Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

Неполный дивертикул

Слизистая оболочка

Рис. 109. Полный и неполный дивертикул кишечника.

Рис. 110. Интрамуральный, краевой и мешотчатый дивертикулы кишечника.

перфорации и способствует переходу воспаления на соседние органы. Эти дивертикулы часто множественные, они могут сочетаться с неполными дивертикулами.

Локализация. Излюбленная локализация дивертикулов — левая половина ободочной кишки, прежде всего сигма. При генерализованном дивертикулезе количество дивертикулов обычно убывает в оральном направлении. В правых отделах толстой кишки, включая аппендикс, чаще возникают единичные истинные дивертикулы, которые могут быть врожденными (чаще) и приобретенными.

Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняется анатомическими и функциональными особенностями, так как она меньшего диаметра, имеет больше изгибов, ее содержимое твердое и она чаще подвергается травматизации. Сигмовидная кишка к тому же обладает резервуарной функцией. Регулируя продвижение каловых масс, она чаще сегментируется, чем остальные отделы, поэтому давление в ее полости выше. Все это благоприятствует возникновению дивертикулов.

В прямой кишке, также обладающей высокой моторной активностью, мышечный слой мощнее, чем в ободочной (продольная мышца не в виде теней, а сплошная). Дивертикулы в ней появляются редко.

У жителей восточных стран (Филиппины, Япония, Китай, Гавайские острова) правосторонняя локализация дивертикулов встречается заметно чаще — на ее долю приходится от 30 до 60% случаев. При этом средний возраст больных по крайней мере на 10 лет меньше. В то же время на Кавказе наблюдается типичное для жителей Запада левостороннее поражение кишки. Причина «азиатского варианта» дивертикулярной болезни неясна.

Дивертикулы бывают единичными и множественными, их величина варьирует от просяного зерна до вишни, реже до голубиного яйца. Известны случаи гигантских истинных дивертикулов толстой кишки. Так, Zozzi описал наблюдение, в котором у больного в области печеночного изгиба обнаружен дивертикул длиной 105 см.

Этиология и патогенез дивертикулярной болезни толстой кишки. Кишечные дивертикулы могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные возникают вследствие местного дефекта развития. Причины и механизм развития приобретенных дивертикулов остаются невыясненными. Считают, что за их возникновение ответственны 2 группы факторов: факторы, повышающие внутрикишечное давление (запор, метеоризм, систематическое употребление слабительных средств, стеноз кишки и др.) и вызывающие ослабление кишечной стенки (авитаминозы, дистрофия, воспаление, ишемия, застой в системе воротной вены, брюшная травма, жировое перерождение кишечный мышцы, врожденная недостаточность кишечной стенки).

В пользу роли повышенного внутрикишечного давления в развитии псевдодивертикулов свидетельствуют следующие данные.

538

У больных с дивертикулами в сигмовидной кишке частота и амплитуда волн давления повышается после приема пищи, введения прозерина, морфина значительно больше, чем в контрольной группе, особенно в участках с дивертикулами. При дивертикулезе часто определяют гипертрофию кишечной мышцы, что говорит о повышенной двигательной активности кишки. Результаты рентгенокинематографического исследования, сочетающегося с одновременным определением внутрикишечного давления, показывают, что сегментарные сокращения кишки приводят к образованию зон высокого давления и появлению дивертикулов, не выявлявшихся в период покоя.

О значении относительной слабости кишечной стенки говорят следующие факты: более частое появление дивертикулов в толстой кишке, где продольные мышцы образуют не сплошной слой, а сгруппированы в 3 ленты ободочной кишки; возникновение дивертикулов преимущественно в местах прохождения кровеносных сосудов, участках кишки с недостаточной сопротивляемостью; более частое поражение дивертикулезом лиц пожилого и старческого возраста; сообщения о дивертикулах толстой кишки у детей и юношей с синдромами Марфана, Элерс — Данлоса, когда имеется дефицит коллагена, при склеродермии, часто сопровождающейся нарушением структуры кишечной стенки; нередкое сочетание дивертикулеза толстой кишки с другими заболеваниями, обусловленными снижением сопротивляемости тканей (грыжами, варикозным расширением вен голеней, висцероптозом).

В настоящее время принято считать, что патогенетическое значение имеют особенности питания. Отмечена большая распространенность дивертикулярной болезни толстой кишки там, где употребляют рафинированную пищу, по сравнению с регионами, в которых преобладают продукты растительного происхождения, меньшая частота ее у вегетарианцев в сопоставлении с питающимися обычно жителями той же страны.

Существуют различные теории патогенеза приобретенных дивертикулов: теория врожденного предрасположения, сосудистая, мезенхимная, механическая, или пульсионная. Наибольшее распространение получила последняя, согласно которой при повышенной активности кишечной мускулатуры развивается чрезмерная и частая сегментация кишки, которая приводит к созданию в каких-то участках кишки высокого внутрикишечного давления. Под его влиянием возникает пролапс слизистой оболочки через кишечную стенку, чаще всего через туннели, образуемые кровеносными сосудами. По-видимому, механизм образования дивертикулов сложен, а причины заболевания представлены сочетанием факторов, а не действием какого-либо одного.

Величина внутрипросветного давления и степень сопротивляемости кишечной стенки — независимые факторы. Различная доля их участия в развитии дивертикулов определяет гетерогенность заболевания не только в отношении этиопатогенеза, но и в проявлениях, в его течении, в выборе лечения.

539

Клиника. На основании клинических особенностей выделяют бессимптомные дивертикулы, неосложненную дивертикулярную болезнь и дивертикулярную болезнь с осложнениями.

Н е о с л о ж н е н н а я д и в е р т и к у л я р н а я б о л е з н ь толстой к и ш к и . Длительное время существовало представление, будто неосложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки — бессимптомная. Работы последних десятилетий и наши собственные наблюдения свидетельствуют о наличии у большинства больных с неосложненными дивертикулами клинических проявлений. Дивертикулы оказались асимптомными лишь в 14% случаев неосложненного дивертикулеза и в 5% всех случаев их обнаружения.

Характерным симптомом неосложненного дивертикулеза толстой кишки является боль, локализация которой, как правило, соответствует расположению дивертикулов, т. е. чаще в левом нижнем квадранте. Боль обычно непродолжительная, рецидивирующая, временами иррадиирует назад и вниз. Она нередко облегчается после стула и отхождения газов. Часто наблюдаются запор, преимущественно не имеющий характера упорного, преходящий понос, нередко их смена. У многих больных отмечается метеоризм. Реже больные предъявляют жалобы на отсутствие ощущения полного опорожнения кишки после дефекации. При пальпации живота в ряде случаев определяется спастическое сокращение и болезненность пораженного участка кишки.

Таким образом, неосложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки имеет симптоматику функциональных нарушений. Относительно редко она протекает бессимптомно.

Прогноз при дивертикулярной болезни в большинстве случаев благоприятный, но она может привести к развитию тяжелых, даже угрожающих жизни осложнений. Это объясняется не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением людей пожилого и старческого возраста, часто имеющих сопутствующие заболевания, меньшей сопротивляемостью в этой возрастной группе.

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки. Дивертикулит занимает особое место. Дивертикулы в толстой кишке уже к моменту их обнаружения в большинстве случаев имеют признаки дивертикулита. Иногда первые признаки заболевания появляются только с развитием воспалительного процесса в дивертикулах.

Принято считать, что ведущим фактором в возникновении дивертикулита является нарушение эвакуации содержимого из дивертикула. Стаз содержимого в дивертикуле, способствующий повреждению слизистой его, и присоединение инфекции из кишечного содержимого вызывают воспаление. Важное значение имеет состояние кишечной микрофлоры, представляющей собой, по мнению Н. Haenal, потенциальную опасность. При бактериологическом исследовании фекалий у 80% больных с неосложненной дивертикулярной болезнью и у всех больных с хроническим дивертикулитом определяются глубокие качественные изменения микрофлоры и ко-

540

личественные сдвиги в соотношении различных групп микроорганизмов. При дивертикулите изменения более выражены.

Причиной дивертикулита могут быть и местные нарушения кровообращения, химические, токсические факторы. Некоторые считают, что возможен гематогенный, лимфогенный путь проникновения инфекции в стенку дивертикула. Воспалительный процесс с кишечной стенки может распространиться на дивертикул. Начавшись в дивертикуле, воспаление в свою очередь может перейти на кишечную стенку, брыжейку, чему способствует тонкая стенка ложного дивертикула.

При развитии воспалительных явлений в дивертикуле нередко преобладает либо экссудативный (гнойный) процесс, который может быть в той или иной степени обратимым, либо фибропластический с наклонностью к сморщиванию. В обоих случаях может возникнуть частичное или полное стенозирование кишки. В первом случае наблюдается более бурное течение заболевания, во втором — возможность обратного развития ограничена.

По характеру течения различают острый и хронический дивертикулит. Острый дивертикулит в патологоанатомическом смысле встречается редко и в основном в истинных дивертикулах. Диагноз острого дивертикулита ошибочно ставят чаще при хроническом дивертикулите.

Вбольшинстве случаев дивертикулит развивается у больных с множественными дивертикулами. Чаще всего он появляется в сигмовидной и нисходящей кишке, в местах излюбленной локализации дивертикулов.

Вклинической картине дивертикулита основным симптомом является боль в животе, особенно в левом нижнем квадранте, на которую указывают практически все больные. Часты преходящие или постоянные запоры, интермиттирующая диарея или их смена. Нередко наблюдается метеоризм. Многократная дефекация, тенезмы, отсутствие ощущения полного опорожнения кишки после стула отмечают больные с дивертикулитом сигмы. Возможны патологические примеси в кале (слизь, кровь, реже гной). Иногда наблюдается дизурия, которая обусловлена распространением воспаления с толстой кишки на мочевой пузырь либо образованием спаек с ним.

Характерны общие проявления воспаления: повышение температуры, озноб, ускорение СОЭ, гиперлейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Обострение хронического дивертикулита иногда сопровождается тошнотой, рвотой, общей слабостью, отсутствием аппетита, снижением массы тела.

При физикальном обследовании при хроническом дивертикулите в период обострения может выявляться симптом перкуторной болезненности на ограниченном участке, напряжение мышц. При глубокой пальпации почти во всех случаях, даже вне обострения, определяется болезненность пораженного сегмента кишки. Нередко прощупывается уплотнение участка кишки, иногда опухолевидное образование, нечетко отграниченное, с неровной поверхностью.

541

Вне периода обострения хронического дивертикулита трудоспособность больных сохранена.

Выделяют 3 варианта клинического течения хронического дивертикулита: латентный, колитоподобный и в виде «абдоминальных кризов».

Латентный вариант. Дивертикулит может протекать длительно без заметного нарушения трудоспособности. Однако имеются определенные анамнестические и диагностические признаки: эпизодические боли, нарушения стула, метеоризм.

Колитоподобный вариант. Боль в животе беспокоит часто. Наблюдаются выраженные запоры либо поносы, нередко беспокоит вздутие живота. Часто появляется примесь слизи, крови в кале. Временами повышается температура тела, обычно до субфебрильной. Болезненность при пальпации пораженного участка толстой кишки становится выраженной.

Вариант в виде «абдоминальных кризов». Чаще всего хронический дивертикулит протекает с приступами боли в животе, напоминающими острое абдоминальное заболевание. Характерно внезапное «начало» заболевания, а в последующем его обострений. Появляется локальная боль в животе, увеличивающаяся по интенсивности, которая в последующем становится распространенной. Повышается температура, нарастающая в течение нескольких часов

— 2 сут, нередко озноб. Запоры становятся более упорными либо появляется диарея, возникает метеоризм. Появляется примесь слизи, крови в кале, иногда гноя. Могут определяться симптомы раздражения брюшины. Пораженный участок кишки становится резко болезненным при пальпации. В последующем может прощупываться инфильтрат. При обратном развитии воспалительного процесса клинические проявления постепенно стихают.

Этот вариант дивертикулита описан как «левосторонний аппендицит» из-за сходства его симптомов с проявлениями аппендицита. Именно при этом варианте течения хронического дивертикулита нередко имеет место микроперфорация дивертикула либо образование внутрикишечных микроабсцессов.

Хроническому дивертикулиту свойственно упорное течение. Обострение хронического дивертикулита довольно быстро купируется при своевременном лечении, однако типична склонность к рецидивам.

Кишечное кровотечение при дивертикулярной болезни толстой кишки встречается в 9—38% случаев. Большая частота этого осложнения обусловлена близостью дивертикулов к кровеносным сосудам. Источником кровотечения может быть также набухшая слизистая оболочка и грануляционная ткань. Чаще кровотечение возникает при дивертикулите, но оно возможно и при отсутствии воспаления вследствие травматизации кровеносного сосуда. Благоприятствуют кровотечению атеросклероз и гипертоническая болезнь, часто сопутствующая дивертикулярной болезни.

Кишечное кровотечение может быть массивным (2—6%) и (чаще) скудным, в виде неизмененной крови и дегтеобразного стула, од-

542

нократным и рецидивирующим. Нередко кровотечение бывает первым проявлением болезни.

Кишечная непроходимость. Частота кишечной непроходимости, по данным различных авторов, варьирует от 4 до 42%. Причиной кишечной непроходимости могут быть развитие воспалительного инфильтрата, сужающего либо сдавливающего кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки или ее брыжейки. Иногда она возникает при хроническом дивертикулите в результате спазма гладкой мускулатуры в сочетании с обратимыми воспалительными изменениями в стенке кишки.

При развитии сужения участка кишки вследствие дивертикулита может оказаться трудной дифференциальная диагностика с новообразованием. В опухолевый конгломерат иногда входят также петли тонкой кишки, поэтому в ряде случаев развивается тонкокишечная непроходимость.

Перфорация дивертикула. По мнению большинства исследователей, перфорация дивертикула — самое частое осложнение дивертикулита. Ее причиной является распространение воспалительного процесса в глубину стенки дивертикула и повышение внутрикишечного давления. Большое значение имеет давление каловых масс, которое может привести к некрозу стенки дивертикула. Перфорация возможна и при отсутствии воспаления в дивертикуле из-за резкого повышения давления в просвете кишки.

Встречается свободная и прикрытая перфорация дивертикула. При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка «склеивается» с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация. При хроническом дивертикулите часты микроперфорации, нередко вторично прикрытые, не всегда диагностируемые даже при лапароскопии. Такие мелкие перфорации клинически проявляются как острый или обострение хронического дивертикулита.

Перитонит. Дивертикулит как причина перитонита стоит на четвертом месте после аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и илеуса. Развитие перитонита может быть связано с перфорацией дивертикула, разрывом абсцесса, распространением воспаления за пределы толстой кишки.

Абсцессы (частота 3—21%) могут возникнуть внутри кишечной стенки при воспалении и отеке шейки неполного псевдодивертикула и обструкции его. Чаще они образуются в результате прикрытой перфорации дивертикула. При дивертикулярном абсцессе нередко прощупывается опухолевидное образование, которое надо дифференцировать от карциномы.

Свищи (частота 1—23%) образуются при перфорации дивертикула и при прорыве абсцесса. Самые распространенные кишечнопузырные свищи. Чаще они встречаются у мужчин, так как у женщин между кишкой и мочевым пузырем находится матка. Реже образуются свищи с мочеточником, влагалищем, маткой, другими отделами толстой кишки, тонкой кишкой, кишечно-кожные свищи. Дивертикулит правой половины толстой кишки в редких случаях осложняется образованием фистулы с желчным пузырем.

543

Перивисцерит. Хронический дивертикулит часто приводит к развитию перивисцерита. Этому способствует тонкая стенка ложного дивертикула. Однако судить об истинной распространенности этого осложнения невозможно, ибо явления периколита при инструментальном исследовании и лапаротомии выявляются относительно редко.

Редко встречающиеся осложнения. При дивертикулите изредка встречаются гнойные флебиты воротной вены и ее ветвей с абсцедированием печени, легких, мозга, сепсис, перекрут дивертикула, массивное кровотечение из аррозированной дивертикулярным абсцессом подвздошной артерии.

Сопутствующие заболевания. Дивертикулярная болезнь толстой кишки нередко сочетается с грыжами передней брюшной стенки, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулами тонкой кишки, мочевого пузыря, геморроем. Часто встречается комбинация ее с калькулезным холециститом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы — триада Сента. По-видимому, имеются общие факторы, предрасполагающие к возникновению каждого из этих заболеваний. К ним относится, с одной стороны, повышенное внутрибрюшное давление, способствующее развитию и дивертикулов, и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а с другой, — холестазу, благоприятствующему образованию конкрементов. Сочетание дивертикулярной болезни с раком толстой кишки, по мнению большинства исследователей, не превышает частоту последнего среди лиц пожилого и старческого возраста. Отдельные авторы часто описывали комбинацию дивертикулярной болезни толстой кишки с поликистозом почек и бронхоэктазами.

Диагностика дивертикулярной болезни толстой кишки. Распознавание дивертикулярной болезни — нелегкая задача. Это объясняется отсутствием патогномоничных симптомов, возможностью различной локализации дивертикулов, а значит, и болей, основного клинического признака этого страдания, наличием, как правило, у пожилых лиц сопутствующих заболеваний, симптомы которых могут маскировать проявления дивертикулярной болезни. В то же время ранняя диагностика дивертикулярной болезни крайне важна из-за высокой потенциальной опасности развития осложнений, нередко угрожающих жизни. Предположить дивертикулярную природу перитонита, кишечного кровотечения и других осложнений на основе клинических проявлений можно лишь тогда, когда уже известно о наличии у больного дивертикулов в толстой кишке.

Ведущим методом в диагностике дивертикулярной болезни толстой кишки является рентгенологический, причем предпочтительнее ирригоскопия, так как при пероральном заполнении толстой кишки взвесью сульфата бария даже приблизительно не удается судить о количестве дивертикулов. Гиперсекреция, задержка содержимого в дивертикулах, усугубляющаяся при спазме, отеке шейки, могут помешать их обнаружению. Поэтому важна тщательная подготовка больного к исследованию.

544

Дивертикулы выявляются в виде дополнительных полостей округлой, пальцевидной формы, соединенных перешейком с просветом кишки. Чаще они располагаются по наружному и внутреннему контуру, реже — по всей окружности кишки. Дивертикулы лучше определяются после опорожнения кишки от основной массы контрастного вещества, введенного в клизме, когда они содержат остатки его в виде налета и хорошо видны на фоное рельефа слизистой оболочки. Особенно отчетливо дивертикулы видны при двойном контрастировании, так как при введении воздуха они расширяются, а задержавшаяся в них взвесь сульфата бария подчеркивает их контуры. При тугом наполнении обнаруживают меньше дивертикулов, потому что они перекрываются заполненной данной взвесью кишкой.

При дивертикулярной болезни толстой кишки при ирригоскопии могут определяться выраженные нарушения двигательной функции: спазмы, гипермотильность отделов кишки, содержащих дивертикулы, деформация гаустр, неравномерность опорожнения. Эти признаки одинаково часто отмечаются при дивертикулезе и дивертикулите.

Бариевую клизму следует ставить лишь после стихания воспаления из-за опасности перфорации (не ранее 7—14 дней после начала терапии) и в подобных ситуациях не рекомендуется двойное контрастирование.

Неполные дивертикулы изредка распознаются как мелкие депо контрастного вещества (в виде пятен) внутри кишечной стенки, соединенные тонкими штрихоподобными каналами с просветом кишки либо в виде подобных каналов, создавая гармонеподобный контур ее. Однако этот рентгенологический признак неспецифичен. Он может встречаться при незаполнении полных дивертикулов, гипертрофии кишечной мышцы в условиях дивертикулеза и его отсутствии.

В каждом случае обнаружения дивертикулов необходимо решить вопрос о наличии в них воспалительного процесса. Единственным достоверным рентгенологическим признаком дивертикулита является длительная — 2 сут и более — задержка взвеси сульфата бария в полости дивертикулов. При этом следует исключить присутствие конкрементов в моче- и желчевыводящих путях, кальциноз поджелудочной железы, наличие флеболитов в брюшной полости и малом тазу. Другие описываемые рентгенологические признаки дивертикулита — неровность контуров дивертикула, отображение только дна или только шейки, жидкость с горизонтальным уровнем в полости дивертикула — не надежны. Первые два часто отмечают и при дивертикулезе, последний — редко при дивертикулите. В диагностике дивертикулов толстой кишки важно рентгенологическое исследование, в обнаружении дивертикулита — общеклиническое исследование больного.

Колоноскопия также позволяет обнаружить дивертикулы, диагностировать (в отдельных случаях) дивертикулит, судить о состоянии слизистой оболочки толстой кишки. Однако больным пожилого и старческого возраста это исследование противопоказано.

При колоноскопии выявляют устья дивертикулов округлой или овальной формы, временами смыкающиеся и становящиеся щелевидными. Полость дивертикулов часто не удается осмотреть на всем протяжении, так как она обычно больше размера входа в дивертикул. Дивертикулы нередко заполнены содержимым, временами можно наблюдать его поступление в просвет кишки. Эндоскопическими признаками дивертикулита являются и деформация устья дивертикула.

Колоноскопия может существенно помочь в диагностике источника кишечного кровотечения. Особое значение имеет этот метод в дифференциальной диагностике воспалительного инфильтрата и карциномы, в разграничении дивертикулярной болезни от язвенного колита, болезни Крона, ишемического колита и другой патологии толстой кишки.

Лабораторные исследования позволяют распознать дивертикулит. Прежде всего это увеличение СОЭ, гиперлейкоцитоз. Копрологические данные подтверждают наличие воспаления — обнаружение в кале нейтрофилов, примеси в слизи большого количества мононуклеаров, десквамированного эпителия — реже.

Лечение дивертикулярной болезни толстой кишки консервативное и хирургическое. Показаниями для оперативного лечения являются тяжелые осложнения заболевания — массивное, угрожающее жизни кровотечение, перфорация дивертикула, перитонит, абсцесс, свищи, нарастающая кишечная непроходимость и подозрение на рак.

Выбор консервативного лечения обусловлен особенностями клинического течения, выраженностью воспалительного процесса, двигательных нарушений толстой кишки, наличием и характером дисбактериоза, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Терапия неосложненной дивертикулярной болезни предусматривает устранение симптомов и предупреждение воспаления. Назначают диету, обогащенную пищевыми волокнами, которая увеличивает объем стула, снижает внутрикишечное давление, способствует опорожнению кишечника, что важно для пациентов с наклонностью к запорам. В рацион включают не менее 200 г фруктов и овощей, салатов, хлеб из непросеянной муки. При необходимости добавляют пшеничные отруби, дозу которых рекомендуется медленно повышать от 2—5 до 20—25 г в день, так как отруби поначалу могут вызывать метеоризм. Через несколько недель метеоризм спонтанно исчезает. Недостаток отрубей — плохой вкус. Возможный побочный эффект — повышенная потеря с калом кальция, фосфора, магния, цинка, возможно и железа.

Из питания исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, чечевица, виноград и др.) и запор (черника, белый рис и др.). Следует исключить также семечки, зерна плодов и очень грубую клетчатку (редьку, репу, редис, хурму, ананасы). Лишь при поносе ограничиваются, при необходимости даже кратковременно исключаются продукты, усиливающие перистальтику и секрецию в кишечнике, с последующим постепенным расшире-

546