмечают в течение 2—3 мес ухудшение состояния здоровья. Почти все указывают на появление следующих симптомов: различной интенсивности болей

217

*

Рис. 6.15. Обзорная рентгенограмма (а), томограммы в прямой (б) и боковой (в) проекциях справа. Атипичная форма лимфогранулематоза. Бронхопульмональные лимфатические узлы спаяны в конгломерат, резко увеличены, контуры их бугристые, четкие. Медиастинобиопсия.