Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

формация полипа (или полипов) толстой кишки в раковую опухоль возможна в 95% случаев, обычно рак развивается рано, до 40 лет. Описаны сочетания полипоза толстой кишки с раком желудка, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова) и даже с локализацией в тонкой кишке (где он обычно встречается крайне редко), хотя полипов при этом заболевании, расположенных проксимальнее толстой кишки, обычно не бывает.

Патоморфолотия. Обычно отмечают огромное число полипов всей толстой кишки, в отдельных случаях их особенно много в прямой кишке. Размер их различен: от буквально точечных до диаметром в несколько сантиметров. При гистологическом исследовании полипы не имеют каких-либо характерных черт и не отличаются от обычных аденоматозных, реже — железистого и ворсинчатого типа. Иногда обнаруживают одну или много раковых опухолей.

Клиника. В большинстве случаев до развития осложнений болезнь протекает бессимптомно, лишь у некоторых пациентов появляется наклонность к частому возникновению кишечных расстройств. Полипы обнаруживают либо случайно — при ректороманоили колоноскопии во время диспансеризации, или же в случае, если эти исследования проводили по поводу совсем другой предполагаемой болезни. Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) позволяет выявить только полипы крупного размера (2 см и более). Для распознавания заболевания определенное значение имеет и генеалогический анамнез: наличие у одного и нескольких родственников полипоза толстой кишки (или ее ракового поражения в сравнительно молодом возрасте) должно настораживать врача в плане какой-то (возможно скрыто протекающего полипоза) болезни этой локализации.

Течение и осложнения. Течение на протяжении какого-то срока может быть вполне благоприятным — бессимптомным или же с незначительными диспепсическими явлениями. Однако затем возникают осложнения: массивное кишечное кровотечение при некрозе ткани отдельных полипов, обструктивная толстокишечная непроходимость при полипе или нескольких полипов, достигших крупного размера, и наконец, раковое перерождение полипов, которое на определенном этапе развития опухоли придает заболеванию свою «клиническую окраску» (симптоматику), характерную для рака вообще.

Лечение. Специфического лечения нет. Учитывая, что опухолевая трансформация полипов чаще происходит в подростковом и более старшем возрасте, некоторые врачи, уверенные в этом диагнозе и учитывая печальную судьбу ближайших родственников (ранняя смерть от карциномы толстой кишки), рекомендуют больным операцию колэктомии с илеостомией. В отдельных случаях после удаления большей части толстой кишки удается наложить илеоректальный анастомоз, что обеспечивает больному относительно нормальное существование. При невозможности выполнить оперативное лечение (или отказе больного от него) показано соблюдение определенной щадящей диеты и дробное питание (5—7 раз в день), при

587

необходимости — прием внутрь соответствующей индивидуальной дозы препаратов пищеварительных ферментов (панкреатин, панзинорм, панцитрат, солизим, сомилаза и др.). Эти больные должны находиться под постоянным наблюдением врача с проведением не реже чем 1 раз в 6—8 мес колоноскопии (можно чередовать с ирригоскопией). При решении вопроса о рождении ребенка, если в семье одного из родителей имел место случай (или тем более несколько случаев) семейного множественного полипоза толстой кишки, необходимо медико-генетическое консультирование. При выявлении хотя бы одного случая множественного полипоза толстой кишки необходимо обследовать всех ближайших родственников с целью своевременного выявления этого заболевания и подтверждения его семейного, наследственного генеза.

Знание о наследственных множественных полипозах пищеварительного тракта имеет не только чисто научное значение, но и позволяет врачам в каждом конкретном случае точно определить прогноз заболевания и при высоком риске малигнизации полипов при определенных, наиболее опасных для жизни формах множественного наследственного полипоза рекомендовать больным единственно возможное в настоящее время средство, хотя морально тяжелое и технически достаточно сложное, — тотальную колэктомию, при возможности с наложением илеоректального анастомоза. Эти операции особенно целесообразны и необходимы, чтобы сохранить жизнь больному.

Второе — это обследовать всех ближайших родственников, чтобы выявить бессимптомно (до определенного времени) протекающие случаи наследственного полипоза. Поскольку описанные выше формы наследственного полипоза желудочно-кишечного тракта, с одной стороны, представляются как бы совершенно отдельными заболеваниями, а с другой — имеют ряд (по крайней мере некоторые из них) общих или сходных симптомов — очень важно накопление числа наблюдений и использование методов цитогенетики, что, повидимому, позволит более четко выделить отдельные формы множественных наследственных полипозов и может быть к уже существующим добавить другие их разновидности.

34.3. РАК

Эпидемиология, этиология и патогенез. Рак толстой кишки в настоящее время занимает 3-е место среди других его локализаций. По данным R. Jones Scott и М. Н. Sleisinger (1970), в 1969г. от рака толстой (включая прямую) кишки погибло 46 000 человек, в этом же году выявлено дополнительно 73 000 случаев этой локализации рака.

Частота рака толстой кишки непрерывно растет. Так, для сравнения по данным, приводимым И. М. Фунтом (1965), основанным на опубликованных результатах Бюро переписи населения США, к 1940 г. рак толстой кишки в США ежегодно являлся причиной смерти 27 000 человек, в 1947 г. умерли от рака толстой кишки 35 000 человек (увеличение по сравнению с 1940 г. на 30%).

588

По данным Американской противораковой Ассоциации (цит. Уайневер С. Дж., Шерлок П., 1983), в 1983 г. диагноз рака прямой и ободочной кишки был поставлен у 120 000 лиц. Предполагается, что в ближайшие 5 лет заболевание приведет к летальному исходу 60% из этих больных.

По этим же данным, в США рак толстой кишки по своей распространенности занимал 2-е место после рака кожи. Среди других злокачественных поражений толстой кишки рак доминирует, составляя, по сообщениям различных авторов, 95—98%.

По данным И. Ю. Юдина (1979), рак толстой кишки составляет 98—99% всех раковых опухолей кишечника, в основном это аденокарцинома, реже встречаются солидные, слизистые и скиррозные его формы.

Поражение раком толстой кишки по отношению ко всем локализациям рака, по данным различных авторов, составляет от 1,9 до 17 %; по данным вскрытий частота рака толстой кишки составляет от 0,22 до 1,89%.

Рак толстой кишки вдвое чаще поражает мужчин, чем женщин. Наиболее частая локализация опухоли — это сигмовидная (25— 30%) и, особенно, прямая кишка (около 40%), некоторые авторы указывают на довольно высокую частоту (на основании своих наблюдений) рака слепой кишки. Все другие отделы толстой кишки поражаются раковой опухолью значительно реже. Эти данные несколько отличаются у различных авторов, но незначительно — от 3 до 6—8% (для восходящего отдела ободочной, печеночной и селезеночной кривизны, поперечной ободочной кишки и ее нисходящего отдела).

О значительной частоте рака прямой кишки свидетельствуют сводные данные Н. П. Напалкова, Г. Ф. Церковного, В. М. Мерабишвили (1980). Так, в 1969—1971 гг. в разных странах Европы и Северной Америки (приведены данные по 12 странам) заболеваемость злокачественными новообразованиями прямой кишки на 100 000 населения в основном варьировала в пределах 8,7—17,8 человека; однако в Греции она была 3,2, а в Польше — 4,9 %ооо. В нашей стране в то время заболеваемость раком прямой кишки занимала 7-е место в структуре онкологической патологии и составляла 3,3%, в структуре онкологической смертности — 6-е место, или 3,9%. Интенсивные показатели в расчете на 100 000 населения в 1975 г. составляли 6,5 °/оооо; в абсолютном исчислении это ежегодно составляло 16 500 вновь регистрируемых больных. За период с 1970 по 1975 г. заболеваемость злокачественными заболеваниями прямой кишки выросла на 34%, а смертность — на 31,6%. К 1975 г. по сравнению с 1960 г. смертность от рака прямой кишки более чем удвоилась: с 2,2 до 5,2 /оооо.

Среди населения Африки, Азии и Южной Америки рак толстой кишки встречается значительно реже, чем в Европе и Северной Америке, что, по-видимому, объясняется экономическими проблемами — и пока еще отмечающейся меньшей продолжительностью жизни в названных выше регионах (а рак толстой кишки возникает

589

в основном у людей пожилого возраста). Считается также, что в экономически более развитых странах большая частота рака толстой кишки обусловлена рядом особенностей питания, что подтверждается исследованиями очень большого числа авторов (более значительное употребление животного жира и мяса, некоторых консервантов продуктов и т. д.), а также выделением в воздух и воду промышленными предприятиями некоторых токсичных веществ, обладающих канцерогенным действием.

При объяснении различий в частоте рака толстой кишки в регионах земного шара имеют значение также некоторые различия бактериальной флоры, заселяющей толстую кишку у различных народов, объясняемое питанием, преимущественным употреблением в пищу определенных продуктов, а это, как известно, в значительной степени определяет и характер кишечной флоры, некоторые виды которой, возможно, могут в процессе своей жизнедеятельности выделять вещества, обладающие канцерогенным действием. По-види- мому, имеют значение и традиции кулинарной обработки пищи у различных народностей.

В то же время установлено, что канцерогенные вещества, обнаруживаемые в очень незначительной концентрации в некоторых пищевых продуктах (афлотоксины, N-нитросоединения, полициклические ароматические углеводороды и др.), и канцерогенные вещества, которые могут возникать в процессе приготовления этой пищи, систематическое употребление этих продуктов обычно повышают частоту возникновения рака пищевода, желудка и печени и мало влияют на увеличение заболеваемости раком толстой кишки. Поэтому можно сделать предположение, что некоторые виды (штаммы) бактерий вырабатывают в процессе своей жизнедеятельности канцерогенные вещества из тех вполне «доброкачественных», т. е. не обладающих сами по себе канцерогенным действием, продуктов переваривания пищи, которые достигают толстой кишки и длительное время задерживаются в ней (до очередной дефекации). Действительно, как установил М. J. Hill (1983), некоторые штаммы бактерий способны вырабатывать канцерогенные и мутагенные вещества (метилазокситонол, летучие фенолы, пирролидин и др.) и содержат соответствующие ферменты. Выработка канцерогенных веществ в толстой кишке этими микроорганизмами зависит от характера питания; так увеличение содержания в пище отрубей способствует снижению выработки канцерогенных веществ и снижению частоты заболеваемости раком толстой кишки.

Существует предположение, что у некоторых народностей, питающихся преимущественно растительной пищей, имеющей большой объем, опорожнение кишечника происходит вследствие этого чаще, чем у жителей Европы и Северной Америки, в результате этого сокращается время контакта возможных канцерогенных агентов со слизистой оболочкой толстой кишки, уменьшается их всасывание, а отсюда и снижение частоты канцероматозного поражения толстой кишки [Walker A. R. Р., 1971].

С другой стороны, существует мнение, что к возникновению

590

рака толстой кишки предрасполагает запор. Однако поскольку рак толстой кишки чаше встречается в пожилом возрасте, так же как и запор — выделить конкретное влияние каждого из этих факторов на частоту канцерогенеза затруднительно.

Рак толстой кишки может возникать в любом возрасте, включая детский и юношеский. Однако чаще всего его обнаруживают в более старших возрастных группах [Jones R. S. и SleisengerM. H., 1970]: в 60—69 лет и 70—79 лет — 28 и 18% соответственно. Интересно отметить, что у лиц наиболее старшей возрастной группы (80—89 лет и старше) частота его вновь резко снижается, приближаясь к таковой у молодых лиц; причины такой динамики частоты рака у лиц пожилого и старческого возраста неясны.

Таким образом, изучение эпидемиологии рака толстой кишки и возрастных особенностей частоты его возникновения не позволяют высказать достаточно четких и убедительных мнений об этиологии и патогенезе этого заболевания.

Если попытаться связать возникновение злокачественных опухолей с какими-то местными изменениями в пораженном органе, то в первую очередь следует иметь в виду хронические воспалительные процессы и так называемые предраковые заболевания.

И. Я. Дейнека (1960) считает, что рак толстой кишки «возникает только на патологически измененной ткани слизистой оболочки — вследствие воспалительных, эрозивно-язвенных, Рубцовых процессах, что ведет к патологической реакции эпителия и способствует возникновению опухоли».

Установлено, что аденомы толстой кишки могут послужить основой развития рака. При этом ряд авторов отмечает интересную зависимость: чем больше размер аденомы, тем больше вероятность ее малигнизации; наиболее велика опасность малигнизации так называемых ворсинчатых аденом.

По сводным данным литературы, приведенным Т. M.Bayless и J. H. Gardley (1983), на фоне неспецифического язвенного колита в США, Великобритании и скандинавских странах вероятность развития рака толстой кишки возрастает в 8—30 раз, причем он возникает в более молодом возрасте, чем в общей популяции (в среднем на 20 лет раньше); 5-летняя выживаемость этих больных после операции ниже почти в 3 раза.

Несомненно значение наследственного фактора, в частности описано много случаев возникновения колоректального рака у потомков, в семьях которых в прошлом наблюдались случаи этой локализации злокачественной опухоли. При некоторых формах наследственного семейного полипоза (синдром Гарднера, семейный ювенильный полипоз толстой кишки) перерождение полипов в рак, судя по данным литературы, наблюдается с крайне высокой частотой — до 95% и выше.

Из промышленных вредностей, по данным М. J. Hill (1983), наиболее четко выявляется зависимость частоты рака толстой кишки от асбестоза. Несомненно, имеет значение и хроническое радиационное воздействие на развитие злокачественных опухолей, в том числе и толстой кишки.

591

Обращает внимание особая форма рака толстой кишки — так называемый первично-множественный рак (одновременное возникновение раковых опухолей различной локализации, в данном случае в толстой кишке), который встречается, по данным различных авторов, приблизительно в 5% случаев. Одновременное возникновение очагов опухоли в нескольких участках косвенно свидетельствует о единой причине их происхождения.

Таким образом, несмотря на обилие гипотез, этиология и патогенез рака толстой кишки, как и рака вообще, пока остаются неясными, хотя все приведенные выше факты и предположения могут в известной степени объяснить большую заболеваемость раком в одних регионах по сравнению с другими.

Патоморфология. По макроскопической картине выделяют экзофитную форму рака (чаще в правых отделах толстой кишки) и эндофитную (чаще в левых отделах толстой кишки). Экзофитный рак представляет собой бугристую опухоль, сидящую чаще всего на широком основании и растущую в просвет кишки, обычно это полипоидный или папиллярный рак. В процессе роста опухоль может иногда вызывать частичную или полную обтурацию кишки, ее поверхность может некротизироваться, приводя к кишечным кровотечениям. Эндофитный рак рапространяется по стенке кишки, нередко ее кольцевидно охватывая, и в сторону брюшины. Опухоль представляет собой скирр или язвенную форму рака. При гистологическом исследовании чаще всего выявляют аденокарциному, значительно реже — солидный и слизистый рак.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы нередко наблюдаются лишь в позднем периоде болезни. Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживают в печени.

Рак прямой кишки чаще всего локализуется в ее ампуле, встречаются язвенная, папилломатозная, фунгоидная и инфильтративная формы. Гистологическая форма рака прямой кишки также может быть различной; аденокарцинома, желатинозный, солидный рак, реже — плоскоклеточный рак. Увеличиваясь, опухоль прорастает в соседние органы: мочевой пузырь, матку, крестец. Метастазирует рак прямой кишки в регионарные лимфатические узлы, позвоночник, печень.

Рак толстой кишки локализуется в любом ее отделе, но чаще всего — в прямой кишке. В прямой кишке принято выделять нижнеампулярный отдел, равный примерно 5 см, среднеампулярный (5—10 см) и верхнеампулярный (10—15 см). Второе место по частоте занимает сигмовидная кишка, третье — ободочная. В ободочной кишке возможно поражение любого из трех ее отделов, но чаще опухоль расположена в печеночном и селезеночном углах. Как правило, опухоль растет одним узлом, но возможно развитие и мультицентрического рака, обычно генетически связанного с полипозом.

Макроскопические формы и характер роста. В зависимости от характера роста различают следующие формы рака толстой кишки: 1) экзофитный — бляшковидный, полипозный, крупнобугристый;

592

2) переходные (экзо- и эндофитные) — блюдцеобразный рак; 3) эндофитные — эндофитно-язвенная и диффузно-инфильтративная [Капуллер Л. Л., 1987]. В правой половине толстой кишки и ампулярном отделе прямой кишки чаще наблюдаются экзофитные раки. Для рака левой половины толстой кишки и ректосигмоидального отдела более характерен эндофитный рост.

Микроскопическое строение. Согласно Международной гистоло-

3) перстневидноклеточный рак; 4) плоскоклеточный рак; 5) желе- зисто-плоскоклеточный рак; 6) недифференцированный рак; 7) неклассифицируемый рак.

А д е н о к а р ц и н о м а составляет более 90% всех карцином в ободочной и прямой кишке. Опухоль построена из атипичного железистого эпителия, формирующего различные структуры — тубулярные, ацинарные, папиллярные. При этом возможна разная степень дифференцировки рака.

Высокодифференцированная аденокарцинома характеризуется гистологическими и цитологическими признаками нормального исходного эпителия, при этом железистые структуры опухоли однотипны, построены из всасывающих колоноцитов, среди которых встречаются клетки Панета и Кульчицкого. В просвете желез достаточное количество секрета. Малодифференцированная аденокарцинома характеризуется гистологическими и цитологическими признаками, лишь отдаленно напоминающими нормальный эпителий — клетки крайне полиморфны, отмечается большое количество атипичных митозов. Бокаловидные клетки не выявляются. Железы, которые формируют эти клетки, также отличаются большим разнообразием. Умереннодифференцированная аденокарцинома — это рак, по набору гистологических признаков занимающий промежуточное положение между хорошо и малодифференцированными опухолями (рис. 114).

С л и з и с т ы й рак — это аденокарцинома, которая отличается выраженной продукцией слизи. Различают 2 типа этой опухоли. Первый тип — опухоль имеет железистое строение, муцин содержится в просвете желез, последние напоминают «озера», наполненные слизью; кроме того, муцин имеется в строме опухоли. Второй тип — опухоль построена из тяжей или групп клеток, окруженных слизью. При обоих типах слизистого рака необходима оценка степени дифференцировки по тем же критериям, что и при аденокарциноме.

П е р с т н е в и д н о - к л е т о ч н ы й рак — опухоль, состоящая исключительно из перстневидных клеток, в цитоплазме которых содержится слизистое содержимое.

П л о с к о к л е т о ч н ы й рак в ободочной и сигмовидной кишке крайне редок. Он встречается в основном в переходной зоне между прямой кишкой и заднепроходным каналом. Опухоль построена из атипичных клеток плоского эпителия, для которых характерны межклеточные мостики и кератин — внутриклеточный (неороговеваю-

593

• V

Рис. 114. Умереннодифференцированная аденокарцинома (тубуловорсинчатая) прямой кишки. Окраска гематоксилином и эозином.

а — «100; 6 — «250.

щий рак) и внеклеточный (ороговевающий рак). Плоскоклеточный ороговевающий рак является крайне редкой опухолью.

Ж е л е з и с т о - п л о с к о к л е т о ч н ы й рак — чрезвычайно редкий вариант опухоли, представленной двумя компонентами — аденокарциномой и плоскоклеточным раком. В аденокарциноме иногда наблюдают мелкие фокусы плоскоклеточной трансформации.

594

Н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й рак — опухоль, построенная из атипичных эпителиальных клеток, которые не содержат слизи и не формируют желез. Клетки опухоли чаще полиморфны, иногда мономорфны, образуют пласты и тяжи, разделенные скудной соединительнотканной стромой.

Если гистологически выявленная опухоль не относится ни к одной из выше указанных и описанных категорий, говорят о не - к л а с с и ф и ц и р у е м о м р а к е .

Классификация ВОЗ (1981) выделяет также группу опухолей заднепроходного канала и заднепроходного отверстия. В заднепроходном канале выделены следующие гистологические типы рака: 1) плоскоклеточный; 2) рак, напоминающий базальноклеточный (базалоидный); 3) мукоэпидермоидный; 4) аденокарцинома; 5) недифференцированный; 6) неклассифицированный.

довано называть «клоакогенным раком», по морфологии также бы-

разующих, эпидермоидных клеток и клеток промежуточного типа. А д е н о к а р ц и н о м у в заднепроходном канале подразделяют на 3 разновидности: ректального типа, аденокарциному ректальных желез и аденокарциному в ректальной фистуле.

Для оценки степени злокачественности рака толстой кишки, помимо гистологического типа и степени дифференцировки рака, следует учитывать глубину инвазии стенки, клеточный полиморфизм, митотическую активность, лимфоцитарную и фибробластическую реакцию стромы, форму распространения опухоли.

Метастазирует рак толстой кишки лимфогенно в регионарные лимфатические узлы и гематогенно в печень. В случаях запущенного рака иногда гематогенные метастазы выявляют в костях, легких, надпочечниках, головном мозге. Однако, как правило, такая локализация вторичных узлов опухоли бывает редкой, а чаще даже при летальном исходе процесс ограничивается поражением печени. В отдельных случаях возможны имплантационные метастазы в виде карциноматоза брюшины.

Клиника1 рака толстой кишки зависит от строения и локализации опухоли. Начальный период («ранний рак») обычно протекает бессимптомно и если обнаруживается, то в основном лишь при диспансерном обследовании или при ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии или пальцевом исследовании кишки, предпринятым по поводу другого предполагающегося или уже имеющегося заболевания толстой и прямой кишки.

Несколько позже, когда опухоль достигает уже достаточно большого размера и возникают первые признаки раковой интоксикации и некоторые симптомы, свидетельствующие о затруднении продви-

Раздел написан А. Л. Гребеневым.

595

жения содержимого по толстой кишке, отмечается ряд общих неспецифических симптомов, таких как немотивированная слабость, потеря аппетита, похудание, «кишечный дискомфорт» (тяжесть после еды, вздутие и неопределенного характера нерезкая боль в животе, урчание, метеоризм, неустойчивый стул и т. п.). В дальнейшем симптомы опухолевого поражения кишечника становятся более отчетливыми.

Рак правой половины толстой кишки часто протекает с кишечными кровотечениями, гипохромной анемией, нередко болью. При пальпации в ряде случаев удается прощупать бугристую опухоль, которая, несмотря на свой достаточно большой размер к этому времени, обычно не обтурирует кишечника, поэтому симптомы непроходимости кишечника для этой локализации рака толстой кишки малохарактерны. Этому способствует также жидкое содержимое правой половины толстой кишки, которое свободно проходит через суженный участок.

Рак левых отделов толстой кишки чаще образует кольцевидное сужение ее просвета; опухоль реже прощупывается, может вызывать схваткообразную боль в животе, чередование поноса и запора, иногда картину частичной обтурационной непроходимости. При этом отмечают ограниченное вздутие левой половины живота и видимую на глаз перистальтику кишечника. При раке прямой кишки вначале наблюдают выделение крови (в виде прожилок и сукровицы), слизи и гноя (при распаде опухоли) с испражнениями, запор, иногда чередующийся с поносом. В ряде случаев каловые массы приобретают лентовидную форму или вид «овечьего кала». Боль раньше возникает при локализации опухоли в области анального кольца, при локализации ее в ампуле прямой кишки она появляется в более поздний период. Опухоли заднего прохода сопровождаются нарушениями дефекации. Опухоли дистального отдела прямой кишки легко выявить при пальцевом исследовании.

Из лабораторных методов имеет значение немотивированное повышение СОЭ, гипохромная анемия. При повторных копрологических исследованиях настораживают (при отсутствии других причин) постоянные положительные ответы на скрытое кровотечение. Последнее время усиленно разрабатываются методы выявления так называемых опухольассоциированных белков в диагностике злокачественных опухолей вообще и рака толстой кишки в частности. Возможно, в относительно недалеком будущем они войдут в клиническую практику.

Считается, что примерно в 10% случаев рак прямой кишки можно выявить при пальцевом ее исследовании. Это особенно важно, если учесть, что самые дистальные участки этой кишки трудно осмотреть при проктосигмоидоскопии. Проктосигмоидоскопия позволяет осмотреть дистальный участок толстой кишки, значительно расширяет возможность выявления колоректального рака, причем в участках (сигмовидная и прямая кишка), где он наиболее часто встречается.

Крайне важна ранняя диагностика рака толстой кишки, так как именно на ранней стадии заболевания возможно радикальное хирургическое лечение. В первую очередь о раке кишечника следует подумать, когда у пациента в среднем или пожилом возрасте воз-

596