Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

Диагноз заболевания в период беременности устанавливают на основании жалоб, анамнестических данных, клинических проявлений, а при необходимости эндоскопически. Эзофагогастроскопия позволяет выявить грыжу, установить степень тяжести сопутствующего рефлюкс-эзофагита — наиболее частого осложнения аксиальных грыж, диагностировать желудочно-пищеводный рефлюкс, оценить состояние «розетки» кардиального отверстия.

Анемия, развивающаяся с первых же недель беременности либо при частой рвоте, продолжающейся после 16 нед беременности, согласно мнению R. Mergeri и соавт. (1984), может быть обусловлена наличием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В большинстве случаев аксиальные грыжи во время беременности протекают доброкачественно и не оказывают значительного влияния на течение беременности и ее исход. Однако, если не проводить профилактических мероприятий по поводу рефлюкс-эзофагита, могут развиться осложнения (вплоть до пептической стриктуры пищевода), угрожающие жизни матери и плода.

Лечение консервативное, оно направлено на уменьшение желу- дочно-пищеводного рефлюкса, ликвидацию воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагитах и пептических язвах, устранение сопутствующей дискинезии пищевода, снижение пептической активности желудочного сока. Беременным рекомендуется дробное питание (не менее 5—6 раз в день), соблюдение диеты № 1а—1. При медикаментозной терапии ре- флюкс-эзофагита у беременных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего используют антацидные, вяжущие и обволакивающие средства, иногда спазмолитики. Во время беременности из антацидных препаратов допустимо применение невсасывающихся антацидов (алмагель, фосфалюгель, маалокс, гелюсил-лак) в обычных терапевтических дозах, обволакивающих и вяжущих средств растительного происхождения (отвар зверобоя, ольхи, ромашки, крахмал). Хороший результат достигается при назначении вяжущих препаратов в комбинации с антацидами. Нежелательно применение спазмолитиков (гидрохлорид папаверина, но-шпа) или антихолинергических средств (гидротартрат платифиллина, метацин) у беременных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, так как они вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым способствуют возникновению или усилению его недостаточности. Для ликвидации сопутствующих дискинезии пищевода, нормализации тонуса пищеводного сфинктера назначают метоклопрамид (церукал, реглан) в течение 10—14 дней.

В большинстве случаев беременность при аксиальных грыжах допустима, однако вопрос о продолжении беременности должен решаться в каждом случае индивидуально. Поскольку родовая деятельность может способствовать ущемлению параэзофагеальной или сдавлению большой аксиальной, особенно фиксированной, грыжи в грыжевых воротах, таким женщинам рекомендуется оперативное родоразрешение.

679

Язвенная болезнь. Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни. Согласно собственным данным и данным М. А. Виноградовой (1962), В.Х.Василенко и соавт. (1967), К. И. Широковой (1981), К. Holtermuller и соавт. (1979), у 80—85% женщин во время беременности развивается ремиссия язвенной болезни и заболевание не оказывает заметного влияния на ее исход. Однако обострение может произойти, и об этом необходимо помнить. Осложнения пептической язвы, такие как перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери и будущего ребенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение. По данным P. Dordelman (1983), осложнения язвенной болезни, требующие оперативного вмешательства, при беременности встречаются с частотой 1—4:10 000, при этом материнская смертность достигает 16%, а перинатальная — 10%. Обострения чаще возникают в I триместре беременности либо в III, за 2—4 нед до срока родов или в раннем послеродовом периоде [Положенкова Л. А., 1983; Шехтман М. М. и др., 1989; Бурков С. Г., 1990].

Большинство пациенток развитие обострения связывают с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом.

Клинические проявления язвенной болезни в период беременности, как и вне ее, определяются локализацией язвы, общим состоянием организма, возрастом, частотой обострений, сопутствующим токсикозом беременных. Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб, анамнестических данных, а также данных гастродуоденоскопии. В диагностически ясных случаях и при доброкачественном течении язвенной болезни у женщин во время беременности можно ограничиться клиническим наблюдением и периодическим исследованием кала на скрытое кровотечение. В неясных случаях, при подозрении на развитие осложнений (кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, рак) показано эндоскопическое исследование независимо от срока беременности.

Изучив особенности клинического течения язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки у 88 беременных с давностью заболевания 2—18 лет, мы выявили обострение заболевания (подтвержденное клинико-эндоскопически) у 22, при этом в I триместре — у 13 (у 8 на фоне рвоты беременных), в III (на 36—38-й неделе) — у 9. У 4 пациенток эндоскопически обнаружена язва луковицы в фазе обострения, у 7 — выраженный эрозивный бульбит на фоне рубцово-язвенной деформации луковицы, у 3 — только рубцово-язвенная деформация луковицы и у 8 — гастродуоденит. У 27 женщин наблюдалась рвота беременных (легкой и средней тяжести) , у 23 развились железодефицитная анемия, у 3 возникло острое желудочно-кишечное кровотечение (у одной — в I триместре, у одной — в родах и у одной — в 1-е сутки после родов), источник кровотечения был установлен эндоскопически.

Лечение язвенной болезни в период беременности должно быть комплексным, строго индивидуальным и основываться на следующих

680

принципах: 1) медикаментозную терапию проводят исключительно во время обострения заболевания, подтвержденного не только клинически, но и лабораторно-инструментальными методами исследования (кроме рентгенологического); 2) при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, применения диеты, «пищевых» антацидов; 3) при развитии осложнений; 4) с учетом возможного вредного влияния лекарственных препаратов на состояние плода и тонус миометрия.

В период обострения назначают постельный или палатный режим, дробное питание, диету № 1 —16. Применяют невсасывающиеся (нерастворимые) антациды (алмагель, фосфалюгель, маалокс, ге- люсил-лак), обволакивающие и вяжущие препараты (лучше растительного происхождения — отвар цветков ромашки, травы зверобоя, тысячелистника). Антациды назначают в обычных терапевтических дозах 4—5 раз в день. При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические препараты (гидрохлорид папаверина, но-шпа), из группы антихолинергических средств допустим метацин [Абрамченко В. В. и др., 1984], метоклопрамид — в средних терапевтических дозах. У беременных не следует использовать из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод сульфат атропина, бензогексоний, нитрат висмута основной и висмутсодержащие препараты (ротер, де-нол), традиционно широко применяемые для лечения язвенной болезни. Кроме того, назначают поливитамины (гендевит), питье щелочных минеральных вод. Их не используют во второй половине беременности при развитии симптомов позднего токсикоза (водянка, нефропатия), когда необходимо ограничить потребление жидкости.

Критериями эффективности лечения язвенной болезни во время беременности являются отсутствие характерных жалоб, отрицательные результаты исследования кала на скрытое кровотечение и рубцевание язвы (подтвержденное эндоскопически). Всем беременным, перенесшим обострение язвенной болезни, за 2—3 нед до родов необходимо проводить курс противоязвенного профилактического лечения.

В практике гастроэнтерологии широкое распространение для лечения язвенной болезни нашли препараты из группы блокаторов Нг-рецепторов гистамина (циметидин, тагамет, ранитидин), специфический блокатор Mi-холинорецепторов гастроцепин, ускоряющие заживление язвы. На наш взгляд, назначать их для лечения язвенной болезни при беременности нецелесообразно ввиду неизученности их действия на плод, хотя, согласно мнению М. Tyson (1977), G. Stirrat и L. Beeley (1986), эти препараты должны применяться во время беременности, если болезнь угрожает жизни женщины, при синдроме Золлингера — Эллисона. D. McAuley и соавт. (1985) считают допустимым назначение циметидина в родах. J. Lewis и A. Weingold (1985) не рекомендуют использовать ранитидин, поскольку (хотя и не обнаружен в эксперименте его тератогенный эффект) не изучены результаты лечения больных беременных женщин.

Таким образом, в большинстве случаев при доброкачественном течении язвенной болезни беременность допустима, заболевание не

681

оказывает заметного влияния на развитие плода. При возникновении осложнений язвенной болезни, требующих оперативного вмешательства, оно допустимо с последующим сохранением беременности.

Пациентки, страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, во время беременности должны находиться на диспансерном учете не только у акушера, но и терапевта, желательно гастроэнтеролога. Весной и осенью, при осложнении беременности ранним токсикозом, за 2—4 нед до срока родов, а также сразу же после родов им необходимо проводить курсы профилактического противоязвенного лечения.

Рак желудка. Это самая частая форма злокачественных опухолей у человека. К счастью, у беременных рак желудка встречается крайне редко, хотя, по данным G. Zacche и С. Crespt (1980), в литературе имеются сообщения о раке желудка у 86 беременных. Эти авторы отмечают, что первые симптомы рака желудка проявляются на 15—16-й неделе беременности. В клинике отмечаются отсутствие аппетита, боли, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастральной области. Боли похожи на таковые при язвенной болезни. Однако обычно все симптомы нечеткие, клиническая картина смазана, а диагностика становится возможной в тяжелых, далеко зашедших случаях. Консервативное лечение не дает результатов. Кроме того, рак может проявляться кровавой рвотой, меленой, анемией. Диагноз устанавливают на основании гастродуоденоскопии с прицельной биопсией. Все исследователи отмечают, что прогноз для матери и плода плохой, при этом J. Senge (1912), S. Bender (1950) наблюдали метастазы рака желудка в плаценте и у новорожденного.

Лечение только оперативное. G. Zacche и С. Respi (1980) обращают внимание на тот факт, что беременность была «психологическим препятствием для правильной диагностики рака желудка», и рекомендуют женщинам, страдающим язвой желудка, «закончить» медикаментозное или хирургическое лечение до зачатия, иначе необходим постоянный эндоскопический контроль с прицельной биопсией на протяжении всей беременности.

Дискинезия толстой кишки. Это самая частая патология кишечника во время беременности, проявляющаяся запорами и встречающаяся более чем у 50% женщин. Так, по данным М. М. Шехтмана и соавт. (1989), дискинезия толстой кишки была выявлена у 115 из 200 беременных женщин. Столь значительное распространение этой патологии у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и ее регуляции в гестационном периоде.

Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сдавливанию увеличенной маткой, при этом нарушается моторно-эвакуаторная его функция. Кроме того, установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически

682

оправдано, так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное повышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. Прогестерон, действующий расслабляюще на гладкомышечную ткань, вызывает и снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, а во время беременности его секреция значительно возрастает. Таким образом, гипотоническое состояние кишечника при беременности — не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как патологию — нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию.

Для лечения запоров у беременных не требуется специальной диеты, рекомендуется лишь пища, содержащая большое количество клетчатки — целлюлозы. В кишечнике она не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу химуса, поэтому беременным рекомендуется включать в рацион свежие и кулинарно обработанные овощи и фрукты. Нередко хороший послабляющий эффект оказывают кисломолочные продукты: кефир, простокваша, а также квас, кислые щи. Женщинам, страдающим запорами, не следует употреблять крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно высокосортный, мучные и слизистые супы, манную кашу, чернику, бруснику.

Назначение сильнодействующих слабительных средств нежелательно из-за возможного прерывания беременности, это касается таких препаратов, как сульфат магния, карловарская соль, касторовое масло. Пациентке могут быть рекомендованы препараты растительного происхождения — кора крушины, кора ревеня, плоды жостера, листья сенны, кафиол (регулакс) в средних терапевтических дозах. Целесообразно использование препарата нормазе, представляющего собой синтетический дисахарид, не всасывающийся в кишечнике и в неизмененном виде попадающий в толстую кишку, вызывая осмотический эффект на стенки кишки. Препарат удобен в применении, легко дозируется, высокоэффективен, не вызывает бурной перистальтики кишечника и может быть использован даже при наличии явлений угрожающего выкидыша или преждевременных родов.

Г л а в а 42

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Болезни печени. У большинства женщин нормально протекающая беременность не сопровождается нарушением функций печени. Вместе с тем у здоровых женщин в этот период наблюдаются некоторые отклонения показателей функциональных проб печени. У них повышается концентрация холестерина, триглицеридов, липидных фракций, aj-, а2-, аз-глобулинов, активность щелочной фосфатазы за счет термостабильного (плацентарного) изофермента, а-фето-

683

протеина, незначительно снижается количество общего белка, альбумина и уровень иммуноглобулинов. Содержание билирубина, активность 5-нуклеотидазы не изменяются. Спорным остается вопрос об изменении активности аминотрансфераз. Одни авторы [Подымова С. Д., 1993 ] считают, что их активность не изменяется у здоровых беременных, в то время как другие авторы [Браун Д., Диксон Г., 1982] и наши собственные наблюдения показывают повышение активности аминотрансфераз у здоровых женщин во II триместре беременности.

Показатели функциональных проб печени изменяются в зависимости от срока беременности.

Причина описанных изменений точно не установлена, такой физиологический процесс, как беременность, способен поставить печень на грань нормы и патологии и даже перейти эту грань, особенно если течение беременности осложняется ранним или поздним токсикозом.

Болезни печени в период беременности делятся на две большие группы: первую группу составляют заболевания, непосредственно связанные только с беременностью, и вторую — заболевания, которые не связаны с ней, сопутствуют беременности или возникают во время нее. К первой группе относятся только два заболевания: внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных и острая желтая атрофия печени. Ко второй — острый вирусный гепатит, развивающийся во время беременности, или хронический гепатит, цирроз печени, на фоне которых возникает беременность.

В н у т р и п е ч е н о ч н а я х о л е с т а т и ч е с к а я ж е л т у х а беременных (доброкачественная желтуха беременных, холестатический гепатоз беременных, зуд беременных, рецидивирующая семейная желтуха беременных и др.) — доброкачественное семейное заболевание, которое появляется только при беременности и проявляется кожным зудом и (или) желтухой. Внутрипеченочный холестаз беременных — вторая по частоте причина желтухи у беременных после вирусного гепатита. Патогенез данной патологии пока точно не установлен. Предполагают, что избыток гормонов, свойственный периоду беременности, стимулирует процессы желчеобразования и ингибирует желчевыделение, что способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Это подтверждается тем, что данный патологический процесс у 80—90% женщин развивается во второй половине беременности на фоне наивысшей концентрации половых гормонов и их подъем коррелирует с развитием кожного зуда. Подобный синдром холестаза может развиться- у женщин при использовании оральных контрацептивных препаратов, содержащих половые гормоны. Определенная роль принадлежит генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.

Клиническая картина заболевания характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Болевой синдром отсутствует. Иногда отмечаются тошнота и рвота. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Заболевание может возникнуть при любом сроке бере-

684

менности, но чаще в III триместре. При лабораторно-биохимических исследованиях отмечается повышение содержания билирубина в сыворотке крови и активности ряда экскреторных ферментов, свидетельствующих о холестазе: 5-нуклеотидазы, у -глютамилтранспеп- тидазы, щелочной фосфатазы за счет ее термолабильного (печеночного) изофермента. Активность аминотрансфераз либо не изменяется, либо повышается незначительно. Значительно увеличивается содержание желчных кислот в сыворотке крови. Нередко снижаются показатели свертываемости крови — II, VII, IX факторы, протромбин. Осадочные пробы и протеинограмма остаются неизмененными.

При гистологическом исследовании выявляется центролобулярный холестаз без указаний на повреждение структуры долек и портальных полей, признаки воспаления и некроза отсутствуют. После завершения беременности гистологические изменения нормализуются.

Дифференциальный диагноз проводят между острым и хроническим гепатитом, холестазом, вызванным приемом медикаментов, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени. Для холестаза беременных характерны его начало во II—III триместрах беременности, рецидивирующий характер при последующих беременностях, наличие подобных явлений во время беременности у матери (тетки, бабки) пациентки, отсутствие увеличения печени и селезенки, нормальные показатели активности трансаминаз у большинства больных, исчезновение всех проявлений холестаза через 1—2 нед после родов. Острый вирусный гепатит развивается на протяжении всего периода беременности и для него характерно прежде всего резкое повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, увеличение печени и селезенки. Холелитиаз и обтурационная желтуха у беременных распознаются на основании характерных клинических признаков и данных УЗИ желчевыделительной системы. В диагностически трудных случаях показана пункционная биопсия печени. Эта манипуляция при беременности не является более рискованной, чем вне ее. Хотя следует иметь в виду, что на фоне беременности при внутрипеченочном холестазе может изменяться свертывающая система крови и риск развития у них кровотечения выше, чем вне беременности.

Лекарства, специфически действующего на холестаз, пока нет. Проводят симптоматическое лечение, основной задачей которого является подавление кожного зуда, иногда очень мучительного для больного. Рекомендуется объяснить беременной, что заболевание не угрожает ее жизни и тем более жизни ее ребенка. Показаны желчегонные препараты из группы холекинетиков, лучше растительного происхождения (например, отвар бессмертника), «слепые» тюбажи с ксилитом, сорбитом, минеральной водой. При осложнении беременности водянкой не следует использовать минеральные воды, содержащие натрий. С целью связывания желчных кислот назначают антацидные средства из группы невсасывающихся (фосфалюгель, алмагель, маалокс и др.) в общетерапевтической дозе на 10—12

685

дней, при необходимости курсы лечения повторяют через 2—3 нед после последнего приема. С этой же целью используют микродозы фенобарбитала (можно рекомендовать прием корвалола в общетерапевтической дозе). Показан холестирамин в течение 1—2 нед, однако он прерывает не только кишечно-печеночную циркуляцию желчных кислот, но и тормозит всасывание жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, необходимых беременной женщине, поэтому на период приема холестирамина эти витамины лучше вводить парентерально и контролировать показатели свертывания крови. Антигистаминные средства, нередко назначаемые врачами в таких случаях, применять не следует, поскольку они неэффективны и медикаментозная перегрузка печени при беременности нежелательна.

Считается, что данное заболевание доброкачественное, исходы беременности благоприятные, каких-либо нарушений в печени не остается, даже при его повторении при последующих беременностях. Вместе с тем некоторые авторы отмечают повышенную частоту преждевременных родов и высокую (до 11%) перинатальную смертность.

Острая ж е л т а я а т р о ф и я печени (синдром Шихена, острый жировой гепатоз беременных, острая жировая дистрофия печени). Это редкое, но опасное осложнение беременности, материнская смертность достигает 60—85%, плод погибает еще чаще [Репнина М. А. и др., 1987, и др.]. Заболевание чаще развивается в последнем триместре беременности при ее осложнении поздним токсикозом. Этиология заболевания до сих пор не ясна. В основе патогенеза лежит массивное диффузное ожирение печени без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации, этим болезнь морфологически отличается от острого вирусного гепатита.

Клинически острая желтая атрофия печени проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и поражением почек. Как правило, заболевание начинается на 32—34-й неделе беременности, продолжается 2—3 нед и сопровождается тяжелой печеночной недостаточностью. Считается, что печеночная недостаточность, обусловленная острой желтой атрофией печени, отличается от недостаточности печени, вызванной гепатитом. Первая в большинстве случаев сопровождается также почечной недостаточностью и не сопровождается энцефалопатией. Беременные с такой патологией остаются в сознании, вплоть до терминальной стадии болезни.

Клинически провести дифференциальный диагноз между тяжелым гепатитом любой этиологии, осложнившимся острой атрофией печени с печеночной недостаточностью и острой желтой атрофией печени, очень трудно. Решающее значение в таких случаях принадлежит пункционной биопсии печени. Вместе с тем тяжелая коагулопатия порой исключает возможность ее проведения. Для острой желтой атрофии печени характерно массивное системное ожирение печени без существенных признаков некроза печеночной ткани. Большое значение имеет своевременное исследование активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

686

При острой желтой атрофии печени активность аминотрансфераз повышается в 2—3 раза, при остром гепатите их активность резко возрастает. Такие неинвазивные методы исследования, как КТ и УЗИ, также могут помочь в диагностике данной патологии.

Лечение больных с острой желтой атрофией печени рекомендуется начинать с родоразрешения, которое должно быть быстрым и бережным. Быстрая диагностика и своевременное лечение значительно улучшают прогноз для матери и плода. Медикаментозное лечение при данной патологии такое же, как при тяжелой форме острого вирусного гепатита и печеночной коме, и направлено на компенсацию нарушенных функций печени и почек.

1993]. Вместе с тем многие авторы обращают внимание на то, что во II и III триместрах беременности он может протекать значительно тяжелее, чем вне беременности, с укороченным преджелтушным периодом и более выраженной желтухой. Клинически острый гепатит на фоне беременности проявляется так же, как и вне беременности — диспепсическим, астеновегетативным, суставным или катаральным синдромами. Если вирусный гепатит возникает в поздние сроки беременности, то возможность развития такого осложнения, как острая дистрофия печени, повышается и оно обусловливает более высокую (в 3—4 раза) летальность беременных по сравнению с небеременными с такой же патологией. Повреждения плода могут наблюдаться так же, как и при других вирусных инфекциях, и частота уродств колеблется от 2 до 3%. Отмечается более частое формирование хронических поражений печени и желчных путей у женщин, перенесших острый вирусный гепатит во время беременности. Лечение острого вирусного гепатита у женщин в период беременности такое же, как и вне беременности, однако при назначении медикаментозной терапии следует всегда помнить о воздействии лекарственных препаратов не только на организм матери, но и на состояние плода. С более подробным освещением этого вопроса можно ознакомиться в монографии Б. Л. Гуртового, Н. А. Фарбера «Болезнь Боткина и беременность» (1989).

Х р о н и ч е с к и й г е п а т и т . Хронические гепатиты в основном разделяются на хронический персистирующий и хронический активный (агрессивный). При составлении диагноза обычно также указывают этиологический фактор (хронический вирусный, аутоиммунный, алкогольный, лекарственный гепатит), что помогает быстрее уточнить течение заболевания и назначить адекватное лечение. Наиболее распространенной формой хронического гепатита (67— 70%) является гепатит вирусной этиологии. Хронический гепатит в сочетании с беременностью встречается нечасто, что в значительной степени объясняется нарушением менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией. Однако применяемые для лечения хронического активного гепатита в последние годы кортикостероидные препараты и цитостатики оказались эффективными в лечении заболевания, врачам чаще удается добиться дли-

687

тельной ремиссии заболевания, восстановления менструальной функции у женщин и способности к деторождению.

Основные клинические признаки хронического активного и персистирующего гепатита у беременных такие же, как и у небеременных, хотя у беременных с любой формой гепатита могут быть более выражены симптомы холестаза. Хронический активный гепатит вирусной этиологии характеризуется диспепсическим (тошнота, рвота, нарушение аппетита, стула, метеоризм), астеноневротическим (общая слабость, плохой сон, раздражительность) синдромами, болями в области правого подреберья, артралгией, умеренной желтухой, обесцвеченным калом, темной мочой. Гепатомегалия отмечается

убольшинства больных, значительно реже наблюдается спленомегалия. Малые печеночные знаки (эритема ладоней, телеангиэктазии)

убольных хроническим гепатитом при беременности встречаются значительно чаще, чем у таких же больных вне беременности. При

биохимическом исследовании крови определяется значительное (в 5—10 раз) повышение активности аминотрансфераз. Степень их активности соответствует интенсивности воспалительного процесса в печени и является одним из основных показателей динамики течения хронического активного гепатита как во время беременности, так и вне ее. Кроме того, у них увеличивается активность у-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы (за счет ее термолабильной фракции), 5-нуклеотидазы. Нередко отмечаются гипербилирубинемия (с преобладанием конъюгированной фракции билирубина), диспротеинемия, анемия и лейкоцитоз, повышение СОЭ, концентрации иммуноглобулинов, особенно IgD. Все эти показатели при хроническом активном гепатите значительно выше, чем при хроническом персистирующем, и при беременности они более выражены, чем у небеременных с такой же патологией. Серологические маркеры вирусной инфекции встречаются у больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии реже, чем у больных хроническим персистирующим гепатитом, но это не значит, что отсутствие их у больных хроническим гепатитом исключает вирусную этиологию патологии печени [Подымова С. Д., 1993 J.

Женщинам, больным хроническим активным гепатитом с умеренно выраженной активностью процесса, особенно при неблагоприятной форме, рекомендуется воздерживаться от беременности [Шехтман М. М., 1989]. Это связано с тем, что у них компенса- торно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных женщин, у них чаще развивается печеночная недостаточность, особенно при осложнении беременности ранним или поздним токсикозом. У 50—60% больных хронический гепатит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и ее исход. Материнская смертность составляет 8—9%, спонтанные аборты — 15—20%, преждевременные роды — 20—22%, перинатальная смертность — 20—22% [Шехтман М. М. и др., 1989]. Однако, несмотря на предупреждение женщин воздерживаться от беременности, при ее наступлении женщины стараются сохранить беременность и порой уходят из-под врачебного контроля.

688