Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

органом, который может с наибольшей вероятностью поражаться при болезни Шегрена.

Вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы может проявляться наличием болевого или диспепсического синдрома у 20—39% больных [Кочина Е. Н. и др., 1988]. У большинства больных поражение поджелудочной железы протекает субклинически и характеризуется развитием умеренно выраженной панкреатической недостаточности [Sumii T. et al., 1994]. При изучении внешнесекреторной функции поджелудочной железы отмечается снижение дебита, бикарбонатов, амилазы и трипсина в дуоденальном содержимом. Результаты секретин-панкреозиминового теста соответствуют умеренному снижению внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Гиперамилаземия и гиперамилазурия обнаруживаются у 30% больных и, по-видимому, отражают протекающие субклинически воспалительные процессы в поджелудочной железе.

Нарушения углеводного обмена по данным исследования гликемического профиля обнаруживаются у 33% больных, снижение толерантности к глюкозе выявляется также у 1/з больных, гипергликемия натощак — значительно реже. Латентный сахарный диабет и инсулиннезависимый диабет диагностируются у 30% больных с болезнью и синдромом Шегрена. Содержание иммунореактивного инсулина и С-пептида в сыворотке крови, как правило, находится в пределах нормы.

По данным УЗИ, КТ, нарушения структуры поджелудочной железы проявляются уплотнением ее паренхимы и развитием фиброзных изменений. Увеличение размеров железы, отек обнаруживаются редко.

Гистологически в поджелудочной железе выявляются очаговые скопления клеточных элементов по ходу протоков и в единичных ацинусах с атрофией эпителия и склерозом стромы. Эти данные, а также присутствие в сыворотке крови больных с болезнью и синдромом Шегрена антител к эпителию протоков поджелудочной железы позволяют обсуждать аутоиммунный механизм повреждения органа.

Поражение печени и желчевыводящих путей. Изменения гепатобилиарной системы, по-видимому, в большой степени отражают участие печени и желчевыделительной системы в аутоиммунных процессах.

Частота клинических проявлений поражения печени при болезни Шегрена, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах — от 6 до 72% [Лопаткина Т. Н., 1980; Skopouli F. N., 1994]. Клинические признаки характеризуются гепатомегалией в 11—42% случаев, умеренным повышением уровня печеночных ферментов у 5—24% больных, билирубина у 10%. У 7% больных обнаруживаются антимитохондриальные антитела. Маркеры вирусного гепатита В и С не выявляются при отсутствии в анамнезе указаний на перенесенный гепатит.

При гистологическом исследовании те или иные изменения печени обнаруживаются у всех больных с болезнью Шегрена [Лопат-

668

кина Т. Н., 1980]. Морфологическая картина печени характеризуется тремя типами изменений: картиной хронического персистирующего гепатита (33 %), различными видами дистрофии гепатоцитов и умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией портальных трактов (50%), только дистрофическими изменениями гепатоцитов (17%). Для всех типов изменений характерна реакция со стороны звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и пролиферация холангиол. Морфологические изменения печени у больных с болезнью Шегрена, в сыворотках которых обнаруживаются антимитохондриальные антитела, соответствуют картине начальной стадии первичного билиарного цирроза.

Сочетание синдрома Шегрена и хронических воспалительных заболеваний печени известно давно и хорошо доказано. Наиболее часто, в 69—100% случаев, синдром сочетается с первичным билиарным циррозом, в 35—51% — с хроническим активным гепатитом.

Патология внепеченочной системы желчевыделения выявляется у 80% больных с синдромом Шегрена [Кочина Е. Н. и др., 1988] и может быть обусловлена как изменениями в желчных протоках, так и нарушением функционального состояния печени и поджелудочной железы, наличием гастрита с секреторной недостаточностью, проводимой кортикостероидной терапией.

Клиническая симптоматика характеризуется болевым и диспепсическим синдромами. С помощью различных методов исследования хронический холецистит часто в сочетании с дискинезией желчевыводящих путей обнаруживается у 50% больных, дискинезия по гипомоторному типу — у 22%, камни желчного пузыря — у 11% больных. Изменяются биохимические свойства желчи с повышением ее литогенных свойств. Существенных различий в характере и частоте изменений желчевыделительной системы как при болезни, так и при синдроме Шегрена не отмечается.

Поражение кишечника. У 60% больных кишечная симптоматика развивается на фоне основных клинических проявлений болезни и синдрома Шегрена.

Гипокинезия двенадцатиперстной кишки (бульбостаз, гипотония) выявляются у 30% больных. У 21% больных обнаруживается гипомоторная дискинезия тонкой кишки, реже — явления энтерита.

Различные функциональные расстройства толстой кишки обнаруживаются у */з больных. Наиболее часто, в 40% случаев, выявляется синдром раздраженной толстой кишки, у 28% больных — дискинезия толстой кишки. Колит, полипы сигмовидной ободочной и прямой кишки, дивертикулы толстой кишки обнаруживаются значительно реже. Анальная патология отмечается у 22% больных. Более чем у половины больных отмечается дисбактериоз I степени.

При морфологическом исследовании в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной, сигмовидной ободочной и прямой кишки выявляются изменения, характерные для хронического диффузного дуоденита и сигмоидита иммунной природы при подостром течении болезни Шегрена и хронического атрофического дуоденита и сиг-

669

моидита при хроническом течении болезни Шегрена и при синдроме. Характер клеточного лимфоплазмоцитарного и макрофагального инфильтрата так же, как и при исследованнии слизистой оболочки желудка, зависит от варианта течения заболевания.

* Ф

•

Таким образом, болезнь Шегрена — хроническое системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся наряду с широким спектром других клинических проявлений одномоментным или поэтапным вовлечением в патологический процесс органов пищеварительного тракта: слюнных желез, пищевода, желудка, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, печени. В основе поражения этих органов лежат аутоиммунные механизмы с развитием реакций гиперчувствительности замедленного и немедленного типа и разрушением экзокринной железистой ткани. Патофизиологическим выражением этого процесса является генерализованная экзокринная недостаточность с разнообразными клиническими проявлениями. Учитывая вышезложенное, в комплексную терапию болезни Шегрена целесообразно включать препараты, поддерживающие адекватное функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта и обеспечивающие нормальные процессы пищеварения.

Г л а в а 40

ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ПЕРВИЧНЫХ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ

Системные васкулиты могут протекать с вовлечением в патологический процесс желудочно-кишечного тракта [Насонова В. А., Астапенко М. Г., 1989; Каррей X. Л. Ф., 1990]. По данным сотрудников Хамерсмитского госпиталя в Лондоне, поражение системы пищеварения при системных васкулитах встретилось в 27% случаев, причем у всех оно явилось причиной летального исхода [Camillery M. et al., 1985].

При системных васкулитах поражаются все органы. Из органов пищеварительной системы чаще всего поражается тонкая и толстая кишка. Обнаруживаются также изменения в печени и поджелудочной железе, но протекают они без яркой симптоматики.

Наиболее часто поражение желудочно-кишечного тракта при системных васкулитах проявляется абдоминальным синдромом. Частота его при различных васкулитах неодинакова. Это подтверждает табл. 19, из которой следует, что она варьирует, по данным разных авторов, в широких пределах.

Наиболее часто поражение системы пищеварения наблюдается при узелковом периартериите, аллергическом гранулематозе, гранулематозе Вегенера, геморрагическом васкулите (болезнь Шенлей-

670

Т а б л и ц а 19

Частота поражения органов пищеварения при первичных системных васкулитах по данным различных авторов

на—Геноха). Описывают абдоминальный синдром и при других системных васкулитах как первичных (синдром Бехчета), так и вторичных: при системной красной волчанке, ревматоидном артрите

и других заболеваниях. Сообщают о сочетании системных васкулитов

сдругими заболеваниями, в основе которых лежат иммунные нарушения, например сочетание болезни Такаясу с язвенным колитом [AcharK. N., Al-NakibB., 1986].

Возникновение абдоминального синдрома при системных васкулитах чаще обусловлено поражением тонкой кишки, реже толстой кишки и желудка.

Этиология и патогенез абдоминального синдрома. При заболеваниях данной группы обусловлены сосудистыми расстройствами в связи с наличием васкулита. В этиологии последнего существенную роль играют переохлаждение, предшествующая инфекция, злоупотребление алкоголем, неадекватная реакция на лекарственные препараты, профессиональные вредности либо сочетание этих факторов, что позволяет говорить ряду авторов о полиэтиологичности васкулитов [Ярыгин Н. Е. и др., 1980; De ShazoR., 1975]. В патогенезе системных васкулитов основное значение придают иммунопатоло-

671

гическим процессам, в первую очередь иммунокомплексным [Серов В. В., Коган Е. А., 1982; Насонова В. А., Астапенко М. Г., 1989]. В зависимости от преобладания того или иного иммунологического механизма гиперчувствительности различают системные васкулиты гиперчувствительности немедленного, замедленного и смешанного типов [Ярыгин Н. Е. и др., 1980; Серов В. В., Коган Е. А., 1982]. Несомненна роль нарушения клиренса циркулирующих иммунных комплексов системной мононуклеарных фагоцитов, физических свойств самих комплексов [Насонова В. А., Астапенко М. Г., 1989], а также реологических и микроциркуляторных нарушений, приводящих к гиперкоагуляции, вплоть до развития ДВС-синдрома [ШилкинаН. П., 1982, "1986; Kondo M. et al., 1978].

Характерные для васкулита изменения в виде иммунного воспаления и некроза стенки кровеносных сосудов нередко с вторичным тромбозом приводят к ишемии органов брюшной полости, в частности кишечника с развитием инфарктов, сосудистых язв кишки, что и определяет содержание абдоминального синдрома.

Клиника. Основными проявлениями поражения кишечника при системных васкулитах являются боли в животе, анорексия, тошнота, рвота, поносы, иногда с примесью крови.

Исходя из сосудистого генеза, патологические процессы в кишечнике представлены ишемией и инфарктами, язвенным энтеритом и колитом, одиночными язвами тонкой и толстой кишки, которые нередко осложняются кровотечением и перфорацией с развитием перитонита. Так, при узелковом периартериите инфаркты кишечника обнаружены у 6% больных [Mowrey F. H., Lundberg В. А., 1954 ], при нем же описаны множественные инфаркты толстой кишки [Gorton M., John J. F., 1980]. Из 59 больных с неспецифическими язвами тонкой кишки, выявленными в клинике Мейо с 1956 по 1979 г., у 2 (3,4%) диагностирован гранулематоз Вегенера [Boydstun J. S. et al., 1981 ].

Частота различных клинических проявлений поражения кишечника при системных васкулитах, по данным Н. Е. Ярыгина и соавт. (1980), представлена в табл. 20.

Т а б л и ц а 2 0

Частота (в процентах) клинических проявлении поражения кишечника при системных васкулитах

672

Продолжение табл. 20

Как видно из табл. 20, признаки поражения кишечника при таких системных васкулитах, как узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, можно объединить в две группы: острые, требующие, как правило, хирургического вмешательства — перфорация кишки с развитием перитонита, кровотечение, кишечная непроходимость — подострые и хронические, которые характерны для хронического колита или энтерита. Та же симптоматика возможна и при других васкулитах. Например, Т. R. Cupps и A. S Fauci (1981) при геморрагическом васкулите обнаружили абдоминальные боли (в 41 % — у взрослых и 57% — у детей), желудочно-кишечные кровотечения (в 19% — у взрослых и 35% — у детей), диарею (в 19% случаев у взрослых), инвагинацию (в 3% — у детей).

Абдоминальные боли — один из наиболее частых клинических признаков поражения кишечника при васкулитах — связывают с дискинезией кишечника, ишемией, инфарктом кишечной стенки, ее язвенными изменениями, сдавлением какого-либо органа большой аневризмой сосудов, а также отеком и геморрагиями стенки кишки или брыжейки (например, при геморрагическом васкулите). Боли в животе, обусловленные указанными причинами, как правило, постоянные, умеренно выраженные, периодически нарастающие. На фоне этих болевых ощущений нередко появляются резкие боли в животе по типу кишечной колики, чаще всего в мезогастральной области. Они возникают многократно в течение суток, продолжаются до 10 дней и более. Подобные боли описаны при узелковом периартериите, геморрагическом васкулите («абдоминальная ангина») и других васкулитах [Насонова В. А., Астапенко М. Г., 1989]. Острые, чаще разлитые боли в животе обусловлены перфорацией кишки с развитием перитонита, острой или подострой кишечной непроходимости, а также тромбозом сосудов брыжейки.

Кишечные кровотечения связаны с эрозивно-язвенными изменениями кишечника или разрывом аневризм кишечных артерий.

Под нашим наблюдением находились больные системными васкулитами, более часто узелковым периартериитом и облитерирующим тромбангиитом, у которых в клинической картине преобладали признаки поражения кишечника. При этом в ряде случаев они возникали задолго до развернутой картины основного заболевания и в конечном итоге одно из проявлений явилось причиной смерти.

673

При системных васкулитах описывают случаи синдрома нарушенного всасывания: прогрессирующая потеря массы тела, анемия, стеаторея с преобладанием в фекалиях жирных кислот и мыл (кишечный тип стеатореи), гипо- и авитаминозы и др. Один или несколько признаков нарушения абсорбции разной степени мы наблюдали у ряда больных узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, облитерирующим тромбангиитом. В ряде случаев абдоминальные расстройства с выраженным синдромом нарушенного всасывания проявились достаточно четко на поздних стадиях заболевания.

Диагностика. Исходя из сосудистого генеза поражений кишечника, в их распознавании, помимо клинико-лабораторных показателей, свойственных тому или иному системному васкулиту, помогают в диагностике иммунологические тесты (повышение а 2- и у-глобулинов, содержание иммунных комплексов), положительные пробы на сиаловую кислоту и С-реактивный белок, повышение содержания фибриногена и толерантности плазмы к гепарину, обнаружение антикапиллярных аутоантител, связанных с у-глобулинами, а также антител к денатурированному нагреванием человеческому коллагену. Большую роль играет изучение биоптатов с помощью современных иммуноморфологических методов, что позволяет не только диагностировать васкулиты, но и уточнить характер иммунопатологической реакции.

Иногда выявляют характерные изменения сосудов при биомикроскопии конъюнктивы глазного яблока: неравномерность диаметра артсриол и прекапилляров, петлевидную извитость капилляров и уменьшение числа функционирующих капилляров во время обострения иммунологического процесса, локальное отсутствие («плешивость») капиллярных сетей, извилистость, неодинаковая толщина посткапилляров и венул и обилие анастомозов, внутрисосудистая агрегация эритроцитов в сочетании с замедлением, а иногда и остановкой кровотока в соответствующих микрососудах, иногда — множественные аневризмы сосудов.

Диагноз кишечных форм васкулитов основывается на наличии абдоминальных болей, диареи и кишечных кровотечений у больных с системными расстройствами, а также морфологических признаках васкулита в материале, взятом при биопсии кишечника. Селективная ангиография помогает диагностике, так как позволяет в ряде случаев обнаружить аневризмы сосудов (чаще среднего калибра) кишечника, брыжейки, а также печени и/или инфаркты органов. На обзорных рентгенограммах брюшной полости находят расширение петель тонкой кишки, уровни жидкости, при перфорации — свободный воздух в брюшной полости. При пассаже бария можно выявить выраженные изменения слизистой оболочки и сужения, чаще в проксимальном отделе подвздошной кишки, иногда инвагинацию. При ирригоскопии возможно обнаружение сужения сигмовидной ободочной, реже других отделов толстой кишки. Колоноскопия позволяет обнаружить язвы и геморрагии слизистой оболочки толстой кишки. При ретроградной холеграфии в ряде случаев выявляют множественные тон- кокишечно-билиарные свищи. В кале нередко находят кровь.

674

При УЗИ органов брюшной полости находят очаговое поражение печени и изменения поджелудочной железы, что подтверждает системность поражения. Об этом свидетельствует и повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, амилазы.

Дифференцировать острую форму кишечного варианта системных васкулитов надо от острого аппендицита, непроходимости кишечника, прободной язвы желудка, иногда от дизентерии.

Лечение должно быть направлено на основной процесс — вас-

нически текущих поражениях кишечника добавляют симптоматические средства (спазмолитические, вяжущие, адсорбирующие) и проводят заместительную терапию (ферментные препараты, железо и др.), а также назначают солкосерил, ГБО. По поводу таких осложнений, как перфорация или профузные кровотечения, осуществляют хирургическое вмешательство.

Профилактика. Профилактика поражения кишечника при системных васкулитах состоит в своевременном выявлении и лечении основного заболевания и его обострений. Необходимо исключение отрицательно влияющих на сосудистый процесс вредных привычек (курение), а также неоправданного назначения лекарственных средств.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ К III ЧАСТИ

Гребенев А. Л., Кочана Е. И., Напалкова Н. И. и др. Содержание гастрина в сыворотке

системной склеродермии гипербарической оксигенацией // Клин. мед. — 1984. — № 3. — С. 26—31.

ской картины и лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших у больных ревматизмом// XIX Всесоюзный съезд терапевтов. — Т. 1. — 1987. — С. 272—272.

Гребенев А. Л., Якунин Г. А., Грабский М. А. Гемостаз при системной склеродермии // Клин. мед. — 1981. — № 8. — С. 55—60.

Гребенев А. Л., Якунин Г. А., Лукич В. Л. и др. Состояние реологических и коагуляционных свойств крови у больных системной склеродермией при применении гипербарической оксигенации в комплексном лечении // Тер. арх. — 1983. — № 7. — С. 120—124.

Гусева Н. /".Системная склеродермия. — М.: Медицина, 1993. — 268 с.

Залесский Г. Д. Ревматизм// Руководство по внутренним болезням. — М.: Медици на. — 1965. — Т. VII. — С. 13—97.

Зборовский А. Б. Ревматизм, ревматоидный артрит и проблемы гомеорезиса. — Саратов, 1981. — 336 с.

675

Ч А С Т Ь I V

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Заболевания органов пищеварения являются самыми частыми хроническими болезнями у беременных (170 больных из 1000 обследованных терапевтом женской консультации). Число беременных, больных хроническим гастритом (8,1%), хроническим холециститом (3,8%) и другими заболеваниями пищеварительного тракта, намного превышает число беременных, страдающих пороками сердца (0,5%), гипертонической болезнью (0,6%), сахарным диабетом (0,2%) и др. Болезни органов пищеварения сказываются на состоянии и самочувствии беременных женщин, на развитии плода, и часто течение этих болезней видоизменяется под влиянием беременности.

Г л а в а 41

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, КИШЕЧНИКА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Ахалазия кардии (идиопатическое расширение пищевода, кардиоспазм, мегаэзофагус). Нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие отсутствия рефлекторного раскрытия кардиального отверстия во время глотания. Ахалазия кардии — одно из распространенных заболеваний пищевода, однако у беременных встречается крайне редко, по нашим данным, приблизительно 1:5000 беременностей.

Клинические проявления ахалазии кардии во время беременности те же, что и вне ее. Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб, анамнеза, клинической картины, а при необходимости эзофаготонокимографически и эндоскопически.

Хотя эффективной этиологической и патогенетической терапии заболевания не существует, женщинам, отказывающимся от прерывания беременности, следует проводить симптоматическое лечение, вплоть до применения кардиодилатации.

Консервативное лечение (диетотерапия, спазмолитические препараты) при кардиоспазме у беременных чаще всего не приносит облегчения. Кроме того, антихолинергические средства, нитраты, применяемые для лечения ахалазии кардии вне беременности, не рекомендуются во время нее. Поэтому, когда у беременных с ахалазией кардии I, а иногда и II типа отмечается резкое нарушение питания вследствие постоянного срыгивания пищи, целесообразно применить кардиодилатацию при отсутствии угрозы прерывания беременности.

677

Расширение делают с предварительной премедикацией метацином, без рентгенологического контроля, с большой осторожностью, начиная курс лечения с небольшого давления в баллоне (140—150 мм рт. ст.). При последующих процедурах давление в баллоне необходимо повышать не более чем на 20 мм рт. ст. при каждой следующей процедуре.

R. Bloomfield (1963) считает, что беременность значительно ухудшает течение ахалазии кардии, общее состояние матери, поэтому рекомендует прерывание беременности. Наш собственный опыт [Катаев С. С, БурковС. Г., 1980], хотя и небольшой, показывает, что беременность может быть сохранена при условии диспансерного наблюдения женщины гастроэнтерологом, а при необходимости показано проведение пневмокардиодилатации. В тех случаях, когда по каким-либо причинам лечение ахалазии кардии во время беременности провести не удается, необходимо помнить, что во время родов вследствие длительного пребывания больной в горизонтальном положении и значительного повышения внутрибрюшного давления содержимое пищевода может забрасываться в дыхательные пути и вызывать развитие аспирационной пневмонии. Поэтому перед родами необходимо провести промывание пищевода толстым зондом для освобождения от пищевых масс.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Это смещение брюшной части пищевода, части или всего желудка через расширенное отверстие из брюшной полости в грудную. Принято подразделять грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на три основных типа: аксиальные (скользящие), параэзофагеальные и врожденный короткий пищевод с грудным расположением желудка. По данным Л. А. Положенковой (1973), наиболее часто (в 99,3% случаев) встречаются аксиальные грыжи. У 21% женщин они развиваются во время беременности, причем чаще у многорожавших в возрасте старше 30 лет.

Этиология и патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы сложны и зависят от ряда факторов. Развитию их во время беременности способствует повышение внутрибрюшного давления, снижение тонуса диафрагмы, нижнего пищеводного сфинктера, часто наблюдаемый при рвоте беременных рефлекторный эзофагоспазм.

Опыт ведения беременных с аксиальной грыжей показывает, что клиническая картина заболевания во время беременности практически не отличается от таковой у небеременных. В 85% случаев она характеризуется симптомами недостаточности кардии, желудоч- но-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

Н. Farday (1990) обращает внимание на тот факт, что рвота — обычный симптом для ранних сроков беременности, но она малохарактерна для второй половины беременности. Поэтому, если в конце беременности (в последние 6—7 нед) появляется рвота, данный симптом не следует игнорировать, поскольку рвота может быть признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или, по мнению I. Swinhoe (1987), стриктуры пищевода.

678