Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

никает немотивированная слабость, отсутствует аппетит, снижается масса тела и эти общие симптомы сочетаются с симптомами «кишечного дискомфорта». Весьма подозрительны также анемизация без других явных причин развития анемии, повышение СОЭ, появление слизи и крови в испражнениях, иногда болезненные позывы на дефекацию. Обследование с помощью современных методов (ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) помогает подтвердить или опровергнуть этот диагноз.

Важным методом инструментальной диагностики рака толстой кишки являются рентгенологический. Проводят ирригоскопию — исследование толстой кишки с наполнением ее взвесью сульфата бария per clismum (после очистительной клизмы). Опухоль выявляют в виде дефекта наполнения, обычно с неровными контурами, либо кольцевидного сужения просвета кишки на каком-то участке. После опорожнения кишечника от контрастной массы удается изучить рельеф слизистой оболочки кишки, что иногда бывает ценным в выявлении небольших опухолевых инфильтраций.

Опухоли прямой и сигмовидной кишки выявляют при ректороманоскопии. Во время исследования проводят биопсию из подозрительного участка, что делает диагноз более достоверным. Для диагностики более проксимально расположенной опухоли (или при подозрении на нее) выполняют колоноскопию, позволяющую осмотреть всю толстую кишку с помощью гибкого колонофиброскопа. Благодаря этому исследованию значительно повышается достоверность диагностики рака толстой кишки. В необходимых случаях осуществляют биопсию из подозрительного участка; желательно взять 3—4 кусочка ткани для гистологического исследования.

Как правило, чтобы получить наиболее достоверные данные и уменьшить число осложнений при колоноскопии предварительно, за несколько дней, следует провести ирригоскопию, которая помогает выявить не только индивидуальные особенности расположения толстой кишки (что очень важно для проведения колоноскопа), но и наиболее подозрительный участок (или участки) ракового поражения толстой кишки (или наличие другой патологии). Для колоноскопического исследования областями, трудными для детального осмотра, по данным многих эндоскопистов, являются участки, располагающиеся проксимальнее селезеночной и печеночной кривизы ободочной кишки, и медиальная стенка ее восходящего отдела. Конечно, при этом очень большое значение имеют знание и опыт эндоскописта. Все же, по данным различных авторов, примерно в 5—6% случаев полипы и опухоли диаметром около 1 см и более просматриваются при колоноскопии. С другой стороны, встречаются и случаи гипердиагностики рака этой локализации. Большое значение для точности диагноза имеет биопсия подозрительного участка, при этом желательно взять 2—3 кусочка ткани для гистологического исследования. Иногда применяют цитологический метод смыва.

Без предварительного рентгенологического исследования (ирригоскопия) колоноскопия рекомендуется при кровотечениях из толстой кишки неясной этиологии, при этом, помимо выявления источника

597

кровотечения, нередко удается и остановить его, воздействуя на кровоточащий участок электрокоагуляцией или лазерным излучением, или удалить небольшую полиповидную кровоточащую опухоль.

Установлено, что нередко встречается первично-множественный рак толстой кишки (в 4—7% случаев, поданным различных авторов). Одновременное развитие раковой опухоли в нескольких участках толстой кишки иногда называют «синхронным поражением». Поэтому при обнаружении злокачественной опухоли в одном участке толстой кишки, необходимо исследовать ее всю, чтобы не пропустить одновременно существующие в других отделах толстой кишки карциномы. Реже рак толстой кишки может сочетаться с раковым поражением других отделов пищеварительного тракта и даже других органов.

Кпроблемам диагностики рака толстой кишки можно подходить

сразличных позиций, хотя само собой разумеется, что чем раньше диагностирован рак, тем более вероятна его операбельность, а следовательно, и возможность спасения жизни больного.

Спозиции семейного врача, при полном отсутствии каких-либо неприятных ощущений (скрытый, бессимптомный период) обычно не возникает необходимости в детальном исследовании толстой кишки. Выявить опухоль в этот период можно лишь случайно, при диспансерном обследовании больных, особенно с повышенным риском карциногенеза (обычно обусловленным определенными производственными вредностями, проживанием в экологически неблагополучных зонах или наследственной предрасположенностью). При этом следует отметить, что отсутствие клинической симптоматики не всегда свидетельствует о малом размере опухоли и отсутствии метастазов. Бессимптомное или малосимптомное течение колоректального рака возможно в течение какого-то периода времени даже уже в неоперабельных случаях.

Спозиций организаторов здравоохранения, учитывая очень большую распространенность рака толстой кишки, целесообразно шире проводить скрининговые исследования, т. е. массовые обследования населения с целью раннего выявления данной патологии.

В настоящее время с этой целью в первую очередь рекомендуется проведение копрологических исследований: бензидиновой и гваяковой пробы. Конечно, диагностическая значимость этих исследований для выявления рака толстой кишки условна, так как очень большое число заболеваний пищеварительной системы может сопровождаться скрытыми кровотечениями, к тому же эти реакции могут оказаться положительными при употреблении в пищу большого количества животных продуктов, содержащих кровь, — мясо, рыба. Поэтому для получения более точных результатов больные перед проведением исследования должны в течение 3 дней находиться на растительной диете. При этом только повторные положительные результаты этих проб, полученные за сравнительно короткий срок (3—4 исследования на протяжении 20—30 дней), могут служить основанием для более детального обследования больного для выявления источника кровотечения (рентгенологическое, эндоскопическое исследование и др.), которым может оказаться и рак толстой кишки.

598

Вконце 60-х годов Greegor усовершенствовал гваяковую пробу, предложив более простой метод ее выполнения — использование импрегнированных гваяколом специальных бумажных дисков; больной, находясь на безмясной диете, сам делает по 2 мазка кала на протяжении 3 дней, а затем приносит эти бумажные диски в лабораторию для исследования. Упрощенный метод Грегора реакции Вебера (с гваяковой смолой) позволяет применять ее более широко

вкачестве скринингового теста. В настоящее время эти пробы под названиями Гемокульт, Гемокульт II и целый ряд аналогичных, но под другими названиями широко используют в диагностике при массовых обследованиях населения. При положительных реакциях на скрытую кровь в кале проводят более детальное (рентгенологическое, эндоскопическое) исследование пищеварительного тракта для выявления источника кровотечения.

Вмассовых обследованиях населения с целью выявления рака толстой кишки пытались применить различные «индикаторы злокачественного роста» (раково-эмбриональный антиген и др.), однако

всвязи с неточностью полученных данных в настоящее время в широкой врачебной практике их не применяют, хотя это направление в диагностике опухолей представляется очень перспективным (при получении новых, более чувствительных «индикаторов»). Разработка чувствительных тканевых, фекальных и других маркеров опухоли значительно облегчит раннюю диагностику.

Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкулезным поражением кишечника, доброкачественными опухолями, полипами и саркомой толстой кишки. Иногда при пальпации толстой кишки определяется округлое образование, которое неопытным врачом нередко сразу расценивается как раковая опухоль, однако оно часто представляет собой просто скопление каловых масс в кишке, и на следующий день пальпируемая ранее «опухоль» не определяется. Если опухолевое образование пальпируется в правой подвздошной области, оно может быть аппендикулярным инфильтратом.

Классификация. Различают 4 стадии рака толстой кишки: 1) небольшая опухоль, ограниченная слизистым или подслизистым слоем;

2)опухоль, прорастающая в мышечный слой и даже в серозную оболочку, но не имеющая ближайших и отдаленных метастазов;

3)опухоль, имеющая метастазы в регионарные лимфатические узлы; 4) опухоль, распространяющаяся на близлежащие органы или же с множественными метастазами. Более точно отражает все многообразие первичного опухолевого процесса и метастазирования международная классификация по системе TNM.

Взависимости от величины первичной опухоли различают Tis (carcinoma in situ) и Ti—T4. Отсутствие или наличие метастазов в регионарные и отдаленные лимфатические узлы обозначают как No—N1 и N4 (категории N2 и N3 не применяют); отсутствие или наличие отдаленных метастазов — как Мо и Mi. Используется также гистопатологическая градация рака (по данным гистологического исследования биоптатов) — Gi, G2 и G3, что означает высокую, среднюю и низкую степень дифференцировки раковых клеток.

599

Онкологи используют эту класификацию в еще более детальном варианте.

Течение и осложнения. Течение заболевания постепенно прогрессирующее. Нарастает анемизация, увеличивается СОЭ, проявляется лихорадка, прогрессирует раковая кахексия. Нередко в кале появляются примесь слизи, гной. Увеличиваясь, опухоль может прорастать прилегающие петли кишечника, сальник и соседние органы, при этом вследствие реакции брюшины и возникновения спаек в ряде случаев образуется конгломерат довольно большого размера.

Продолжительность жизни больных без лечения составляет 2—4 года. Смерть наступает от истощения или осложнений: профузных кишечных кровотечений, перфорации кишки, с последующим развитием перитонита, кишечной непроходимости, а также от последствий метастазов.

Лечение рака толстой кишки хирургическое. При химиотерапии рака толстой кишки в неоперабельных случаях назначают 5-фто- рурацил и фторафур; первый препарат в большинстве случаев дает лучший результат. Однако эффект от химиотерапии кратковременен

иотмечается только у половины больных раком толстой кишки.

Внекоторых случаях перед операцией или после нее проводят лучевую терапию. Однако эффективность этого лечения невелика.

Взапущенных случаях при невозможности выполнить радикальную операцию (резекцию пораженного участка) и нарушения проходимости кишки выполняют паллиативную операцию, заключающуюся в выключении пораженного участка кишки наложением обходного анастомоза или при раке прямой кишки наложением anus praeternaturalis. Симптоматическая медикаментозная терапия в далеко зашедших случаях сводится к назначению спазмолитических средств, а при очень сильных болях — и наркотических анальгетиков. При кровотечениях и гипохромной анемии эффективны кровоостанавливающие средства, препараты железа, переливания крови.

34.4. САРКОМЫ

Саркомы толстой кишки встречаются редко, на их долю приходится менее 1 % всех злокачественных опухолей толстой кишки. В отличие от рака саркомы толстой кишки возникают у лиц более молодого возраста.

Саркомы прямой кшки обнаруживают в более старшем возрасте. Саркомы могут возникать из всех тканей кишечной стенки, за исключением эпителиальной. При гистологическом исследовании чаще обнаруживают фибросаркомы, миксосаркомы, ангиосаркомы;

в прямой кишке иногда выявляют меланомы.

Клиника. Клинические проявления сарком тоетой кишки в основном аналогичны таковым при колоректальном раке. Однако течение этого заболевания обычно более быстрое. При саркомах толстой кишки реже появляются кишечные кровотечения и кишечная

600

непроходимость. Иногда саркомы достигают значительного размера и их удается пропальпировать через брюшную стенку.

Диагностика. Для выявления опухоли прямой кишки большое значение имеет пальцевое исследование. Опухоли, располагающиеся более проксимально, хорошо выявляются при ирригоскопии и колоноскопии (с биопсией). Иногда для подтверждения диагноза саркомы (в особо трудных для диагностики случаях) проводят компьютерную томографию. Обычно увеличено СОЭ, отмечается анемизация.

Прогноз (без операции) — неблагоприятный, при оперативном лечении нередко вскоре возникают рецидивы опухоли. Иногда саркомы толстой кишки поддаются лучевой терапии с временной или более длительной (несколько лет) ремиссией.

34.5. КАРЦИНОИД

Опухоли кишечника подробно описаны в соответствующих руководствах и монографиях. Однако в терапевтической практике приходится встречаться с синдромом, имеющим четко очерченную клиническую картину, известного под названием «карциноидного» или «серотонинового» синдрома. Поскольку этот синдром является одним из характерных клинических проявлений карциноидной опухоли, мы сочли необходимым остановиться на этом вопросе.

Карциноид (аргентаффинома, хромаффинома, карциноидная опухоль) — редко встречающаяся нейроэпителиальная гормонально-ак- тивная опухоль. Карциноиды образуются в кишечных криптах из кишечных аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого), которые относятся к диффузной эндокринной системе.

Впервые О. Lubarsch в 1888 г. дал патологоанатомическое описание опухолевых образований, происходящих из этих клеток, впоследствии названных аргентаффинными.

Название «карциноид» предложено S. Oberndorfer в 1907 г. для обозначения опухоли кишечника, имеющей сходство с раковой опухолью (карциномой), но отличающейся от нее меньшей злокачественностью. Эти опухоли составляют 0,05—0,2% всех злокачественных новообразований и 0,4—1% всех неоплазм желудочно-кишеч- ного тракта [Schmidt G. et al., 1989]. Около 1—3% из них локализуется в толстой кишке, в ряде случаев — в червеобразном отростке. Так, по данным J. Arid (цит. по Т. Ташев и соавт., 1964),

в5—8% червеобразных отростков, удаленных по поводу хронического аппендицита, гистологически выявляется аргентаффинома. По статистике F. W. Sheely и М. Н. Floch (1964), охватывающей 554 описания злокачественных опухолей тонкой кишки, в 65 случаях (11,7%) наблюдались карциноиды, которые чаще локализовались в дистальном отрезке подвздошной кишки. Описаны карциноиды прямой кишки [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984]. Встречаются эти опухоли в бронхах, поджелудочной железе, печени, желчном пузыре, предстательной железе. Они бывают в любом возрасте, изредка

вдетском и юношеском (средний возраст больных с этой патологией 50—60 лет), приблизительно одинаково часто у мужчин и женщин.

601

Карциноиды — относительно медленно растущие опухоли. Поэтому вследствие длительного отсутствия местных симптомов, объясняемого в первую очередь малым размером опухолей и их медленным ростом, карциноиды долгое время считались «едва ли не невинными разрастаниями слизистой оболочки кишечника, случайной находкой во время операции или вскрытия» [Ташев Т. и др., 1964]. Позже была доказана злокачественность опухоли, которая при локализации в тонкой кишке дает метастазы в 30—75% случаев. При карциноидах толстой кишки в 70% случаев выявляют метастазы; 5-летняя выживаемость составляет 53% [Schmidt G. et al., 1989]. Наиболее часто описывают единичные и множественные метастазы карциноида в регионарные лимфатические узлы, брюшину, различные отделы кишки и печень [Boschi L., Marzo С., 1989; Schmidt G. et al., 1989].

Опухоль, как правило, располагается в подслизистом слое кишки

ирастет в направлении мышечного и серозного слоя; размеры ее обычно невелики, диаметр чаще варьирует от нескольких миллиметров до 3 см. На разрезе ткань опухоли имеет желтый или серо-желтый цвет, отличается большим содержанием холестерина

идругих липидов, плотная. При карциноиде нередко происходит утолщение и укорочение створок трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии и как следствие — клапанный порок, мышечная гипертрофия и дилатация правого желудочка.

При гистологическом исследовании определяется характерное строение карциноидной опухоли. В цитоплазме клеток двоякопреломляющие липиды и, что особенно характерно, зерна, содержащие серотонин, выявляемые гистологически с помощью хромаффинной и аргентаффинной реакций.

Этиология и патогенез. Этиология карциноида, как и других опухолей, пока неясна. Отмечено, что многие симптомы заболевания обусловлены гормональной активностью опухоли. С наибольшей степенью достоверности доказано значительное выделение клетками опухоли серотонина (5-гидрокситриптамина) — продукта превращения аминокислоты триптофана, причем в крови его содержание достигает 0,1—0,3 мкг/мл. Под влиянием моноаминоксидазы основная масса серотонина превращается в 5-оксииндолилуксусную кислоту, выделяющуюся с мочой. В моче содержание конечного продукта его превращения — 5-оксииндолилуксусной кислоты (5- ГОИУК) — при карциноиде резко повышено и в большинстве случаев составляет 50—500 мг (при норме 2—10 мг).

Образование серотонина из триптофана представляет собой сложный ферментный процесс, протекающий в несколько фаз. Биологические функции серотонина, как известно, необычайно широки. Он участвует в регуляции деятельности ЦНС, обладает сосудосуживающими свойствами, повышает тонус гладкой мускулатуры, свертываемость крови, регулирует кровоснабжение почек и т. д. У человека введение серотонина вызывает повышение АД, брадикардию, выраженный бронхоспазм с астматическими приступами, почти повсеместный спазм гладкой мускулатуры (миоз, боли и

602

тенезмы кишок и мочевого пузыря, у женщин — сокращения матки). Усиливаются моторика пищеварительного тракта, выделение всех пищеварительных соков, в том числе слюны. В организме серотонин находится в основном в связанной форме; большая часть его фиксируется в тромбоцитах. Связанные формы серотонина физиологически инертны. В связывании серотонина участвуют некоторые белки, липиды, клеточные полисахариды.

Физиологическая активность сертонина проявляется, когда он находится в крови в свободном состоянии. Выбросом серотонина опухолью объясняется сложный комплекс реакций организма, наблюдаемых при карциноидных (серотониновых) приступах.

В последние годы доказано, что опухоль продуцирует и другие биологически активные вещества: лизил-брадикинин и брадикинин, образующиеся в результате воздействия калликреинов на кининогены (относящиеся к аг-глобулинам плазмы), гистамин, простагландины и, как доказано в последние десятилетия, и полипептид Р [Солция Е. и др., 1981; Alumets J. et al., 1971, и др.], т. е. является мультигормональной.

Аргентаффинные клетки, из которых образуется карциноид, в литературе обозначают еще как энтерохромаффинные, базальнозернистые (в базальной части клеток содержатся гранулы, которые при гистохимическом исследовании дают аргентаффинную, хромаффинную, кислую, щелочную и другие реакции), желтые клетки, аргентаффиноциты кишечные (клетки Кульчицкого), Гейденгайна, Шмидта.

Было установлено, что эти клетки не только диффузно рассеяны

вслизистой оболочке пищеварительного тракта, но и встречаются

вдругих органах и выполняют эндокринную функцию. Вначале было предложено называть систему этих клеток «диффузным эндокринным органом» или «диффузной эндокринной системой» [Teynter Н., 1933 ], а с 1954 г. стали применять термин «паракринные железы» [цит. по И. А. Смотровой, 1970]. Позже Pearse (1968—1972) разработал понятие «APUD-система», которая включает систему эндокринных клеток и обладает способностью к поглощению предшественников аминов с последующим декарбоксилированием и выделением аминов — олигопептидов (гистамина, серотонина, холина и др.), а также полипептидных гормонов. Дифференцировано около 15 типов этих кишечных аргентаффиноцитов (возможно, их существует больше) и предложены их классификации [Писарева Т. Н., 1965; СмотроваИ. А., 1970; АруинЛ. И., 1975; Гроссман М. и др., 1981].

Изучение эндокринных клеток желудочно-кишечного тракта имеет огромное значение, в частности для более четкого понимания сущности карциноидных опухолей и объяснения особенностей клинической симптоматики этих заболеваний. Различия эндокринных («общих») симптомов карциноидных опухолей у больных объясняются широким спектром продуцируемых клетками этих опухолей биологически активных веществ.

Клиника. Клиническая картина карциноида складывается из местных симптомов, обусловленных самой опухолью, и общих симп-

603

томов, складывающихся из проявлений так называемого карциноидного синдрома. Местные проявления — это локальная болезненность, нередко признаки, напоминающие острый или хронический аппендицит (при локализации опухоли в червеобразном отростке) или симптомы кишечной непроходимости, кишечного кровотечения (при локализации в тонкой или толстой кишке), боли при дефекации и выделение с калом алой крови (при карциноиде прямой кишки), похудание, анемизация.

Описаны 5 больных, оперированных по поводу карциноидов подвздошной кишки, у 3 из которых основным клиническим проявлением болезни были приступы частичной кишечной непроходимости в течение ряда лет; один из приступов и явился поводом для оперативного вмешательства [Boschi L., Marzo С, 1989 ]. Ни у одного из этих больных не было карциноидного синдрома.

Карциноидный синдром обусловлен гормональной активностью опухоли; он включает своеобразные вазомоторные реакции, приступы бронхоспазма, гиперперистальтики желудочно-кишечного тракта со спазмами и диареей с эпизодами профузного поноса, своеобразные изменения кожи, поражения сердца и легочной артерии. В выраженной форме он наблюдается не у всех больных, чаще — при метастазах, особенно множественных, опухоли в печень и другие органы.

Наиболее характерным проявлением карциноидного («серотонинового») синдрома является внезапное кратковременное (диффузное или пятнами) покраснение кожи лица, верхней половины туловища, сопровождающееся общей слабостью, ощущением жара, тахикардией, гипотонией, иногда — слезотечением, насморком, бронхоспазмом, тошнотой и рвотой, поносом и схваткообразными болями

вживоте. Приступы продолжаются от нескольких секунд до 10 мин,

втечение дня они могут повторяться многократно. Приступы серотонинового синдрома чаще возникают спонтанно, без видимых причин, но могут провоцироваться волнениями, приемом алкогольных напитков, употреблением горячей пищи. В этих случаях не всегда легко распознать приступ карциноидного синдрома; обычно предполагают, что это комплекс вегетативных и гуморальных реакций, присущий самому раздражителю. Приступообразное внезапное покраснение кожи, сопровождающееся неприятными ощущениями в области сердца, если они появляются у женщин в 40—45-летнем возрасте, могут напоминать «приливы» вследствие климакса, что также нередко приводит к ошибке в диагнозе. С течением времени гиперемия кожи может стать постоянной и обычно сочетается с цианозом, возникают гиперкератоз и гиперпигментация кожи пеллагроидного типа. Считается, что этот признак в значительной степени обусловлен эндогенной недостаточностью никотиновой кислоты вследствие чрезмерного расходования исходного материала (триптофана) для синтеза этого витамина опухолью (если в норме только 1 % содержащегося в пище триптофана, поступившего в организм, превращается в серотонин, то при карциноидных опухолях

всеротонин превращается его значительно больше — до 60%). У некоторых больных развиваются телеангиэктазии.

604

Часто у больных выявляют недостаточность трехстворчатого клапана сердца и стеноз устья легочной артерии (реже другие пороки сердца) и, как следствие, в той или иной степени недостаточность кровообращения. К стенозу или комбинированному повреждению трехстворчатого клапана сердца и регургитации может приводить отложение фиброзной ткани на эндокард клапанов сердца, сухожильные хорды, папиллярные мышцы [Schmidt G. et al., 1989].

Некоторое представление о сравнительной частоте симптомов при карциноиде дают Fh. W. Sheeny и М. Н. Floch (1964): среди 74 пациентов с карциноидным синдромом у всех наблюдались ощущения приливов и жара кожи, ее гиперемия, выявлялись телеангиэктазии или цианоз; 64 человека страдали диареей, 18 — приступами бронхиальной астмы; у 52 имелись отеки, у 41 — пороки сердца (стеноз легочной артерии или недостаточность трехстворчатого клапана), у 5 — пигментный гиперкератоз кожи.

Вто же время в НИИ проктологии ни у одного из 61 больного

скарциноилом прямой кишки не было обнаружено карциноидного синдрома [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984].

Пропальпировать опухоль удается редко из-за ее малого размера. Изредка встречаются множественные карциноиды кишечника. Описана больная 64 лет, у которой выявлены 3 карциноида толстой кишки [Schmidt G. et al., 1989].

Карциноидная опухоль, как потенциально злокачественная, может метастазировать в различные органы, в том числе и в печень. Ленинградскими учеными А. А. Никоновым и Д. Б. Цикиным (1977) описано 8 случаев карциноида различных отделов пищеварительного тракта с метастазами в печень. При этом в одном случае признаки карциноидного синдрома отсутствовали, но развившаяся внезапно желтуха, гепатомегалия и значительное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови позволяли предположить диагноз острого вирусного гепатита. Однако при пункционной биопсии печени и последующем гистологическом исследовании биоптатов были обнаружены опухолевые клетки, которые затем при специальном исследовании удалось идентифицировать как карциноидные. На операции была обнаружена карциноидная опухоль двенадцатиперстной кишки. В другом описываемом ими случае симптомы заболевания на протяжении нескольких лет расценивались как проявление хронического холецистита, но затем быстрое прогрессирование — значительное похудание, увеличение печени с бугристостью ее поверхности позволили заподозрить опухолевое заболевание. Им оказался карциноид желудка с множественными метастазами в печень.

Диагностика. Лабораторные исследования в подавляющем большинстве случаев подтверждают повышенное содержание в крови 5-гидрокситриптамина и в моче — 5-оксииндолилуксусной кислоты, причем выделение последней в количестве 12 мг/сут подозрительно, а свыше 100 мг/сут считается достоверным признаком карциноида. Следует учитывать, что резерпин, фенатиазин, раствор Люголя и другие медикаменты, а также употребление в пищу большого количества бананов, зрелых помидор повышает содержание серотонина

605

в крови и конечного продукта его метаболизма — 5-оксииндоли- луксусной кислоты с мочой, а аминазин, антигистаминные и другие лекарственные препараты — понижают. Поэтому проводя лабораторные исследования, следует иметь в виду эти возможные влияния на получаемые результаты анализов.

При рентгенологическом исследовании опухоль выявить трудно из-за ее небольшого размера и эксцентрического роста.

Лечение хирургическое — резекция кишки с радикальным удалением опухоли и метастазов, если таковые имеются. Карциноиды толстой, чаще прямой кишки, можно удалять также через эндоскоп или трансанальным путем. Симптоматическая терапия заключается в назначении блокаторов а- и /S-адренергических рецепторов (анаприлин, фентоламин и др.); менее эффективны кортикостероиды, аминазин и антигистаминные препараты. При лечении больных с установленным диагнозом до операции не следует применять ингибиторы моноаминоксидазы, такие, например, как ипразид и другие антидепрессанты, поскольку они задеживают превращение серотонина в 5-оксииндолилуксусную кислоту и, следовательно, повышают содержание серотонина в крови, тем самым провоцируя и продлевая серотониновые кризы.

Прогноз при своевременной диагностике и хирургическом удалении опухоли относительно благоприятный, он лучше, чем при других видах злокачественных опухолей.

Особенностью опухоли является медленный рост, вследствие чего средняя продолжительность жизни больных даже без лечения составляет 4—8 лет и более. Смерть может наступить от множественных метастазов и кахексии, сердечной недостаточности, кишечной непроходимости.

Г л а в а 35 АНОРЕКТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Болезни прямой кишки и анальной области, объединяемые в настоящее время в группу проктологических заболеваний, издавна привлекали к себе внимание медиков. В дошедших до нас трудах Гиппократа, Цельса, Авиценны аноректальная патология рассмотрена подробно и описаны методы ее лечения. Во второй половине XIX в. появляются первые монографии, посвященные проктологическим заболеваниям. Среди них «Руководство по изучению и лечению болезней прямой кишки и заднего прохода» И. Г. Карпинского (1870), Н. Smith «The surgery of the Rectum» (1870). В это же время для визуального исследования дистального отдела толстой кишки стали применять ректороманоскопию. Одним из первых пропагандистов этого метода был хирург С. П. Федоров, который в 1897 г. на заседании общества российских хирургов заявил о новом способе исследования прямой и сигмовидной кишки и изложил конструкцию созданного им прибора, весьма близкого к современному. В начале

XX столетия открываются специализированные проктологические

606