Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)
.pdf
Рис. 1.3. Обзорная рентгенограмма. Саркоидоз III стадии, диффузный пневмосклероз, буллезная эмфизема. Биопсия легких и кожи.
ция, а затем развивается хронический бронхит и легочное сердце. В III стадии у всех больных в той или иной мере выражена дыхательная недостаточность: одышка при физической нагрузке, а затем и в покое, кашель, иногда субфебрильная температура тела, особенно' в случае присоединения неспецифической инфекции бронхиальных путей.
Рентгенологическая картина этой стадии проявляется в виде двух основных вариантов: пневмофиброза в форме фигуры бабочки и диффузного пневмофиброза (рис. 1.2). При пневмофиброзе в форме фигуры бабочки в средних зонах достаточно симметрично определяются неоднородные затемнения, примыкающие к корню. Видно, что объем легочной ткани уменьшен, так как бронхи сближены. В других отделах наблюдаются деформация легочного рисунка, буллезные вздутия и эмфизема в базальных передних зонах, что четко определяется при исследовании в боковой проекции.
При диффузном и более равномерном поражении легочный рисунок по всем полям резко деформирован и дезорганизован, имеются отдельные эмфизематозные участки. При исследовании в боковой проекции также можно отметить, что наиболее эмфизематозны передние и базальные отделы. Здесь же определяются грубые тяжистые тени (рис. 1.3). Диагностика и рентгенодиагностика III стадии саркоидоза в отличие от ме-
II
диастинально-легочной его стадии значительно труднее, так как при однократном обследовании без данных об инволюции заболевания из II в III стадию описанные «пневмосклеротические» и фиброзные изменения трудно оценивать как саркоидозные. В связи с этим в большинстве случаев, особенно при диффузной форме1 поражения, точная диагностика без биопсии легкого практически невозможна. Бронхоскопическая картина также менее информативна: у части больных выявляется атрофический бронхит, а бугорковые изменения обнаруживаются редко. Если возникает необходимость в верификации диагноза, то наилучшие результаты дает открытая биопсия легких.
1.4.1.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА САРКОИДОЗА
1.4.1.1.Саркоидоз и раковый лимфангит
Дифференциация этих заболеваний строится на анализе кли- нико-рентгенологической картины. При сравнении рентгеноморфологии отмечается определенное сходство': при обоих заболеваниях могут иметь место увеличение внутригрудных лимфатических узлов, изменение, усиление и перестройка рисунка легких. Однако в большинстве случаев можно различать эти поражения.
Прежде всего следует учесть различие в общей симптоматике. При саркоидозе выраженные рентгенологические изменения не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Раковому лимфангиту свойственны раннее возникновение и быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности. Кроме того, при клиническом исследовании других органов и систем можно установить раковое заболевание желудка, кишечника, молочной железы. При внешне сходной картине саркоидоза IIA стадии и ракового лимфангита легких с аденопатией также можно отметить существенные различия:
при саркоидозе рисунок |
легких |
усилен больше |
по воспали- |
|
тельному типу, а при раковом |
лимфангите — по |
склеротиче- |
||
скому. |
Аденопатия при |
саркоидозе выражена |
значительно |
|
сильнее, |
а наружные контуры |
конгломератов лимфатических |
||
узлов имеют более четкие границы (рис. 1.4, 1.5).
Таким образом, необходимо в комплексе оценить характер клинических проявлений болезни, длительность и быстроту ее прогрессирования в сравнении с рентгенологической картиной. Длительное обследование больного, особенно назначение пробной терапии, если характер процесса остается неясным, следует считать неправильным. В этом случае лучше применить биопсию легкого и лимфатических узлов.
Казалось бы, большие трудности возникают при отличительной диагностике этих заболеваний, когда речь идет о диф- фузно-склеротической стадии саркоидоза и ракового лимфан-
12
Рис. 1.4. Обзорная рентгенограмма (а) и ее фрагмент (б). Саркоидоз. Усил! ние рисунка по воспалительному типу в средних и нижних отделах, двуст( роннее увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов. Контуры \ четкие. Биопсия легкого и лимфатических узлов.
Рис. 1.3. Обзорная рентгенограмма. Раковый лимфангит. Двустороннее усиление рисунка в прикорневых зонах, умеренное расширение тени корней. Контуры их нечеткие. Вскрытие.
гита в отсутствие аденопатии. Однако в этой ситуации труднее диагностировать саркоидоз, нежели исключить метастатический процесс. Действительно, сочетание массивных, рентгенологически выявляемых изменений в легких с относительно хорошим общим состоянием и длительность заболевания позволяют исключить раковый лимфангит, который, как указывалось, проявляется прогрессированием легочной и легочно-сер- дечной недостаточности в период от нескольких недель до 1,5—2 мес после выявления рентгенологических изменений.
1.4.1.2. Саркоидоз и пневмокониоз (силикотуберкулез)
Различать эти заболевания обычно необходимо в чрезвычайно редких ситуациях, когда обнаруживается массивное увеличение внутригрудных лимфатических узлов у лиц, занятых на силикозоопасных производствах или к моменту обследования прекративших работу в этих условиях. В таких случаях речь может идти о саркоидозе ПА стадии, силикозе с массивной аденопатией и силикотуберкулезе. Если при томографическом исследовании корней легких удается обнаружить характерные обызвествления по контуру отдельных лимфатических узлов, то вопрос решается в пользу силикоза или силикотуберкулеза. В тех случаях, когда обызвествления отсутствуют, нельзя до-
14
Рис. 1.6. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). Интерстициальныи силикоз, сопровождающийся массивным увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов. Биопсия легкого и лимфатических узлов.
стоверно исключить саркоидоз и силикотуберкулез. Не помогают диагностике и клинические проявления, так как в большинстве случаев в этой стадии болезни они неспецифичны. Поэтому для уточнения характера заболевания показана биопсия лимфатических узлов средостения (рис. 1.6).
1.4.1.3. Саркоидоз и хронический деформирующий бронхит
Как правило, не возникает значительных затруднений при дифференциации этих заболеваний. Длительность процесса, проявляющегося кашлем, периодически с отхождением мокроты, одышка, легочно-сердечная недостаточность при бронхите обычно дают основание для клинической диагностики заболевания.
Следует иметь в виду, что при хроническом гнойном бронхите возможно умеренное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, что делает его рентгенологически сходным с саркоидозом. Однако полное обследование и оценка данных бронхоскопии (гнойный диффузный бронхит) позволяют различить эти заболевания.
1.4.1.4. Саркоидоз и туберкулез
Туберкулез легких имеет различный патогенез и потому разнообразную рентгенологическую картину. Мы рассмотрим лишь один из редких вариантов, когда легочные изменения характеризуются медленным, постепенным развитием сетчатого фиброза, начиная с верхушек легких. В той стадии, когда туберкулезное поражение в виде сетчатого фиброза занимает значительный объем легкого, оно по рентгенологической картине весьма напоминает фибротическую стадию саркоидоза, т. е. различить их невозможно. Следует иметь в виду, что при туберкулезе поражение начинается с верхушек легких без аденопатии и что туберкулезу, особенно прогрессирующему, свойственны симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, субфебрилитет).
Ирм данном варианте диссеминированного туберкулеза значительно легче отвергнуть саркоидоз на том основании, что нет аденопатии, и чрезвычайно сложно без данных биопсии установить истинный характер болезни.
При отличии вариантов туберкулеза, сопровождающихся аденопатией, от саркоидоза следует иметь в виду, что: 1) при туберкулезе аденопатия носит односторонний изолированный характер; 2) нередко имеются обызвествления лимфатических узлов; 3) диссеминация может быть очаговой или смешанной; 4) при бронхоскопии выявляется туберкулез слизистой оболочки; 5) подтверждается бациллярность.
16
1.4.1.5. Саркоидоз и коллагеновые болезни
Саркоидоз редко имеет рентгенологическую картину, сходную с изменениями легких при диффузных поражениях соединительной ткани. Следует лишь отметить сходство этих картин в III стадии саркоидоза с диффузным фиброзом и фиброзом легких при системной склеродермии. При склеродермии наиболее выраженные сетчато-петлистые фиброзные изменения локализуются в базальных отделах легких. Несколько меняется картина корней легких (они представляются расширенными, неструктурными), срединная тень также может быть расширенной, а диафрагма приподнятой. Кроме того, практика показывает, что описанные массивные изменения при коллагенозах, как правило, сочетаются с другими, свойственными данному коллагенозу клиническими и рентгенологическими проявлениями. Это обстоятельство позволяет надежно различать саркоидоз и коллагенозы по клинико-рентгенологической картине.
1.4.1.6. Саркоидоз и фиброзирующие альвеолиты
В плане дифференциальной диагностики саркоидоза и фибро· зирующих альвеолитов следует иметь в виду лишь саркоидоз II—III стадии, когда нет явных признаков аденопатии, а поражение легких носит двусторонний тяжистый характер. При-
соединение |
вторичной |
инфекции бронхиального· дерева |
в |
III стадии |
саркоидоза |
еще более затрудняет различие этих |
за- |
болеваний, при которых наблюдаются одышка, кашель, субфебрильная температура тела, слабость. В связи с этим биопсия легких является единственным методом, позволяющим уточнить характер указанных изменений. Однако вопрос о биопсии решается индивидуально в зависимости от возраста больных и клинический картины заболевания.
1.4.1.7.Саркоидоз и болезни накопления
Кболезням накопления относят микролитиаз, гемосидероз,
гистиоцитоз X и иротеиноз. У таих ΜΉΟΓΟ общего |
в плане кли- |
нического проявления: длительно протекают |
бессимптомно, |
могут иметь сходную рентгенологическую картину. Поскольку сведения об этих заболеваниях недостаточны и диагностировать их удается редко, еще недавно некоторые их варианты относили к саркоидозу. В настоящее время применение биопсийных методов позволило более четко определить возможности отличительной диагностики.
Саркоидоз и микролитиаз не требуют дифференциальной диагностики, так как при микролитиазе в силу отложения кальция в альвеолах создается весьма характерная картина, которая описана в разделе, посвященном милиарной дис-
2 Заказ Na 279 |
yj |
сем'инации (см. т. I, раздел 5). Саркоидоз и эссенциальный гемосидероз клинически также различаются: кровохарканье без причины, гипертонические кризы в малом круге кровообращения. При гемосидерозе в отличие от саркоидоза не наблюдается аденопатии, а очаги пневмонии после кровохарканья быстро подвергаются регрессии. Что касается гистиоцитоза X и протеиноза, то эти заболевания могут иметь рентгеноморфологическое сходство с саркоидозом II—III стадии, когда при последнем развивается умеренный диффузный пневмосклероз без аденопатии. Дифференциация саркоидоза в этом случае возможна, если удалось проследить трансформацию рентгенологической картины от характерной II стадии во II—III стадию. В противном случае достоверное отличие их становится невозможным без биопсии легкого.
1.4.1.8. Саркоидоз и лимфангиоматоз
Лимфангиоматоз — редкое заболевание. Рентгенологически оно может напоминать саркоидоз тяжистостью и усилением рисунка легких, увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Следует иметь в виду, что при лимфангиоматозе прогрессируют одышка и легочно-сердечная недостаточность, наблюдается рецидивирующий пневмоторакс. Заболевание выявляется обычно в молодом возрасте. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов рентгенологически определяется крайне редко, поэтому чаше всего предположение о саркоидозе не возникает.
Точный диагноз можно установить лишь на основании биопсии легкого и внутригрудных лимфатических узлов.
1.5. РАКОВЫЙ ЛИМФАНГИТ
Речь идет о тех случаях ракового лимфангита легких, когда метастазирование распространяется ретроградно из лимфатических узлов по лимфатическим сосудам легких. Первичный рак может локализоваться в желудке, толстой кишке, поджелудочной железе, молочной железе и др. Данный вариант составляет 15—20 % по отношению к другим вариантам рентгенологической картины при метастазах в легких.
Клинические проявления в виде упорного сухого кашля, одышки, слабости обычно наблюдаются до того, как изменения обнаруживаются рентгенологически. Нередко больных безуспешно лечат по поводу бронхита, пневмонии. Довольно быстро (в течение 2,5—3 мес) общее состояние резко ухудшается, усиливается дыхательная недостаточность, появляется гиперхромная анемия, нарастает общая слабость, появляется субфебрильная температура тела. Если позволяет состояние
18
Рис. 1.7. Рентгенологическая картина при раковом лимфангите легких (схема).
I — диффузное сетчато-тяжистое поражение без аденопатии; II — в сочетании с аде- нопатией.
больного, |
то при клинико-рентгенологическом |
обследовании |
первичную |
опухоль удается установить в случае |
локализации |
ее в желудке, толстой кишке, молочной железе. |
|
|
Рентгенологическая картина ракового лимфангита легких проявляется двумя основными вариантами: сетчато-тяжистым поражением без аденопатии и таким же поражением с аденопатией (рис. 1.7).
Изменение легочного рисунка в виде незначительного усиления и петлистости поинтерстициальному типу сначала появляется на ограниченных участках обычно с двух сторон, иногда больше слева или справа. Указанные изменения чаще всего принимают за пневмосклероз. Однако в течение 1—2 мес картина прогрессирует: увеличивается зона поражения, усиливается петлистость тяжистых теней, могут развиться очаговоподобные изменения (рис. 1.8). В этот период наличие ракового лимфангита легких становится очевидным, даже если первичный рак не установлен. В тех случаях, когда внутригрудные лимфатические узлы достигают значительных размеров и получают отображение на рентгенограмме и томограмме, к описанной картине добавляется аденопатия, обычно двусторонняя. В отличие от саркоидоза при раковом лимфангите наружные контуры увеличенных лимфатических узлов не столь четкие. Легочный рисунок резко· изменен: он как бы перекрыт вновь образованным рисунком мелкопетлистого характера. Может создаться впечатление о наличии очаговых теней, что не подтверждается результатами томографии. В предтерминальном состоянии могут присоединиться гипостатическая пневмония, правожелудочковая недостаточность, отек легких. При всех вариантах рентгенологической картины отмечается очень важная закономерность: поражение локализуется в основном в прикорневых зонах, средних и нижних легочных полях; верхушки легких остаются свободными, что имеет важное Дифференциально-диагностическое значение. Кроме того, при
Рис. 1.8. Обзорная рентгенограмма. Карциноматоз лимфатических сосудов легких при раке желудка.
раковом лимфангите легких, как ни при каком другом заболева-
нии, очень резко выражены дыхательная |
недостаточность и |
|
анемия. |
|
|
Следует остановиться еще на одном злокачественном пора- |
||
жении |
легких — диффузной форме бронхиоло-альвеолярного |
|
рака. |
На рентгенограмме определяется |
смешанное тяжисто- |
очаговое поражение. При томографии отчетливых очаговых образований не выявляется. Клиническая картина характеризуется выраженной и быстро нарастающей одышкой, анемией, кашлем, иногда с пенистой мокротой. Продолжительность болезни 1,5—2 мес.
Таким образом, клинико-рентгенологическая картина ракового лимфангита легких в разгар заболевания довольно характерна. Трудности при выявлении рентгеноморфологических изменений имеют место в начальной стадии болезни, когда появляются первые клинические симптомы: кашель, одышка при физической нагрузке, слабость. Прогрессирование этих симптомов должно привести к мысли о необходимости контрольной сравнительной рентгенографии. Оценка легочного рисунка в динамике, нарастание его тяжистости, деформация его, появление фигур многоугольников заставляют предположить раковый лимфангит, в связи с чем необходимо детальное клини- ко-рентгенологическое обследование больного.
20