Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

Клиника острого парапроктита. Заболевание имеет короткий (не более 3 дней) продромальный период, в течение которого могут наблюдаться слабость, головная боль, общее недомогание. Затем появляются озноб, лихорадка, боль в области промежности. Степень выраженности клинической симптоматики определяется реактивностью организма, видом бактерий, вызвавших воспалительный процесс, а также тем, какое из фасциально-клетчаточных пространств поражено. При поражении клетчаточных пространств малого таза по типу флегмоны в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией. По мере того как процесс отграничивается и формируется гнойник, интенсивность боли нарастает, она становится пульсирующей. В зависимости от интенсивности воспалительного процесса этот период продолжается от 2 до 10 дней. Затем, если не проводят хирургического лечения, воспаление распространяется на соседние клетчаточные пространства таза, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку или на кожу промежности. После вскрытия гнойника возможны 3 исхода: 1) выздоровление; 2) формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит); 3) развитие рецидивирующего парапроктита с более или менее частыми обострениями воспалительного процесса.

Диагностика. Наибольшее значение в распознавании острого парапроктита имеют осмотр анальной зоны и пальцевое исследование прямой кишки.

При осмотре обращает на себя внимание гиперемия кожи в области промежности на стороне поражения. При расположении гнойника в непосредственной близости от заднего прохода анус деформируется. Пальпация промежности болезненная. Может определяться флюктуация. Пальцевое исследование прямой кишки во многих случаях также болезненно, и его следует проводить осторожно. Данной методикой нельзя пренебрегать, поскольку информация, получаемая с ее помощью, может оказаться весьма ценной для распознавания почти всех форм острого парапроктита. При подкожном парапроктите, на долю которого приходится примерно 50% всех случаев острого парапроктита, пальцевое исследование дает возможность определить инфильтрат, включая его верхнюю границу. При подслизистом парапроктите, который встречается у 1,9—6,3% больных острым парапроктитом и относится к легким формам заболевания, при пальцевом исследовании можно обнаружить округлое, тугоподвижное подслизистое образование, выступающее в просвет прямой кишки над гребешковой линией. Ишиоректальный парапроктит встречается значительно чаще (35—40% от общего числа больных острым парапроктитом). Для парапроктита этой локализации также характерна инфильтрация стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала выше гребешковой линии. Инфильтрат может не определяться только в тех случаях, когда гной быстро распространяется на подкожную клетчатку и прорывается на кожу промежности. При редко встречающейся тяжелой форме острого парапроктита — тазовопрямокишечной (пельвиоректальной) — пальцевое исследование позволяет вы-

617

явить начальные признаки этого поражения: болезненность при пальпации одной из стенок среднеили верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватую ее консистенцию или плотный инфильтрат. Верхний полюс пельвиоректального инфильтрата обычно пальцем определить не удается. Ректороманоскопия обнаруживает гиперемию и бархатистость слизистой оболочки на участке, прилежащем к инфильтрату. При выбухании инфильтрата в просвет кишки слизистая оболочка над ним лишается складчатости, а в момент проведения ректороманоскопии диффузно кровоточит (контактная кровоточивость).

Ретроректальный (позадипрямокишечный) парапроктит считается разновидностью пельвиоректального. Эта форма отличается резко выраженным болевым синдромом с самого начала заболевания. Давление на копчик при пальцевом исследовании прямой кишки резко усиливает боль, иногда определяется выбухание в области задней стенки прямой кишки. В зависимости от стадии процесса и срока заболевания пальпируемый воспалительный инфильтрат может иметь разные размеры и консистенцию — от тестоватой до тугоаластичной.

Лечение острого парапроктита проводится сразу же после установления диагноза — хирургическое. Основные принципы хирургического лечения: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия, через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой.

Клиника хронического парапроктита, как уже сказано выше, является следствием острого. В тех случаях, когда при вскрытии гнойника внутреннее отверстие в прямой кишке не ликвидируется, впоследствии может образоваться свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Для свища прямой кишки характерно наличие одного или нескольких наружных отверстий на коже промежности вблизи ануса. Из наружных отверстий свищевого хода могут выделяться гной, иногда каловые массы и газы.

Общее состояние больных при хроническом парапроктите «страдает» мало. Боль не является основным симптомом заболевания. Она появляется только при обострении процесса. Характер и количество отделяемого из свища зависит от активности воспалительного процесса. Следует заметить, что пока свищ функционирует (наружное отверстие его открыто), рецидивы острого парапроктита возникают редко. В то же время есть особая форма так называемого остро рецидивирующего парапроктита. При нем точечное внутреннее отверстие в прямой кишке может временно закрываться мягким рубцом, и свищ перестает функционировать. При повреждении рубца парапроктит рецидивирует.

Взависимости от расположения свищевого хода по отношению

кмышце сфинктера различают 4 вида свищей:

—подкожно-подслизистые, или интрасфинктерные, — свищевой ход располагается под слизистой оболочкой или в подкожной клетчатке кнутри от мышцы сфинктера;

—чрессфинктерные — свищевой ход направляется из кишки наружу через толщу сфинктера;

618

—сложные, или экстрасфинктерные, — свищевой ход огибает сфинктер с наружной стороны. При такой форме свища внутреннее отверстие обычно располагается у верхнего полюса сфинктера. Сложные свищи могут быть подковообразными. В этих случаях внутреннее отверстие свища, расположенное по задней стенке прямой кишки, дает начала двум свищевым ходам, которые открываются на коже двумя отверстиями по обе стороны от заднего прохода;

—неполные свищи имеют только внутреннее отверстие в прямой кишке и не имеют наружного отверстия на промежности. Источником их образования часто бывает анальная трещина.

Диагностика. При опросе больного уточняют продолжительность заболевания, частоту обострений, применяемые методы лечения.

Во время осмотра обращают внимание на состояние кожных покровов промежности. Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить наличие рубцового процесса и степень его развития.

Пальцевое исследование прямой кишки дает возможность судить о тонусе сфинктера и в ряде случаев обнаружить внутреннее отверстие свища.

Обязательно проводят зондирование металлическим пуговчатым зондом, который вводят в свищевой ход через его наружное отверстие. С помощью зонда определяют направление свищевого хода, его отношение к мышце сфинктера.

Проба с красящим веществом служит для определения проходимости свищевого хода, расположения внутреннего отверстия и гнойных полостей в клетчатке.

Фистулография — обязательное рентгенологическое исследование свищей прямой кишки, особенно важное для выявления чрес- и экстрасфинктерных свищей.

Ректороманоскопию выполняют для обнаружения сопутствующих воспалительных заболеваний, опухолей и высокорасположенных внутренних свищевых отверстий.

Лечение всех видов свищей хирургическое. Операция может рассматриваться как радикальная только в том случае, если при иссечении свищевого хода ликвидировано внутреннее отверстие в прямой кишке.

Эпителиальный копчиковый ход. Наряду с парапроктитом широко распространено заболевание, которое характеризуется образованием абсцессов в области копчика, не связанных с прямой кишкой. Своим происхождением эти абсцессы обязаны эпителиальному копчиковому ходу — дефекту развития кожи, обусловленному неполной редукцией бывших мышц хвоста. Ход — узкая эпителиальная трубка, расположенная по средней линии в межъягодичной складке, оканчивающаяся слепо в подкожной клетчатке и не связанная с крестцом или копчиком. Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающего ход, выделяются через точечные отверстия на коже, которые принято называть первичными. При механической травме или закупорке первичных отверстий происходит задержка содержимого в просвете хода, и возникает воспаление. Разрушение стелки

619

хода ведет к распространению воспалительного инфильтрата в жировую клетчатку и образованию в ней гнойника. Гнойник прорывается через кожу. В результате этого образуется наружное отверстие свища, которое рассматривается как вторичное. При частых рецидивах воспаления может быть несколько гнойных полостей.

Воспаление эпителиального копчикового хода часто диагностируется как гнойные свищи копчиковой области, копчиковая киста или дермоидная киста копчика. Копчиковый ход может в течение всей жизни ни разу не нагноиться. В этих случаях он не требует никакого лечения.

Клиника. Первый клинический симптом воспаления эпителиального хода — боль в крестцово-копчиковой области. Затем появляется инфильтрат с четкими контурами, температура тела повышается до 37—38 °С. Кожа над инфильтратом становится отечной, гиперемированной. Абсцесс вскрывается самопроизвольно или в результате хирургического вмешательства. После вскрытия абсцесса рана полностью заживает. Однако чаще всего абсцессы повторяются после переохлаждения, незначительных травм и т. д. После многочисленных рецидивов остаются рубцы, дополнительные ходы, осложняющие последующую радикальную операцию, поэтому некоторые авторы считают необходимым проводить радикальную операцию после двух рецидивов воспаления [Юхвидова Ж. М., 1984].

Диагностика. Основной диагностический признак эпителиального копчикового хода — первичные свищевые отверстия, представляющие собой углубления кожи различной величины — от точечных до 2—5 мм в диаметре. Иногда можно наблюдать в первичном отверстии пучок волос в виде кисточки.

Пальцевое исследование прямой кишки, дополненное зондированием гнойных затеков, позволяет провести дифференциальную диагностику эпителиального копчикового хода с другими заболеваниями, сопровождающимися образованием свищей в крестцово-коп- чиковой области и промежности (свищи прямой кишки, дермоидные кисты, остеомиелит крестца и копчика). При расположении вторичных отверстий вблизи ануса в отверстие основного свища шприцем вводят 1 % раствор метиленовой сини. При наличии эпителиального копчикового хода контрастное вещество будет выводиться через его первичное отверстие, в то время как при свищах прямой кишки оно появится в просвете кишки.

Лечение хирургическое. Радикальная операция заключается в полной ликвидации всего эпителиального копчикового хода, что достигается овальным иссечением кожно-фасциального лоскута со всеми отверстиями на коже. Для того чтобы не оставлять в клетчатке ни одного свищевого хода, в первичное отверстие перед операцией вводят раствор метиленовой сини.

К р и п т и т — воспаление заднепроходных пазух (морганиевы крипты), которые представляют собой углубления в самой дистальной части прямой кишки. Крипты располагаются между заднепроходными (морганиевыми) валиками и прикрыты со стороны просвета кишки полулунными заслонками. Развитию воспалительного про-

620

цесса способствует обтурация протоков анальных желез, устья которых находятся в дне крипт.

Клиника: боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации, примесь крови в каловых массах, зуд и чувство дискомфорта в анусе.

Диагностика. При осмотре в зеркалах и аноскопии выявляют отек в области пораженной крипты, фибриноидные наложения. При надавливании на крипту из нее могут выделяться капли гноя. При отсутствии лечения процесс может распространяться как на соседние крипты, так и проксимально на слизистую оболочку прямой кишки, способствуя возникновению проктита.

Лечение. Диета с исключением острых блюд и алкоголя. Тщательный туалет ануса (подмывание) после каждого акта дефекации, ректально мазь «Проктоседил», «Ауробин». На ночь теплые сидячие ванночки с раствором марганца (температура 37—38 °С). Затем ставят клизму из 0,3% колларгола — 50,0 мл, курс 10 дней, последующие 10 дней назначают микроклизмы (50,0 мл) из теплого растительного масла. При упорном течении заболевания без тенденции к улучшению и склонности процесса к абсцедированию и образованию свища показано хирургическое лечение — иссечение крипты.

П р о к т и т — воспалительный процесс, при котором преимущественно поражается слизистая оболочка прямой кишки. Заболевание может протекать как в острой форме, так и в хронической.

Причиной проктита могут быть различного вида травмы (инородные тела, частые очистительные клизмы, химические и термические ожоги), длительный прием антибиотиков и других лекарственных препаратов. Вторичный проктит развивается при некоторых заболеваниях органов пищеварения (калькулезный холецистит, гастрит, панкреатит, опухоли кишечника) и патологических процессах в смежных органах.

Острый проктит характеризуется внезапным началом. Основные клинические проявления: тенезмы на фоне запора, лихорадка, озноб, ощущение тяжести и жжения в прямой кишке.

Диагностика. Исследование в острый период затруднено из-за выраженных болевых ощущений и спазма сфинктера. Однако спазм сфинктера менее выражен, чем при анальных трещинах, и при обильном смазывании пальца вазелином, как правило, удается провести пальцевое исследование. Оно выявляет отечность слизистой оболочки. На пальце перчатки после исследования иногда обнаруживают кровянистую слизь.

Учитывая, что проктит может быть вторичным и развиваться, например, при опухолях толстой кишки как результат раздражения слизистой оболочки прямой кишки некротическими массами злокачественного образования, колоноскопия обязательна, но чаще всего спустя 5—7 дней от начала заболевания, т. е. в период затухания острых проявлений. Слизистая оболочка при острых проктитах резко гиперемирована и имеет цвет от ярко-красного до малинового. Нередко она выбухает в просвет кишки или даже полностью его закрывает. Сосудистый рисунок может быть резко усиленным или вообще отсутствовать. В просвете кишки наблюдается слизь с прожилками крови.

621

Лечение острого проктита консервативное. Прежде всего необходима диета с исключением всех раздражающих продуктов (острые блюда, приправы, специи) и алкоголя. Ж. М. Юхвидова рекомендует (1984) следующий пищевой режим:

на завтрак — белковый омлет, жидкая манная каша на воде с небольшим кусочком масла, творог; на обед — мясной бульон или протертый овощный суп, отварное мясо, пропущенное через мясорубку (можно также куриные паровые котлеты и отварную рыбу), жидкий клюквенный кисель; на ужин каша рисовая на воде с маслом, паровая котлета, творог.

Антибиотики назначают в тех случаях острого проктита, когда заболевание сопровождается лихорадкой.

В связи с тем что из-за резко выраженного болевого синдрома полного очищения кишечника не происходит, а многократная дефекация усугубляет заболевание, кишечник следует очищать ежедневно утром клизмами из отвара ромашки. Слабительные средства не рекомендуются, так как они усиливают позывы и боль. Перед тем как поставить очистительную клизму, наконечник густо смазывают вазелином.

После полного очищения кишечника с лечебной целью в кишку вводят 100,0 мл теплого настоя ромашки (температура 37—38 °С). На ночь ставят масляную клизму (50—75 мл теплого — 37—38 °С — растительного масла). Начиная со второй недели заболевания утренние лечебные ромашковые клизмы заменяют клизмами 0,3— 0,5% раствора колларгола. Концентрацию раствора определяют интенсивностью воспалительного процесса в кишке. Масляные вечерние микроклизмы продолжают в течение 14 дней. Общий курс лечения 2 нед. После 10-дневного перерыва курс лечения следует повторить во избежание рецидива.

Хронический проктит, или проктосигмоидит, может быть следствием нелеченого острого проктита либо заболевание с самого начала принимает вялое течение, проявляясь длительное время одним или двумя нерезко выраженными симптомами.

Клиника. Общие симптомы практически не наблюдаются. Периодически может возникать чувство дискомфорта в прямой кишке и ощущение неполного опорожнения кишечника. При обострении процесса учащаются позывы на дефекацию. Стул в виде оформленных комочков с примесью слизи и иногда крови. Нередко заболевание осложняется геморроем, анальной трещиной. Наблюдаются мокнутие в заднем проходе, анальный зуд.

Диагностика. Прежде всего следует исключить инфекционные и паразитарные заболевания. Пальцевое исследование позволяет выявлять изменение тонуса сфинктера и болезненность в области расположения крипт.

Эндоскопическое исследование обнаруживает зернистость и гиперемию слизистой оболочки, слизь на стенках и в просвете кишки, контактную кровоточивость.

Лечение. Рекомендуются те же средства, что и при остром проктите, но курс консервативной терапии более длительный. Наилучший эффект дают лечебные микроклизмы из колларгола.

622

П о л и пы п р я м о й и толстой к и ш к и . Полипы — доброкачественные эпителиальные опухоли. На их долю проиходится примерно 92% всех доброкачественных образований кишечника.

По клинической классификации полипы подразделяют на одиночные, множественные (групповые и рассеянные по различным отделам) и диффузный полипоз толстой кишки. Полипоз характеризуется массивностью поражения, может передаваться по наследству, т. е. является генетически обусловленным заболеванием, и при его описании используется термин «диффузный семейный полипоз».

Размеры одиночных и групповых полипов варьируют от просяного зерна до величины грецкого ореха. Полипы могут иметь ножку, достигающую иногда 1,5—2 см, или располагаться на широком основании. При диффузном полипозе они густо покрывают всю слизистую оболочку прямой и толстой кишки. По своему гистологическому строению полипы подразделяют на аденоматозные, ворсинчатые и смешанные (аденоматозно-ворсинчатые).

Клиника. В большинстве случаев полипы бессимптомны и являются случайной находкой при эндоскопии, проводимой по поводу какого-либо другого заболевания или с целью профилактического обследования толстой кишки. Однако по мере увеличения размеров полипов, изъязвления их поверхности могут появляться, а затем и прогрессировать такие клинические симптомы, как тянущая боль внизу живота или пояснично-крестцовой области, патологические выделения из прямой кишки. Для крупных ворсинчатых опухолей характерны обменные нарушения (изменение водно-электролитного баланса, значительная потеря белка). Может наблюдаться анемия.

Диагностика. В период появления клинической симптоматики, описанной выше, используются все методы проктологического обследования, начиная от пальцевого исследования и кончая колоноскопией. Выявление полипов на более ранней (бессимптомной) стадии возможно при профилактических обследованиях лиц старше 40 лет, что, пь мнению В.Д.Федорова и Ю. В. Дульцева (1984), позволит диагностировать около 50% всех доброкачественных опухолей. Поскольку от 50 до 70% опухолей располагается в левых отделах толстой кишки, то для профилактического обследования может служить ректороманоскопия. В то же время выявление полипов в прямой кишке и дистальном отделе сигмовидной — прямое показание для колоноскопии с целью исключения множественного характера поражения.

Аденоматозные (железистые) полипы встречаются чаще всего. Они представляют собой округлые образования на ножке или широком основании, редко кровоточат и изъязвляются.

Аденоматозно-ворсинчатые (аденопапилломатозные, или железистоворсинчатые) полипы обычно больше аденоматозных и превышают в диаметре 1 см. При эндоскопии эти полипы видны как многодольчатые образования. На самом деле их многодольчатый вид объясняется неровностью поверхности, которая может изъязвляться, покрываться фибринозными наложениями и кровоточить.

Ворсинчатые опухоли могут достигать больших размеров. При

623

эндоскопии их определяют либо в виде полиповидного образования на длинной толстой ножке, либо в виде образования, стелющегося по стенке кишки на значительном протяжении. Ворсинчатые опухоли имеют различную окраску поверхности (от белесоватой до яркокрасной), изъязвляются, кровоточат и часто озлокачествляются.

Лечение. Консервативный метод лечения полипов соком трав чистотела был предложен в 1965 г. А. М. Аминевым. Однако он не получил широкого распространения из-за недостаточной эффективности. Специалисты, занимающиеся данной проблемой, высказываются против применения чистотела для лечения полипов, поскольку попытка консервативного воздействия на полипы приводит к откладыванию хирургического лечения.

Наиболее распространенными методами хирургического лечения являются: 1) полипэктомия через эндоскоп с электрокоагуляцией ножки или основания полипа; 2) трансанальное иссечение новообразования; 3) удаление опухоли колотомией или резекцией кишки чрезбрюшинным методом.

Учитывая возможность рецидивирования и малигнизации полипов, разработана система диспансеризации больных после хирургического лечения. Она включает эндоскопический контроль за состоянием прямой и толстой кишки, особенно в наиболее опасный период — первые 2 года после операции. В течение этих лет интервал между эндоскопическими исследованиями не превышает 6 мес, а у больных после удаления ворсинчатых опухолей, наиболее склонных к рецидивированию и малигнизации в ранние сроки, этот интервал не превышает 3 мес.

При рецидивах рекомендуется повторное хирургическое вмешательство с последующим систематическим эндоскопическим контролем. В случаях, где результаты гистологического исследования удаленного полипа свидетельствуют об озлокачествлении процесса, но в основании или ножке полипа признаков малигнизации нет, первое эндоскопическое контрольное исследование с множественной биопсией проводят через 1 мес после операции. При благоприятном результате биопсии больные продолжают обследоваться каждые 3 мес, а в дальнейшем — 2 раза в год. Если инвазивный рост распространяется на ножку полипа или его основание, показана радикальная онкологическая операция.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ КО II ЧАСТИ

Абасов И. Т., Ногаллер А. М. Хронический неязвенный колит. — Баку, 1984. — 244 с.

Абасов И. Т., Саакян А. Г. Диагностика и терапия хронических заболеваний тонкой кишки. — Баку: Азерб. гос. изд-во. — 1977. — 200 с.

Аболенская А. В., Баранов А. А., Богданович Н. Е. и др. Хронические заболевания кишечника у детей. — М.: Медицина, 1986.

Айюб А. К. Лактазная активность слизистой оболочки тонкой кишки и интрадуоденальное переваривание белков и полисахаридов у больных с непереносимостью молока // Клин. мед. — 1984. — № 5. — С. 90—92.

624

Ч А С Т Ь III

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ СИСТЕМНЫХ БОЛЕЗНЯХ

Пищеварительная система в большей или меньшей степени вовлекается в патологический процесс при системных заболеваниях (или так называемых ревматических заболеваниях, заболеваниях системы соединительной ткани, коллагенозах). Ревматические болезни характеризуются поражением соединительной ткани, костномышечной системы и сосудов. В настоящее время к группе ревматологических заболеваний относится несколько десятков нозологических форм.

Глава 36

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ

Этиология, патогенез, патоморфология. Ревматизм был и остается одним из самых распространенных ревматических заболеваний, несмотря на несомненные успехи в профилактике и лечении этого тяжелого страдания. Как известно, ревматизм — это инфекцион- но-аллергическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани, в начале своего развития в основном связанное с инфекцией р -гемолитическим стрептококком группы А. Ревматизм может иметь острое, подострое, затяжное, периодически или непре- рывно-рецидивирующее, а также латентное течение. Выделяют три степени активности ревматизма. При ревматизме поражаются все органы и системы, однако в большинстве случаев в острый период наиболее ярко выделяются поражения крупных суставов в виде «летучего» артрита (обычно обратимое), несколько реже — нервной системы — нейроревматизм, малая хорея и другие формы (в большинстве случаев не оставляющие впоследствии заметных органических и функциональных изменений) и почти всегда — сердце (как правило, особенно, если не было предпринято своевременного лечения, впоследствии формируется ревматический порок сердца).

В наиболее типичных случаях при ревматизме в различных органах и тканях выделяют 4 фазы воспалительно-склеротических изменений соединительной ткани: 1) мукоидное набухание; 2) фибриноидные изменения; 3) гранулематоз (типичные ревматические гранулемы обнаруживаются почти исключительно только в сердце); 4) склероз.

Возникновение специфических ревматических гранулем в желу- дочно-кишечном тракте обычно себя не проявляет. Наиболее яркие

636

симптомы поражения пищеварительной системы обычно связаны с тромбоэмболическим (тромбозы брыжеечных сосудов, инфаркты кишок) и геморрагическим синдромами. Последний проявляется же- лудочно-кишечными кровотечениями. Лечение ревматизма кортикостероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами оказалось значительно более эффективным, чем 20—30 лет назад, однако эти ценные лекарства обладают одним серьезным побочным действием. По данным многих авторов, они в 8—20% случаев (особенно при длительном применении, что обычно и имеет место при ревматизме) вызывают желудочные и дуоденальные язвы, язвенные кровотечения и перфорации [Cofler D., Pain J. A., 1985; Sommerville К. et al., 1986; Griffin M. R. et al., 1988, и др.].

Часто при ревматизме страдает печень, это — один из органов, в котором почти всегда при ревматизме находят те или иные изменения. В печени при острой фазе ревматизма обнаруживаются более или менее выраженные воспалительно-инфильтративные, а затем, несколько позже — и склеротические процессы, т. е. изменения, характерные для гепатита (в данном случае — ревматического). При более длительном течении ревматизма, особенно при отсутствии своевременно предпринятого лечения, поражения печени чаще всего протекают по типу диффузного паренхиматозного ревматического гепатита: обычно выявляются васкулиты, признаки повышенной проницаемости капилляров, в гепатоцитах наблюдаются явления зернистой и жировой дистрофии, отека, фибриноидные изменения стенки сосудов и стромы, некробиоза и рассасывания некротизированной ткани, в межуточной ткани наблюдаются периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтрации с последующим исходом в склероз [Лихачев А. А., 1970, и др.]. Присоединение сердечной декомпенсации, вызванной ревматическим эндомиокардитом и поражением клапанного аппарата сердца, усугубляет признаки поражения печени. В дальнейшем, при формировании порока сердца (особенно наиболее часто встречающегося — митрального) и возникновении признаков сердечной недостаточности присоединяются признаки венозного застоя в печени, тем более выраженные, чем тяжелее проявляется недостаточность кровообращения, при этом печень значительно увеличивается в размерах (скопление венозной крови в первую очередь в печени при повышенном венозном давлении и затруднении оттока крови в значительной степени объясняется тем, что печень и в физиологических условиях выполняет функцию «депо» крови). В более позднем периоде, при длительном существовании недостаточности кровообращения по большому кругу, в печени возникают и прогрессируют склеротические процессы — формируется так называемый кардиальный фиброз печени.

Реже, чем поражение печени, в литературе встречаются описания ревматического панкреатита и поражения островкового аппарата поджелудочной железы с развитием сахарного диабета.

Ревматический перитонит также не является большой редкостью — он встречается приблизительно у 10% больных острым ревматизмом, преимущественно детского и юношеского возраста,

637