Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

к атрофии слизистой оболочки и ее изъязвлению [Струков А. И., Серов В. В., 1994]. Обнаружено преимущественное отложение амилоида либо во «внутреннем слое» сосудистой стенки (интима и медиа), либо в «наружном слое» (медиа и адвентиций), отчего зависят в значительной степени клинические проявления заболевания. При первом типе отложения амилоида возникает синдром нарушенного всасывания, при втором — расстройство двигательной функции кишечника.

Клиника. Клинические проявления амилоидоза кишечника многообразны и зависят не только от типа отложения амилоидной субстанции, но и от вовлечения в патологический процесс преимущественно тонкого или толстого отдела кишечника [Гребенев А. Л., Мягкова Л. П., 1994].

При поражении тонкой кишки часто наблюдается расстройство стула. О. М. Виноградова (1980) у больных с амилоидозом тонкой кишки чаще наблюдала понос (у 46,6% больных), реже — запор (20—30% больных); у 25% больных был неустойчивый стул (смена запора поносом). Возникновение упорной диареи у больных амилоидозом кишечника связывают с нарушением нервной трофики из-за поражения нервных проводников кишечника. Развитие запора обусловлено угнетением моторной функции кишечника вследствие не только гибели нервных ганглиев и проводников, но и замещения мышечной ткани кишки амилоидом.

Одним из клинических проявлений амилоидоза кишки бывают

al., 1983 ]. Они связаны с отложениями амилоида в сосудах кишечной стенки, что приводит к нарушению кровообращения в ней, возникновению инфарктов и изъязвлений.

ную первичным амилоидозом, у которой нарушение всасывания проявилось значительным похуданием, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, стеатореей; тест с D-ксилозой оказался резко измененным. Ряд исследователей наблюдали при амилоидозе экссудативную энтеропатию с выраженной потерей белка через желудоч- но-кишечный тракт. Возможны также стеаторея, нарушение всасывания глюкозы, гипокальциемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, снижение содержания в сыворотке крови витаминов А и Bi2. Т. Pettersson (1976) при вторичном амилоидозе обнаружил признаки дефицита витаминов (A, Bi2, фолиевой кислоты), сывороточного железа, углеводов. Описано 40 больных со спруподобным синдромом, который был проявлением как первичного (36 больных), так и вторичного (4 больных) амилоидоза. Имеются сообщения с летальном исходе при амилоидозе кишечника от выраженных расстройств обменных процессов и дистрофических изменений внутренних органов, которые явились следствием нарушенного всасывания [Lake В., Andrews G., 1968].

507

При локальном амилоидозе кишечника амилоидное вещество откладывается в виде амилоидной опухоли [Серов В. В., Шамов И. А., 1977; Виноградова О. М. и др., 1988]. Нередко процесс принимают за новообразование, что приводит к неоправданному хирургическому вмешательству. При изолированном, но достаточно распространенном поражении тонкой кишки появляются небольшая боль в животе, диарея, потеря массы тела, гипопротеинемия, анемия вследствие нарушения кишечной абсорбции. При пальпации живота можно определить ригидность кишки, иногда — признаки частичной кишечной непроходимости. В кале обнаруживают стеаторею, преимущественно по кишечному типу — преобладают жирные кислоты [Губергриц А. Я., Линевский Ю. В., 1975]. Описан случай локального опухолевидного амилоидоза тонкой кишки, который протекал с выраженными признаками синдрома нарушенного всасывания в виде кахексии, анемии, чрезвертельного перелома правого бедра [Григорьев Б. А., Суслонов А. Н., 1989 ].

При амилоидозе кишечника с преимущественным поражением тонкого его отдела возможно возникновение механической или паралитической непроходимости тонкой кишки [Добровольская Т. И., Васильев П. Н., 1956; Akbarian M., FentonJ., 1964].

При преимущественном поражении толстой кишки на первый план в клинической картине заболевания выступают кишечные расстройства: стойкие запоры, иногда чередующиеся с поносом («запорный понос»), вздутие живота, боль в животе, связанная с метеоризмом, нарушением кишечной перистальтики и спастическими сокращениями кишки. Возможно возникновение явлений частичной или полной кишечной непроходимости, что проявляется усилением боли в животе, отсутствием стула и отхождения газов, нарастанием явлений интоксикации. Описано затруднение опорожнения кишечника из-за стеноза сигмовидной кишки вследствие локального отложения амилоида, а также из-за полиповидных разрастаний, образующих конгломераты по всей толстой кишке [Виноградова О. М., 1980]. Обтурация просвета кишки с развитием непроходимости может быть связана с образованием амилоидной «опухоли» кишечника. Иногда наблюдаются кровотечения из прямой кишки, обусловленные возникновением инфарктов слизистой оболочки и изъязвлений [Levy A., Lender М., 1976; Vernon Stephen E., 1982]. При профузном кровотечении возможен летальный исход. Имеются наблюдения, когда инфаркт и перфорация сигмовидной кишки сочетались с паралитическим илеусом. В некоторых случаях амилоидоз толстой кишки симулирует неспецифический язвенный колит или рак прямой кишки. Вопрос о диагнозе в подобных случаях решает энтеробиопсия.

Следовательно, при амилоидозе энтерального типа с преимущественным поражением толстой кишки наиболее частыми клиническими признаками являются частичная или полная, преимущественно паралитическая кишечная непроходимость наряду с желудоч- но-кишечными кровотечениями и язвами слизистой оболочки кишки. Синдром нарушенного всасывания встречается значительно реже и

508

только тогда, когда, кроме толстой кишки, в патологический процесс вовлечена и тонкая, т. е. имеется генерализованное поражение кишечника.

Диагностика амилоидоза кишечника трудна. Нередко таким больным ставят диагноз «хронический энтероколит», «язвенная болезнь», «неспецифический язвенный колит», «рак кишечника» и т. д. Несмотря на полиморфизм клинических признаков заболевания, имеется ряд клинико-лабораторных тестов, которые позволяют предположить амилоидоз кишечника. К ним относятся упорные, нередко профузные поносы, не поддающиеся активной терапии диетой, антибактериальными, вяжущими, адсорбирующими, десенсибилизирующими, общеукрепляющими средствами [Шамов И. А., 1974]. Сочетание таких рефрактерных к терапии поносов с признаками нарушенного всасывания (потеря массы тела, прогрессирующая гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, стеаторея) характерно для энтеропатического типа амилоидоза с преимущественным поражением тонкой кишки, что может быть подтверждено тестами на всасывание различных веществ. Наиболее чувствительны, по данным Т. Pettersson (1976), который изучал разнообразные тесты, характеризующие процесс всасывания, пробы с галактозой, лактозой, D-ксилозой, витамином А, причем возможно селективное нарушение всасывания.

Нередко наряду с поражением кишечника в патологический процесс вовлекаются и другие органы (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа, сердце), что находит свое отражение в клинической картине. При исследовании крови обнаруживают гиперглобулинемию, часто увеличение аг-глобулинов и другие иммунные сдвиги.

Довольно типична рентгенологическая картина, когда выявляют длительную задержку взвеси сульфата бария в кишечнике, иногда в течение нескольких суток, без видимой причины обтурации; скопление газов. При паралитическом илеусе обнаруживают значительную дилатацию тонкой кишки, ширина которой превышает ширину толстой; утолщение и некоторую ригидность ее стенок. Иногда наблюдаются атрофия и грубый рельеф слизистой оболочки, нехарактерная для амилоидоза кишечника гипермоторика, утолщение заслонок тонкой кишки, спазм или стойкое сужение ее просвета. Радиографическими признаками амилоидоза тонкой кишки считают точечные дефекты слизистой оболочки в виде многочисленных бариевых пятен диаметром до 1—2 мм [Smith Т. R., Спо К. С, 1986]. Однако подобные изменения отмечают и при болезни Уиппла, макроглобулинемии Вальденстрема, кишечной лимфангиэктазии и гистоплазмозе. Изучая рентгеноанатомические параллели у больных первичным и вторичным амилоидозом, G. Seliger и соавт. (1971) обнаружили, что при небольших отложениях амилоида в слизистой оболочке и сосудах тонкой кишки рентгенологически изменения не выявлялись. При более значительном отложении амилоида в слизистой оболочке и подслизистом слое ворсинки были утолщены, расширены, деформированы, что клинически проявлялось расстрой-

509

ством процесса всасывания, иногда усиленной потерей белка через желудочно-кишечный тракт. При отложении амилоида в мышечном слое, причем не только в сосудах, но и по ходу соединительнотканных волокон, тонкая кишка становилась расширенной, гипотоничной, перистальтика ее резко снижалась. В толстой кишке авторы отметили утолщение слизистой оболочки и нерегулярную гаустрацию, преимущественно в ректосигмоидальном отделе, при умеренном отложении амилоида в сосудах слизистой оболочки; сужение просвета этого и дистального отделов поперечной ободочной кишки — при поражении подслизистого и мышечного слоя. У отдельных больных в тяжелых случаях отсутствует гаустрация в восходящей кишке, слизистая оболочка сглажена, образуются дивертикулы, сужается просвет прямой кишки, появляются очаги изъязвлений в различных отделах толстой кишки, частичная или полная кишечная непроходимость.

При ангиографии, которую проводят из-за боли в животе неясного генеза, в ряде случаев удается обнаружить тромбоз мезентериальных вен [MalloryA. et al., 1975].

Лапаротомия, а иногда и лапароскопия устанавливают ишемию различных сегментов тонкой и толстой кишки, субсерозные и подслизистые геморрагии, изъязвления с перфорацией, утолщение стенок кишечника.

При ректороманоскопии и колоноскопии можно обнаружить ригидность стенки, геморрагии, язвы, полиповидные разрастания. Вопрос о диагнозе решает биопсия [Серов В. В., 1989; Арутюнян В. М. и др., 1992].

Гистологическое исследование биоптата тощей, двенадцатиперстной и прямой кишки, а также десны позволяет обнаружить амилоид периваскулярно в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слое и по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон. Для первичного амилоидоза характерно наиболее частое выявление амилоида в биоптатах десны, а не кишечника. При вторичном амилоидозе наблюдаются обратные соотношения. В настоящее время вопрос о принадлежности энтеропатического варианта амилоидоза к первич-

следовании биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки выявляют расширение и уплотнение ворсинок [Smith Т. К., ChoK. С, 1986].

Результаты электронно-микроскопического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки показали, что амилоидные филаменты локализовались в стенке артериол подслизистого слоя и капиллярах слизистой оболочки в пределах базальной мембраны эндотелиальных клеток; энтероциты были вакуолизированы и содержали большое количество лизосом [Серов В. В., Шамов И. А., 1977; Shousha S. et al., 1985]. Авторы полагают, что эти изменения тонкой кишки дистрофического характера объясняют возникновение синдрома нарушенного всасывания при кишечном амилоидозе.

В диагностике амилоидоза кишечника существенное значение имеет распознавание основного заболевания (туберкулез, бронхоэк-

510

татическая болезнь, ревматоидный артрит, периодическая болезнь и др.). Помогают диагностировать вторичный амилоидоз с вовлечением в патологический процесс кишечника одновременное с кишечником поражение в ряде случаев почек при этих заболеваниях с отечным синдромом, протеинурией, гематурией, лейкоцитурией; гепатолиенальный синдром; значительное увеличение СОЭ; изменение белкового спектра крови с повышением глобулиновой фракции; гипербеталипопротеинемия; повышение содержания фибриногена в сыворотке крови; положительная реакция связывания комплемента

спочечным антигеном и сывороткой крови; положительная проба Беннгольда (поглощение 60% и более введенной в вену краски конго красный), которую в последние годы используют редко; пробы

сметиленовым синим, краской Эванса, так же как биопсия печени, почек, костного мозга, лимфатических узлов [Шамов И. А., 1974; Серов В. В., Шамов И. А., 1977].

Лечение. При амилоидозе, в том числе и амилоидозе кишечника, рекомендуется комплекс медикаментозных средств, которые оказывают действие на главные звенья патогенеза заболевания.

С целью воздействия на внутриклеточный синтез амилоидного белка назначают производные 4-аминохинолина (хлорохин, делагил, плаквенил), кортикостероидные гормоны в малых и средних дозах, колхицин, иммуностимуляторы: Т- и В-активин, левамизол [Се-

Missmahl H. Р., 1972; Hobbs J. R., 1973]. Тормозят образование амилоида тиоловые соединения (глютатион, унитиол), что подтверждено экспериментальными исследованиями [Грицман А. Ю., Бут Т. С, 1973]. Соединению фибриллярного белка амилоида с другими тканевыми и плазменными компонентами препятствуют антигистаминные препараты [Грицман А. Ю., 1974, 1975]. Наконец, поскольку установлен факт рассасывания амилоида, эффективны средства, стимулирующие резорбцию амилоида: аскорбиновая кислота, анаболические гормоны, препараты печени [Виноградова О. М. и др., 1969; Шамов И. А., 1974; Teilum G., 1952]. При вторичном амилоидозе следует прежде всего проводить лечение основного заболевания.

В последние годы появились сообщения об успешном лечении амилоидоза при периодической болезни и ревматоидном артрите колхицином [Серов В. В. и др., 1989; Виноградова О. М. и др., 1990; Чегаева Т. В. и др., 1990; Zemer D. et al., 1986]. Эффективность терапии этим препаратом была подтверждена изучением повторных биоптатов слизистой оболочки прямой кишки.

Описан случай выздоровления от амилоидоза кишечника и желудка (тип АА), осложняющего хронический язвенный колит, при лечении салазопирином (3 г/сут) и преднизолоном (30 мг/сут) в сочетании с переливаниями крови [Edwards P. et al., 1988].

Получены данные об успешном применении (улучшение эндоскопических и гистологических показателей) диметилсульфоксида и преднизолона при желудочно-кишечном амилоидозе (тип АА) у мужчины 37 лет с болезнью Стилла [Takahashi A. et al., 1985].

511

Однако отечественные исследователи к применению диметилсульфоксида при амилоидозе относятся сдержанно, отдавая предпочтение колхицину и его аналогам [Виноградова О. М. и др., 1990].

Первичный амилоидоз фактически не поддается терапевтическому воздействию. Цитостатики в сочетании с преднизолоном приводят лишь к субъективному улучшению.

Лечение любых форм амилоидоза кишечника предусматривает включение в комплекс терапевтических мероприятий средств, воздействующих на диарею и восполняющих дефицит ряда веществ, возникших в результате нарушения абсорбции.

Профилактика вторичного амилоидоза — это профилактика хронических гнойно-воспалительных, аутоиммунных и опухолевых заболеваний из группы парапротеинемических лейкозов.

Прогноз при амилоидозе кишечника неблагоприятный, особенно при возникновении синдрома нарушенного всасывания, а также таких грозных осложнений, как кровотечение и перфорация кишки. Вовлечение в патологический процесс почек отягощает прогноз. Вместе с тем возможность резорбции амилоида при вторичном амилоидозе на фоне лечения колхицином делает прогноз при этой форме заболевания более благоприятным.

Г л а в а 29 СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА

Решением проблемы сосудистых поражений пищеварительного тракта занимаются специалисты различного профиля — от хирургов, сталкивающихся в основном с острой окклюзией мезентериальных сосудов, требующей хирургических методов решения, до терапевтов

иврачей других специальностей, которым чаще всего приходится иметь дело с хронической недостаточностью кишечного кровообращения.

Втечение последних 40 лет некоторым аспектам проблемы уделялось достаточно много внимания, при этом интенсивные научные исследования велись по трем направлениям и выполнялись в 3 этапа.

На раннем этапе предпринималась попытка научного обоснования возможности возникновения хронического облитерирующего поражения висцеральных артерий. С середины XIX столетия известен острый инфаркт кишечника как причина смерти вследствие эмболии

итромбоза брыжеечных сосудов. А вот вопрос существования хронического поражения висцеральных сосудов обсуждался в течение длительного периода времени. Конец дискуссии был положен хирургом J. E. Dunphy, опубликовавшим в 1936 г. материал, согласно которому 7 из 12 умерших от острого инфаркта кишечника больных имели продромальный период колик в животе, связанных с приемом пищи и напоминавших боль при нагрузке в мышцах голени вследствие ишемии. Этим открытием, указывающим на существование хронического поражения висцеральных сосудов, завершился I этап исследований.

512

Второй (II) этап охватывал 50—60-е годы, в течение которых благодаря разработке безопасного растворимого в воде контрастного вещества и ретроградной катетеризации артерий появилась возможность изучать ангиоархитектонику живого организма и определять локализацию окклюзии. Появление новых методов диагностики способствовало успеху сосудистой хирургии. В этот период в практику широко внедряется разработанная Carrel методика сосудистого шва и анастомоза.

Увеличивается число операций на бедренной артерии, наиболее часто подвергающейся окклюзии, и мезентериальных сосудах. Полученные результаты диагностических исследований и данные операций показали, что висцеральные артерии — также частая локализация стенозов и окклюзии. Однако при этом может не быть четкой картины артериальной недостаточности кишечника. Эксперименты на животных подтвердили, что постепенная облитерация сосудов кишечника хорошо переносится и не вызывает нарушения его структуры и функций до тех пор, пока не разовьется инфаркт кишки. В связи с этим возникли разногласия по поводу хирургического лечения больных с окклюзией или стенозом висцеральных сосудов при отсутствии у них четкой картины артериальной недостаточности кишечника. Высказывалось мнение, что в такой ситуации трудная и опасная операция не оправдана. Сторонники другой точки зрения в качестве аргумента в свою пользу приводили бесспорный факт, что острая ишемия кишечника почти всегда приводит к летальному исходу, а у больных, согласно данным J. E. Dunphy и его сторонников, имеется продромальный период, который, если к нему отнестись серьезно, может служить показанием к срочной превентивной операции. И хотя каждый последующий год поступала информация о том, что в результате реконструктивных операций на артериях может купироваться боль в животе и восстанавливаться масса тела, победителей в этом споре не было. До настоящего времени вопрос остается открытым.

Третий (III) этап в изучении проблемы начался также в конце 50-х — начале 60-х годов с попытки патоморфологов классифицировать воспалительные заболевания кишечника. Патоморфологи, а затем и гастроэнтерологи все чаще стали высказывать мнение, что существующие классификации слишком запутаны. Появились сомнения и во всеобъемлющем их характере.

Накопленные в последующие годы данные подтвердили, что существующие классификации действительно не охватывают всех случаев, встречающихся в клинической практике. Так, например, в установленные категории не укладывалась целая группа заболеваний, описанных в литературе под такими названиями, как «острый сегментарный колит», «регионарный колит», «фиброзный стеноз кишки». В 1963 г. S. J. Boley и соавт. высказали предположение о сосудистом генезе этой патологии, проанализировав 5 случаев заболевания с клинической картиной, аналогичной той, что наблюдалась при экспериментальной или спонтанной окклюзии нижней брыжеечной артерии.

В 1966 г. A. Marston и сотр. описали 16 больных, страдающих заболеванием, клинические, рентгенологические и патоморфологические проявления которого были идентичны тем, что наблюдаются при недостаточности кровообращения толстой кишки. Авторы использовали для обозначения этого заболевания термин «ишемический колит», выделив в зависимости от тяжести ишемии его гангренозную, стриктурную и транзиторную формы. Эта концепция авторов получила общее признание. В последующие годы термин «ишемический колит» утвердился за негангренозной формой поражения, которая варьирует от скоротечного и обратимого эпизода воспаления до фиброзной стриктуры. Понятно, что такого рода поражения чаще всего возникают в толстой кишке, которая имеет менее развитое коллатеральное кровообращение, чем тонкая. К тому же значительное количество микроорганизмов, заселяющих толстую кишку, способствуют развитию воспалительной реакции в условиях недостаточности кровообращения. Механизм возникновения ишемического воспаления кишечника был представлен в виде логической цепочки: артериальная окклюзия — ишемия — бактериальная инвазия — воспаление — фиброз.

Однако эта цепочка не отражает всех происходящих в стенке кишки изменений. Имеется ряд вопросов, на которые еще предстоит найти ответ. Вот некоторые из них. Почему в ряде случаев при наличии клинических и патоморфологических данных, свидетельствующих об ишемии, не обнаруживается артериальной окклюзии? Почему при селективной ангиографии у больного с подозрением на ишемический колит не всегда удается выявить артериальную патологию, даже когда катетеризируются мелкие сосуды и используется методика с увеличением? Каков механизм неокклюзивной ишемии кишечника? Ответы на эти и многие другие вопросы, по-видимому, удастся получить в результате будущих теоретических и клинических исследований.

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи, проблема сосудистых поражений кишечника остается актуальной и требует дальнейшего углубленного изучения.

Далее будут представлены нозологические формы острых и хронических сосудистых поражений кишечника по современным материалам, взятым из источников литературы, и результатам собственных наблюдений авторов.

Острая и ш е м и я к и ш е ч н и к а . Согласно имеющимся статистическим данным, острая ишемия кишечника приводит к катастрофе в брюшной полости с высокой летальностью, и в настоящее время достигнут лишь небольшой прогресс по сравнению с 30 годами, когда летальность составляла 70—100% [3]. В специализированных учреждениях, прицельно занимающихся данной проблемой, смертность от ишемии удается снизить на 20—30% по сравнению со средним уровнем по стране за счет ранней диагностики с помощью селективной ангиографии и последующего своевременного лечения с использованием вазодилататоров, эмболэктомии, тромбэктомии, реконструкции артерий и резекции кишки.

514

Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз, как правило, свыше 20»109/л, при некрозе кишки — метаболический ацидоз.

При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости иногда удается обнаружить заполненные воздухом петли кишок с истонченными стенками, что позволяет заподозрить ишемию. Однако, по мнению большинства исследователей, обзорная рентгенограмма брюшной полости диагностического значения не имеет. Для подтверждения мезентериальной ишемии у больных с подозрением на нее рекомендуется проводить чрескожную чрезбедренную ретроградную артериографию. Это исследование расценивают как I этап диагностики. Оно может быть выполнено без опасности для больного в тех случаях, когда еще нет признаков перитонита, отмечается стабильность гемодинамических показателей, сохраняется нормальная функция почек, и у пациента нет аллергии на йодсодержащие контрастные вещества. Имеются и противники ангиографии. Их возражения заключаются в следующем. Во-первых, по их мнению, у людей старше 45 лет может наблюдаться окклюзия висцеральных артерий различной степени выраженности, не причиняющая им сколько-нибудь заметных расстройств. Поэтому ангиографические признаки непроходимости брыжеечной артерии, обнаруженные у больных, не помогут в выяснении того, когда эта окклюзия возникла и является ли она причиной указанной симптоматики. Во-вторых, отсутствие ангиографических данных о непроходимости сосудов для хирурга не имеет решающего диагностического значения и при наличии симптомов перитонита не может и не должно удерживать его от лапаротомии. Что касается большинства опытных хирургов, то они, по мнению А. Марстона (1989), соглашаются с тем, что ангиографические находки далеко не всегда специфичны и при сомнении безопаснее оперировать больного. Тем не менее они предпочитают иметь ангиографические данные, приступая к операции по поводу подозрения на окклюзию верхней брыжеечной артерии.

Лечение эмболии ВБА хирургическое. Выполняется экстренная операция — эмболэктомия и резекция некротизированного участка кишки. Быстрая диагностика и своевременное лечение способствуют улучшению результатов, но в целом высокая частота летальных исходов сохраняется. Повторная эмболизация наблюдается в 10— 15% случаев.

Тромбоз б р ы ж е е ч н ы х а р т е р и й (БА) может привести к окклюзии основных путей артериального кровоснабжения кишечника. На его долю приходится от 10 до 15% всех случаев острой ишемии.

Наиболее частая причина тромбоза — распространенный атеросклероз. Непроходимость сосудов может иметь различную локализацию и поражать как ВБА, так и чревный ствол. Однако чаще всего атероматозное изъязвление с последующим отложением тромбоцитов обнаруживают в устье ВБА.

В отличие от клинической картины эмболической окклюзии ВБА ранние проявления тромботической окклюзии незначительны: болевой синдром выражен умеренно и имеет интермиттирующий ха-

516