Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

Клиника. Вначале туберкулезное поражение кишечника может протекать бессимптомно или с малоспецифичными общими симптомами: нарушением аппетита, тошнотой и тяжестью в животе после еды, слабостью, недомоганием, субфебрильной лихорадкой, повышенной потливостью, вздутием кишечника, неустойчивым стулом, нехарактерными болями в животе. В дальнейшем боль становится более постоянной, локализуется чаще в правой подвздошной области и около пупка. На вторичное туберкулезное поражение кишечника при более выраженных легочных проявлениях нередко не обращают внимания. В запущенных случаях при пальпации определяют плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки и конечной части подвздошной кишки, иногда в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование. При поражении прямой кишки возможны тенезмы и ложные позывы; в области заднего прохода или слизистой оболочки кишки могут располагаться туберкулезные язвы, не имеющие тенденции к заживлению.

При туберкулезном мезадените боль локализуется влево и книзу от пупка и по ходу брыжейки тонкой кишки. Заподозрить туберкулезное поражение кишечника у больного с открытой формой туберкулеза легких, поражением гортани, глотки можно при появлении боли в животе, диспепсических расстройств, неустойчивого стула или при наличии характерных пальпаторных данных.

Рентгенологическое исследование кишечника в этих случаях выявляет изъязвления слизистой оболочки, дискинетические явления, рубцовые стенозы, иногда дефекты наполнения слепой кишки. Поражение толстой кишки может быть уточнено при колоноскопии. Дополнительное значение имеет исследование кала: обычно бывают положительными реакции на скрытую кровь и проба Трибуле на растворимый белок; микобактерии туберкулеза в кале обнаруживают редко. При исследовании крови гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, при обострении — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Туберкулезные пробы обычно резко положительны.

Под нашим наблюдением за последние годы находилось 15 больных туберкулезом кишечника: у 10 больных диагноз был установлен в нашей клинике [Григорьева Г. А. и др., 1988 ], 5 больных наблюдал сотрудник клиники, канд. мед. наук А. С. Степенко в Афганистане во время служебной командировки. Возраст больных I группы был 10—76 лет; мужчин было 6, женщин — 4. У всех больных имело место поражение подвздошной кишки, помимо этого, в 1 случае поражение локализовалось также в тощей кишке, в 6 — в различных отделах толстой кишки (чаще всего в сигмовидной и прямой кишке).

Следует отметить, что у 3 больных наблюдалось изолированное поражение кишечника, у 1 из них — в сочетании с поражением желудка, у 4 — туберкулез кишечника сочетался с туберкулезом легких, причем у 3 из них имел место диссеминированный активный процесс в легких, а у 1 — инкапсулированный очаг верхушки правого легкого с вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы и мезентериальных лимфатических узлов, что было

497

обнаружено на аутопсии. У 2 больных наряду с туберкулезом кишечника выявлен туберкулезный лимфаденит, у 1 — туберкулезное поражение предстательной железы. У 1 больного был установлен абдоминальный туберкулез с поражением кишечника, печени, селезенки и лимфатических узлов брюшной полости.

В I ММИ им. И. М. Сеченова (ныне Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова) больные были направлены с диагнозом неспецифического язвенного колита (4), болезни Крона (2), хронического гепатита (1), коллагеноза (1), язвенной болезни желудка (1), опухоли толстой кишки (1).

Распознавание туберкулеза у всех 10 больных было связано со значительными трудностями. Основными причинами, затруднявшими диагностику на добольничном этапе, были отсутствие настороженности в отношении туберкулеза пищеварительного тракта, стертость клинической картины, отрицательные туберкулиновые пробы и бактериологические посевы. В раннем периоде заболевания туберкулез пищеварительного тракта было трудно диагностировать из-за скудности симптоматики, в позднем — из-за многообразия клинических проявлений, обусловленных распространением процесса и поражением других органов и систем.

Начальными проявлениями туберкулеза у всех больных были общая слабость, недомогание, снижение аппетита, значительная потеря массы тела, субфебрильная температура. Эти симптомы были единственными признаками на протяжении длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Клиническое течение было волнообразным. Периоды недомогания и субфебрильной температуры сменялись периодами относительно удовлетворительного состояния. Ухудшение самочувствия наступало вслед за перенесенным простудным заболеванием, резким переохлаждением, пищевой токсикоинфекцией. Боль в животе, метеоризм, неустойчивый стул со склонностью к поносу появлялись позже. Обильный жидкий стул с примесью слизи и крови наблюдался при бурном прогрессировании заболевания.

Диагностика. Первичный туберкулез кишечника диагностируют нередко в поздние стадии болезни. Вторичное туберкулезное поражение кишечника диагностировать легче, особенно если имеется активный специфический процесс в легких. Необходимо учитывать данные клинических, лабораторных, бактериологических, эндоскопических и рентгенологических методов исследования. Однако отрицательные бактериологические посевы встречаются в значительном числе случаев туберкулеза кишечника и, следовательно, не могут способствовать своевременной его диагностике [Riiedi Т., 1979; Kelch L et al., 1981]. Полагают, что отрицательные посевы могут быть следствием либо длительной антибактериальной терапии, либо — поражения глубоких слоев кишечной стенки, а не слизистой оболочки [Ruedi Т., 1979; Cilinsky N. et al., 1983].

У наблюдаемых нами больных анемия выявлена у 8 из 10, причем в ранние сроки заболевания; лейкоцитоз отмечен у 2, увеличение СОЭ — у 6 больных. Туберкулиновые пробы были поло-

498

жительными у 4 больных. Микобактерий туберкулеза в кале выявлены только у 1 больного, у которого туберкулез кишечника сочетался с активным туберкулезом легких и анализ мокроты на микобактерий туберкулеза был положительным. Следовательно, обнаружение микобактерий в кале не является важным диагностическим тестом для подтверждения туберкулеза кишечника, так как бактерии могли попадать в кишечник при заглатывании мокроты.

При обследовании больных были также использованы рентгенография желудочно-кишечного тракта, эндоскопия с прицельной биопсией, лапароскопия, УЗИ брюшной полости.

Следует заметить, что с помощью обзорного рентгенографического исследования брюшной полости ни в одном случае не удалось получить сколько-нибудь убедительных данных, которые свидетельствовали бы об абдоминальном туберкулезе. Считают, что клинические и рентгенологические проявления туберкулеза кишечника не являются специфическими, и диагноз обычно устанавливают при лапаротомии и колоноскопии с прицельной биопсией [Morgante P. E. et al., 1989].

При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта у 1 больного был выявлен дефект наполнения в илеоцекальной области, у 2 — зубчатость контуров толстой кишки, грубый рельеф слизистой оболочки, единичные и множественные язвы на рельефе; эти изменения расценивались как неспецифический язвенный колит. У 1 больного обнаружен спаечный процесс в брюшной полости, у 3 — изменения в илеоцекальной области не позволяли исключить болезнь Крона либо туберкулез кишечника. Таким образом, по рентгенологическим данным туберкулез пришлось дифференцировать от опухолевого процесса, неспецифического язвенного колита; наибольшие трудности встретились при дифференциации болезни Крона и туберкулеза. Известно, что эти заболевания имеют общие черты: сегментарное распространение процесса, преимущественное поражение илеоцекальной области, наличие дискретных язв, склонность к образованию стриктур.

Выявляемые при рентгенологическом исследовании изменения не патогномоничны для туберкулеза; все же некоторые характерные особенности свидетельствуют о нем [Александер-Вильямс Дж., 1985]. К таким особенностям относятся: 1) положительный симптом Штирлина; 2) патологическое укорочение в области слепой и восходящей кишки; 3) «изъеденные» стенки и рельеф слизистой оболочки кишки; 4) узкий изъязвленный терминальный отдел подвздошной кишки.

С внедрением в клиническую практику эндоскопии появилась возможность по имеющимся изменениям слизистой оболочки заподозрить гастроинтестинальный туберкулез, а при выявлении в биопсийном материале эпителиоидных гранулем с многоядерными гигантскими клетками Пирогова — Лангханса и казеозом установить окончательный диагноз. У 6 больных диагноз туберкулеза пищеварительного тракта установлен при эндоскопии с прицельной биопсией. У 2 больных эндоскопическое исследование позволило запо-

499

дозрить туберкулезное поражение кишечника и провести дальнейшее исследование в этом направлении. У 1 больного туберкулез кишечника сочетался с туберкулезным поражением желудка. В этом случае при гастроскопии в субкардиальном отделе желудка были выявлены 2 язвенных дефекта конусовидной формы размером 1,2x0,9 и 1x0,6 см. Язвенные дефекты аналогичного типа находили также в антральном отделе желудка (0,7x0,4 см) и в луковице (0,8х0,4 см). Края язв были приподняты; по периферии одной из язв имелось возвышение в виде бугорка. При исследовании биоптата, прицельно полученного из бугорка, были обнаружены некротические массы, диффузно инфильтрированные лейкоцитами и пронизанные фибрином. В этом воспалительном инфильтрате отчетливо определялись многочисленные типичные эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими клетками Пирогова — Лангханса.

Эндоскопическая картина туберкулеза кишечника отличалась значительным многообразием. Были выявлены язвы овальной или округлой формы, псевдополипы, рассеянные по всей поверхности пораженного участка или располагающиеся в виде густых скоплений. Нередко на одном и том же участке можно было обнаружить одновременно и язвенные поражения, и псевдополипоз. Таким образом, выявляемые при колоноскопии изменения соответствовали трем описанным в литературе формам интестинального туберкулеза: язвенной, гипертрофической и язвенно-гипертрофической [Альперин М. М., 1980; Kelch L et al., 1981].

Псевдополипы, а также псевдополипы в сочетании с язвами были найдены в пораженном участке тонкой кишки, язвы — преимущественно в толстой кишке. У 3 больных, кроме поражения илеоцекального отдела, были одиночные язвы в прямой кишке, причем во всех случаях при тяжелой форме в период резкого прогрессирования туберкулезного процесса.

Тотальную колоноскопию у больных туберкулезом пищеварительного тракта не всегда удавалось выполнить из-за обширного спаечного процесса или стеноза одного из участков кишки. Для уточнения диагноза выполняли лапароскопию. У 2 больных диагноз абдоминального туберкулеза был подтвержден во время лапароскопии с биопсией лимфатического узла.

В последние годы для диагностики различных поражений желу- дочно-кишечного тракта применяют УЗИ. Этот метод мы использовали для обследования больных гастроинтестинальным туберкулезом. Неизмененные отделы желудочно-кишечного тракта при УЗИ практически не видны. При патологическом процессе, сопровождающемся утолщением стенки кишки или желудка, выявляется так называемый симптом пораженного полого органа (ППО) •— ультразвуковое изображение овальной или округлой формы с анэхогенной периферией и эхогенным центром. Периферическая часть отражает патологически измененную стенку кишки, эхогенный центр — содержимое и складки слизистой оболочки. При исследовании удается получить поперечное сечение пораженного участка, а также проследить его протяженность.

500

Симптом ППО при туберкулезе пищеварительного тракта чаще определяли в правой подвздошной области и у 1 больного — в эпигастральной (туберкулез желудка). Ультразвуковая картина была стабильной, многократно воспроизводилась в процессе исследования и была достаточно своеобразной. Ультразвуковой метод у 2 больных позволил выявить свободную или осумкованную жидкость в брюшной полости и у 3 — увеличенные лимфатические узлы.

Мы полагаем, что УЗИ брюшной полости должно проводиться прежде всего больным с неясной кишечной симптоматикой, имеющим контакт с больными туберкулезом или страдающим легочным туберкулезом. Это исследование в комплексе диагностических мероприятий как неинвазивное и не имеющее противопоказаний может стать скрининг-методом, определяющим тактику дальнейшего обследования больного с подозрением на гастроинтестинальный туберкулез.

При тщательном анализе клинических данных с использованием комплекса современных диагностических методик удается достаточно достоверно диагностировать туберкулез пищеварительного тракта. Выявление микобактерий туберкулеза и эпителиоидных гранулем с гигантскими клетками Пирогова — Лангханса окончательно подтверждает диагноз. При отсутствии этих элементов в очагах поражения характерные клинические, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые признаки поражения желудочно-кишечного тракта делают диагноз интестинального туберкулеза вероятным и диктуют необходимость проведения противотуберкулезной терапии. Сочетание указанных выше признаков с туберкулезом других органов необходимо расценивать как гастроинтестинальный туберкулез.

Туберкулез, в том числе и кишечный, в странах с относительно низким экономическим уровнем имеет свои особенности. В связи с этим представляют интерес наблюдавшиеся нами в Афганистане случаи туберкулеза тонкой кишки, доказанного гистологически.

Под нашим наблюдением находились 5 больных с осложненным туберкулезом тонкой кишки (4 мужчин и 1 женщина). Длительность заболевания в среднем составляла 15 мес; 3 больных поступили по экстренным показаниям в крайне тяжелом состоянии, 2 — в плановом порядке. Только у 1 больного ранее был диагностирован туберкулез тонкой кишки.

При поступлении у 2 больных диагностированы перитонит и частичная тонкокишечная непроходимость, у одного — полная, у 1 — динамическая тонкокишечная непроходимость. В одном случае клиническая картина соответствовала хроническому энтериту с синдромом недостаточности всасывания. Реакция Манту проведена 3 больным; у 2 из них она была положительной.

При рентгенологическом исследовании легких у 2 из 4 больных патологических изменений не выявлено, у 2 были найдены кальцинированные туберкулезные очаги. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 4 больных обнаружены признаки частичной тонкокишечной непроходимости. При контрастном рентгенологическом обследовании тонкой кишки, проведенном 2 больным,

501

диагностированы изменения, свойственные выраженному энтериту. Наряду с этим у 1 из них выявлены множественные стенозы, у другого — инвагинация, а при ирригоскопии у 1 из 3 больных — деформация купола слепой кишки. При лапароскопии у 1 больного диагностирован туберкулезный экссудативно-слипчивый перитонт с резким расширением петель тонкой кишки, у другого — лишь усиленная перистальтика расширенных и несколько гиперемированных петель тонкой кишки. На основании клинической картины с учетом данных лабораторных и инструментальных исследований диагноз туберкулеза тонкой кишки был наиболее вероятен в 3 из 5 случаев, хотя полностью исключить другие заболевания, в частности болезнь Крона, не представлялось возможным. В 2 случаях клинически диагностированы перитонит и тонкокишечная непроходимость неизвестной этиологии.

Все 5 больных были оперированы. Экстренно оперированы 3 больных; 2 больных, направленных на плановое оперативное лечение, были также оперированы экстренно в связи с развившимися явлениями полной тонкокишечной непроходимости.

При лапаротомии у 4 из 5 больных развился экссудативно-слип- чивый туберкулезный перитонит, у 1 из них вследствие попадания казеозных масс из некротизированных мезентериальных лимфатических узлов в брюшную полость. В 3 случаях экссудат был серозным и в 1 — гнойным. У больного с гнойным перитонитом обнаружена перфорация подвздошной кишки в двух местах. У всех больных диагностирована тонкокишечная непроходимость, вызванная стенозированием подвздошной кишки у 4 из них и спаечным процессом у 1. У 2 больных стенозирование сочеталось с инвагинацией и у 1 — с перфорацией подвздошной кишки. У всех больных были увеличены мезентериальные лимфатические узлы.

На операции диагноз туберкулеза тонкой кишки не вызывал сомнения у 2 больных. В 2 случаях нельзя было исключить болезнь Крона. Двум больным проведена резекция пораженной части подвздошной кишки с наложением энтероэнтероанастомоза бок в бок. Одному больному выполнена резекция части подвздошной кишки с илеотрансверзоанастомозом и илеостомией, другому — резекция части подвздошной кишки с правосторонней гемиколэктомией и илеотрансверзоанастомозом. В 1 случае механическая тонкокишечная непроходимость была устранена рассечением спаек.

В послеоперационном периоде умерло 2 больных, оперированных экстренно в крайне тяжелом состоянии; 3 больных в удовлетворительном состоянии направлены на амбулаторное специфическое лечение.

Во всех случаях проведено патогистологическое исследование операционного материала. В 4 случаях на исследование направлены резецированные участки подвздошной кишки и в 1 — биопсированный мезентериальный лимфатический узел.

При микроскопическом исследовании отмечалось сходство внешних изменений тонкой кишки. Во всех случаях имелось множество (от 3 до 5) циркулярных стенозов длиной до 2 см со значительной

502

гипертрофией стенки кишки. Кишка в области стенозов имела форму «песочных часов».

При гистологическом исследовании во всех 5 случаях был диагностирован туберкулез тонкой кишки. При этом в стенке кишки типичные морфологические проявления туберкулеза в виде туберкулезных гранулем с клетками Пирогова — Лангханса и казеозным некрозом выявлены в 2 из 4 случаев. В 2 случаях в стенке кишки обнаружен хронический неспецифический воспалительный процесс с выраженным фиброзом, во всех случаях при исследовании мезентериальных лимфатических узлов — казеозный некроз.

Приводим наблюдение.

Больная Р., 16 лет, поступила в Центральный военный госпиталь г. Кабула с жалобами на приступообразные боли в животе, сопровождающиеся его вздутием и рвотой, снижение аппетита, похудание. Больна в течение 1 года. При поступлении состояние удовлетворительное, больная несколько пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Область сердца не изменена, границы в пределах нормы, тоны громкие, шумов нет. Пульс 80 в минуту, АД 110/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. В правом боковом фланке шум плеска. Печень и селезенка перкуторно не увеличены и не пальпируются. Мочеполовая система без особенностей. Периодически у больной возникали приступообразные боли в животе, во время которых живот был резко вздут, отмечалась видимая перистальтика кишечника и пальпировались интенсивно перистальтирующие уплотненные петли кишечника.

Кровь: эр. 4,3«1012/л, НЬ 123 г/л, л. 6,5«109/л, п. 26%, с. 9%, л. 58%, м. 6%, э. 1%; СОЭ 4 мм/ч. Билирубин 0,4 мг%, сахар 75 мг%, общий белок 6,5 г/л, трансаминазы: ACT 60 ед., АЛТ 100 ед. Реакция Манту положительная.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, сосудистый рисунок несколько усилен, слева в области корня легких видны кальцинированные туберкулезные очаги, сердце без особенностей.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и тонкой кишки: пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка без особенностей; определяется значительное расширение тощей и подвздошной кишки, складки слизистой оболочки значительно утолщены, контрастная масса неравномерно распределена по тонкой кишке, в дистальном отделе подвздошной кишки отмечается внедрение нижележащего отдела в просвет вышележащего.

Ирригоскопия: определяется равномерное контрастирование всех отделов толстой кишки с некоторым расширением просвета и сглаживанием гаустр.

Лапароскопия: печень, селезенка и брюшина не изменены, усилена перистальтика несколько гиперемированных петель тонкой кишки.

Предварительный диагноз: туберкулезный энтерит?, болезнь Крона?

Больная переведена в хирургическое отделение госпиталя, где во время очередного приступа болей в животе оперирована.

На операции: тонкая кишка расширена в дистальном отделе, на протяжении 1 м от илеоцекального перехода имеется 5 стенозов длиной каждый около 1 см; выше сужений — инвагинация, увеличены мезентериальные лимфатические узлы. Проведена дезинвагинация и резекция 1,5 м подвздошной кишки с наложением энтероэнтероанастомоза.

Макропрепарат резецированной кишки: на протяжении 130 см имеется 5 сужений с супрастенотическими расширениями кишки диаметром до 13 см; на серозной оболочке точечные, местами сливающиеся кровоизлияния; на разрезе в области супрастенотических расширений слизистая оболочка атрофирована.

Гистологическое исследование: кишечная стенка отечна, среди клеточных элементов много лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, гиперплазия фолликулов с участками казеозного некроза и васкулитом; в регионарном лимфатическом узле обширный казеозный некроз.

503

Таким образом, у больной был туберкулезный энтерит, осложненный стенозированием и инвагинацией. Клиническая картина характеризовалась динамической тонкокишечной непроходимостью.

Все наблюдения, как и приведенный в качестве иллюстрации случай, свидетельствует о том, что своеобразие течения туберкулеза кишечника в стране с относительно низким экономическим уровнем состоит в преобладании его тяжелых осложненных форм. Это, очевидно, связано с недостаточными диагностическими возможностями

инесвоевременным назначением специфической терапии. Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическим энте-

роколитом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком слепой кишки.

Лечение осуществляют в специализированных туберкулезных стационарах специфическими противотуберкулезными препаратами [Sleisenger M., FordtranJ., 1983; Bockus H. L, 1985]. В период обострения пищу следует давать в протертом виде, дробно (4—5 раз

вдень), она должна быть богатой белками, легко усвояемыми жирами и витаминами. При нарушении ферментативных процессов

вкишечнике дополнительно назначают препараты пищеварительных ферментов, при железодефицитной анемии — парентерально вводят препараты железа.

Прогноз. Течение туберкулеза кишечника при отсутствии соответствующего лечения обычно прогрессирующее. Прогноз в значительной степени определяется тяжестью туберкулезного поражения кишечника, а также легких и других органов. Возможные осложнения — сужения просвета кишки, кишечная непроходимость, перитонит, перфорация туберкулезных язв, кишечное кровотечение, синдром недостаточности всасывания, амилоидоз — ухудшают прогноз.

Г л а в а 28 АМИЛОИДОЗ КИШЕЧНИКА

Амилоидоз — самостоятельное заболевание или «вторая болезнь».

Воснове его лежит отложение амилоидного вещества — амилоида

втканях. При амилоидозе довольно часто поражается желудочно-

Наиболее известной клинической разновидностью амилоидоза кишечника является амилоидоз как осложнение многих заболеваний инфекционной, иммуновоспалительной природы — вторичный амилоидоз, при котором в крови циркулирует предшественник белка амилоидных фибрилл — белок SAA. Тот же предшественник служит основой амилоидоза при периодической болезни. Вторичный амилоидоз и амилоидоз при периодической (наследственной) болезни объединяют в группу AL-амилоидоза [Серов В. В., 1989]. Амилоидоз кишечника может быть также проявлением самостоятельной нозологической формы неизвестной природы (идиопатический, первич-

504

ный амилоидоз), или амилоидоза при хронических лимфатических парапротеинемических лейкозах, прежде всего миеломной болезни. В этих случаях речь идет о AL-амилоидозе, при котором фибриллы амилоида строят циркулирующие в крови легкие цепи иммуноглобулинов [Серов В. В., 1989]. Поражение тонкой кишки при вторичном амилоидозе, по клиническим данным, наблюдается у 40%, а по патологоанатомическим — у 64% больных, при первичном амилоидозе — у 30—53 и 60—80% больных соответственно. Толстая кишка вовлекается в процесс несколько реже: по клиническим данным — у 30—55% больных, по данным секций — у 40—45% больных [Виноградова О. М., 1980; Ronhier D., 1977]. Сведения о частоте поражения кишечника при наследственном (периодическая болезнь) амилоидозе противоречивы.

Следует помнить, что поражения кишечника встречаются в основном при формах генерализованного амилоидоза (преимущественно АА- и AL-амилоидоз). Очень редко встречается локальный опухолевидный амилоидоз кишечника. Когда доминируют клинические проявления амилоидоза кишечника, говорят об энтеропатическом типе амилоидоза [Серов В. В., Шамов И. А., 1977].

Этиология и патогенез. Этиология амилоидоза, в том числе и кишечника, не выяснена. Механизм образования амилоида можно считать раскрытым лишь при АА- и AL-амилоидозе, т. е. тех формах генерализованного амилоидоза, при которых чаще всего поражается кишечник.

При АА-амилоидозе фибриллы амилоида образуются из поступающего в макрофаг — амилоидобласт плазменного предшественника фибриллярного белка амилоида — белка SAA, который усиленно синтезируется в печени (схема 1). Усиленный синтез SAA

С х е м а 1. Патогенез АА-амилоидоза (по В. В. Серову, 1992).

505

гепатоцитами стимулирует макрофагальный медиатор интерлей- кин-1, что приводит к резкому увеличению содержания SAA в крови (предамилоидная стадия). В этих условиях макрофаги не в состоянии осуществить полную деградацию SAA и из его фрагментов в инвагинатах плазматической мембраны амилодобласта происходит сборка фибрилл амилоида. Стимулирует эту сборку амилоидстимулирующий фактор (АСФ), который обнаруживают в тканях (селезенка, печень) в предамилоидную стадию. Таким образом, ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза играет макрофагальная система — она стимулирует усиленный синтез белка предшественника — SAA печенью, она же участвует и в образовании фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов этого белка.

При AL-амилоидозе сывороточным предшественником белка амилоидных фибрилл являются L-цепи иммуноглобулинов. Считают, что возможно 2 механизма образования AL-амилоидных фибрилл: 1) нарушение деградации моноклоновых легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации в амилоидные фибриллы; 2) появление L-цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных заменах. Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов может происходить не только в макрофагах, но и в плазматических и миеломных клетках, синтезирующих парапротеины (схема 2). Таким образом, к патогенезу AL-амилоидоза причастна прежде всего лимфоидная система; с ее извращенной функцией связано появление «амилоидогенных» легких цепей иммуноглобулинов — предшественника амилоидных фибрилл. Роль макрофагальной системы при этом вторичная, соподчиненная.

Патоморфология. Несмотря на то что при амилоидозе поражаются по существу все отделы пищеварительного тракта, интенсивность амилоидоза бывает больше выражена в тонкой кишке, особенно в сосудах ее подслизистого слоя в связи со значительной его васкуляризацией. Массы амилоидного вещества выпадают по ходу ретикулярной стромы слизистой оболочки, в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя между мышечными волокнами, по ходу нервных стволов и ганглиев, что иногда приводит

Схема 2. Патогенез AL-амилоидоза (по В.В.Серову, 1992).

«Плазмоклеточная дискразия» — синтез легких цепей иммуноглобулинов

Фибриллы

амилоида

506