Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

клиники в США, Франции, Бельгии, Англии, Дании, а после окончания Великой Отечественной войны — ив нашей стране. В последующие годы значительный вклад в развитие отечественной проктологии внесли А. В. Вишневский, А. Н. Рыжих, М. X. Левитан,

Ж.М. Юхвидова, В. Д. Федоров.

В1969—1970 гг. в практическое здравоохранение был внедрен новый эндоскопический метод исследования, основанный на использовании стекловолоконной оптики — колоноскопия. С появлением возможности визуального осмотра толстой кишки границы проктологии значительно раздвинулись, и она по сути превратилась в колопроктологию.

Колоноскопия, безусловно, способствовала улучшению диагностики заболеваний прямой и толстой кишки, но в то же время следует подчеркнуть, что осмотр области заднего прохода, аноскопия и пальцевое исследование прямой кишки сохраняют свою диагностическую ценность и в обязательном порядке должны предшествовать эндоскопии при обследовании больных с подозрением на аноректальную патологию.

Осмотр области заднего прохода дает возможность обнаружить наружные геморроидальные бахромки (рис. 115), кондиломатозные разрастания, наружные отверстия свищей, анальные трещины. При анальном зуде и проктите можно наблюдать мокнутие и экскориацию

Г

Рис. 115. Наружные геморроидальные бахромки (осмотр области заднего прохода).

607

кожи вокруг ануса, при парапроктитах, локализованных в подкожной клетчатке, — гиперемию и отек перианальной кожи. Иногда при осмотре можно увидеть выпавший в анус анальный полип, выпадение внутренних геморроидальных узлов, слизистой оболочки анального канала или всех слоев прямой кишки.

Пальцевое исследование — обязательный момент проктологического осмотра, диагностическое значение которого трудно переоценить. Подчеркивая важность этого метода, В. М. Мыш писал: «Область диагностических возможностей ректороманоскопии исчерпывается болезнями самой кишки, тогда как пальцевое исследование через прямую кишку является исключительно ценным и широко доступным приемом исследования как самой кишки, так и ряда смежных органов». Особое значение имеет метод пальцевого исследования в диагностике рака прямой кишки.

Известно, что диагноз рака прямой кишки может быть поставлен на основании одного лишь пальцевого исследования в 80—85% случаев, при этом удается выяснить экзофитный или эндофитный рост опухоли, степень ее смещаемости, расстояние от ануса, сужение просвета кишки. Кроме обследования прямой кишки, определяют состояние соседних органов (предстательная железа у мужчин, шейка матки и задняя поверхность тела матки у женщин).

Аноскопия — осмотр анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с помощью ректальных зеркал — имеет большое значение для выявления геморроидальных узлов, дифференциации истинных полипов от гипертрофированных анальных сосочков, которые представляют собой гиперплазию слизистой оболочки в области заднепроходных пазух (морганиевые крипты) в результате хронического воспаления при трещинах заднего прохода, геморрое или проктите. С помощью аноскопии удается отличить анальные полипы от тромбированных внутренних геморроидальных узлов (рис. 116), которые выглядят в виде образования округлой формы багрово-синюшного или белесоватого цвета, не имеющего характерных для полипов шейки и ножки.

Ректороманоскопия — основной метод визуального исследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной — изучает состояние слизистой оболочки на участке протяженностью 30 см. В последние годы на смену жесткому ректороманоскопу пришли гибкие сигмоскопы на стекловолокне, дающие возможность осмотреть полностью левые отделы толстой кишки — место наиболее частой локализации опухолей. В отдельных случаях, используя специальные приемы, сигмоскопом удается осмотреть не только левые отделы, но и всю толстую кишку, но для этих целей удобнее колоноскопы длиной 140—150 см (длина сигмоскопа — 90 см).

Тотальную колоноскопию выполняют тогда, когда при сигмоскопии в прямой или сигмовидной кишке выявляют полипы или злокачественные опухоли, когда обнаруживают воспалительный процесс, не ограничивающийся дистальным отделом толстой кишки, или имеется патологическое отделяемое в просвете кишки (гной, кровь, слизь), поступающее из проксимальных отделов.

608

Рис. 116. Анальный полип (осмотр в зеркалах).

Геморрой — самое распространенное проктологическое заболевание. Считается, что им страдает 10% населения, среди проктологических заболеваний на его долю приходится 40%. Из общего числа пациентов, прошедших проктологическое обследование в клинике Мейо, геморрой был выявлен в 52% случаев.

В обширной литературе, посвященной геморрою, взгляды исследователей на этиологию этого заболевания весьма противоречивы. Если Гиппократ причину возникновения геморроя приписывал желчи и слизи, то в последующие века выдвигалось и оспаривалось множество самых различных теорий. Как причинный фактор упоминали врожденную недостаточность венозной системы, венозный застой, запор, нарушение механизма ректального сфинктера. В то же время ни одна из гипотез, основывающихся на патологии венозной системы, не могла объяснить происхождения основного, характерного для геморроя симптома — выделение алой крови. Ответ на этот вопрос был дан патологами сравнительно недавно. В 1963 г. F. Sterling описал сосудистые тельца, расположенные в подслизистом слое каудальной части прямой кишки и связанные с прямокишечной артерией. Результаты пятилетних (1969—1973) исследований Л. Л. Капуллера позволили ему прийти к заключению, что геморроидальный узел — это гиперпластическое изменение кавернозной

ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям с затрудненным оттоком ее по отводящим венулам.

В 1975 г. W. Thomson доказал экспериментально существование артериальных и венозных компонентов геморроидального узла и его артериовенозных структур. Им также была изучена гладкая мышца подслизистого слоя анального канала и показана ее роль как подушки «прокладки» по окружности заднего прохода. На основании полученных данных W. Thomson сформулировал причину геморроя как первичную слабость эпителия заднепроходного канала, ведущую к соскальзыванию, сдвиганию с места описанных анальных подушек, что может произойти при хроническом запоре или продолжительном натуживании во время дефекации. Кроме того, как показали Р. А. Haas, Т. A. Fox, G. Haas (1984), с возрастом слабость соединительной ткани увеличивается, что поддерживает дальнейшую венозную дилатацию.

Клиника. Ранними предвестниками геморроя в течение нескольких месяцев или даже лет могут быть неприятные ощущения в области заднего прохода и анальный зуд. Первым и основным, характерным для геморроя симптомом является аноректальное кровотечение различной интенсивности — от скудных кровянистых следов на туалетной бумаге и каловых массах до массивных кровотечений, приводящих в 1 % случаев к анемии. Кровь, как правило, имеет ярко-красный цвет, но может быть и темной, если она скапливается в ампуле прямой кишки. В самом начале акта дефекации скопившаяся в прямой кишке кровь может выделяться в виде сгустков. Чаще же пациенты отмечают выделение крови в виде капель или брызжущей струи. Изредка кровотечение наблюдается и вне акта дефекации. Для геморроя также характерна боль в заднем проходе, возникающая во время дефекации, при ходьбе, нарушении диеты (прием острых блюд, спиртных напитков). Причиной болевых ощущений могут быть изменения в перианальной области при наружном геморрое или присоединившиеся осложнения (трещина заднего прохода, тромбоз наружных геморроидальных сплетений). Анальный зуд развивается при геморрое довольно часто и является следствием обильного выделения слизи, загрязнения анальной области кровью и частицами кала. Это постоянно вызывает ощущение увлажнения вокруг ануса, загрязнение нижнего белья. В результате появляются расчесы, происходит экскориация перианальной кожи.

Выпадение узлов рассматривается как второй этап развития геморроя. Различают 3 стадии выпадения: I стадия — узлы выпадают во время акта дефекации и вправляются самостоятельно; II стадия — выпадение узлов требует помощи при вправлении; III стадия — узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.

Диагностика. Обследование начинают с осмотра области заднего прохода, что позволяет обнаружить воспаленные геморроидальные узлы, определять состояние перианальной зоны. Выпадающие внутренние геморроидальные узлы пролабируют из заднего прохода при

610

Рис. IГ7. Выпадение внутренних геморроидальных узлов.

натуживании (рис. 117). Поэтому больного необходимо попросить потужиться. Об этом важном моменте проктологического исследования не следует забывать.

Пальцевое исследование и осмотр в зеркалах дают достаточную информацию о геморрое. Тем не менее сигмоскопию необходимо осуществлять (только не в острый период) с целью исключения других проктологических заболеваний, сопровождающихся кровотечением (аденокарцинома, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, аденоматозные полипы, варикозное расширение вен прямой кишки при портальной гипертензии, гемангиомы прямой кишки и заднего прохода).

Лечение. На начальных стадиях заболевания проводят консервативное лечение. Большое внимание уделяют питанию. С пищей ежедневно пациент должен получать не менее 15 г клетчатки. При этом ее количество следует увеличивать постепенно, чтобы не вызвать повышенного газообразования. Включение в рацион питания пищевых волокон требует потребления воды до 8 стаканов в день, так как пищевые волокна при недостатке воды могут усилить запор. Алкогольные напитки, раздражающая пища способствуют усилению

геморроидальных кровотечений, поэтому алкоголь, приправы, острые и соленые блюда из пищи следует исключить. После дефекации и туалета ануса в задний проход вводят свечи на мягкой основе следующего состава: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. При кровотечении в указанный выше состав добавляют S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

При остром геморрое сначала проводят консервативную терапию, направленную на устранение воспалительного процесса и регуляцию стула. В первые сутки холод на область промежности, в последующие дни — теплые сидячие ванночки со слабым раствором марганца после стула и ректальные свечи указанного состава или свечи с красавкой, анестезином, новокаином, мазь и свечи «Проктоливенол», «Проктоседил», «Ультрапрокт». Кишечник очищают легкими слабительными средствами (вазелиновое масло 1 столовая ложка перед сном, стакан морковного сока или свежая простокваша и однодневный кефир). Солевые слабительные противопоказаны.

При выпадении узлов, частых обострениях, не поддающихся консервативной терапии, и обильных повторных кровотечениях показано хирургическое лечение.

В случаях, где геморрой проявляется только кровотечением и нет выпадения узлов, назначают инъекции склерозирующих веществ. Склеротерапия геморроя известна с XIX в. В 1879 г. Е. Andrews вылечил с помощью этого метода 1000 больных геморроем из 3295. В последние годы некоторые клиники США стали применять склеротерапию. В то же время нельзя не признать, что отношение к этому виду лечения неоднозначное. Так, в клинике Мейо склеротерапия при геморрое не используется в течение 10 последних лет из-за большого числа противопоказаний (болезни предстательной железы, воспалительные заболевания анальной области и прямой кишки, гипертоническая болезнь). Там, где метод применяется, используются склерозирующие смеси различного состава. По мнению В. Д. Федорова и Ю. В. Дульцева (1984), наиболее безопасно и эффективно введение карболовой кислоты, новокаина и рафинированного подсолнечного масла: карболовая кислота (кристаллическая) 5,0 г; новокаин (основание) в порошке 5,0 г; масло подсолнечное рафинированное 100,0 мл. Ж. М. Юхвидова (1984) рекомендует для этих целей инъекционный раствор (100 мл 5% раствора новокаина-основания в персиковом масле, 5 г кристаллической карболовой кислоты и 0,5 г ментола).

Следует упомянуть и еще об одном методе лечения геморроя — лигировании узлов латексной шайбой, который впервые был описан J. Barron в 1958 г. и стал широко применяться после внедрения в практику лигатора, предложенного P. Jeffery в 1963 г. Суть метода: передавливание резиновым кольцом неиннервированного участка слизистой оболочки над геморроидальным узлом. Ткани под резиновой шайбой некротизируются и через 4—5 дней узел и сама шайба отпадают. Осложнений в отличие от склеротерапии при этом методе меньше. Кровотечения отмечаются примерно у 1 % больных.

612

" . . - • •

Рис. 118. Хроническая анальная трещина с неполным свищом прямой кишки.

Обзорные работы, представленные D. Wrobleski и соавт. (1980), P. Jeffery и соавт. (1980), показывают, что после лигирования узлов излечиваются 70% больных.

Геморроидэктомия эффективна при изъязвленном, некротизированном геморрое или геморрое, осложненном трещиной заднего прохода. Прямым показанием для этой операции является выпадение геморроидальных узлов.

Из других методов лечения, применяемых при геморрое, можно назвать еще криотерапию и фотокоагуляцию.

Криотерапия приводит к холодной деструкции геморроидальных узлов. Об удовлетворительных результатах лечения этим методом сообщают O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Однако дискомфорт в анальной области (50% случаев), значительные сроки заживления можно отнести к недостаткам метода.

Фотокоагуляция — метод коагуляции геморроидальных узлов с помощью инфракрасного облучения — описана в 1979 г. A. Neiger. По сообщению N. Ambrose (1983) и соавт. и J. Templeton (1983), фотокоагуляция и перевязка узлов дают примерно одинаковые результаты.

613

По общим данным клиники Мейо, наиболее удовлетворительные результаты ими были получены при лигировании узлов латексной шайбой и геморроидэктомии.

Анальная трещина занимает второе место по частоте среди аноректальных заболеваний, встречается в 60% случаев у женщин.

Трещина заднего прохода — дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной от 1 до 1,5 см, располагающийся вблизи переходной складки выше линии Хилтона (рис. 118). Происхождение трещины связывают со многими причинами, но важнейшим фактором является травма слизистой оболочки анального канала каловыми массами, инородными телами, повреждение ее во время родов. Предрасполагающим моментом может быть геморрой. Острая трещина имеет щелевидную форму, гладкие ровные края, дно ее составляет мышечная ткань сфинктера.

При длительном течении патологического процесса происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, дно ее покрывается грануляциями и фиброзным налетом. В области наружного края трещины избыточная ткань формирует анальный (сторожевой) бугорок. Таким образом, острая трещина превращается в хроническую, которая по сути представляет собой язву с Рубцовыми краями и Рубцовым дном. Иногда острая трещина исчезает самостоятельно, но чаще всего переходит в хроническую. Как правило, бывает только одна трещина и чаще всего она располагается на задней, ближе к копчику, стенке анального канала. Изредка возникают 2 трещины на задней и передней стенках, которые находятся одна над другой. Следует отличать истинные трещины от различных поверхностных повреждений перианальной кожи.

Наиболее частая локализация трещин (на 12 ч по задней стенке

ина 6 ч по передней) объясняется особенностями строения анального сфинктера. Именно на 6 и, особенно, 12 ч — худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при прохождении каловых масс во время акта дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры. Травматизация слизистой оболочки приводит к возникновению острой боли из-за раздражения многочисленных нервных окончаний

испазму сфинктера. Образуется порочный круг — анальная трещина ведет к резкому болевому синдрому, болевой синдром — к спазму сфинктера, спазм сфинктера препятствует заживлению трещины.

Клиника. Из сказанного выше становится понятной триада симптомов, характерная для клинической картины анальной трещины: боль во время и, особенно, после акта дефекации; спазм сфинктера; скудное выделение крови, отличное от кровотечения, наблюдаемого при геморрое. В клинической картине острой и хронической трещины имеются некоторые различия.

При острой трещине клиника яркая. Основной симптом — острая боль, возникающая после акта дефекации и продолжающаяся в течение нескольких часов.

Спазм сфинктера способствует усилению боли, делает ее пульсирующей. Кровь определяется в виде капель на поверхности кала.

614

Из-за спазма сфинктера и чувства страха перед актом дефекации стул задерживается. Прием слабительных усиливает боль.

При хронической трещине боль менее острая, и продолжительность ее после стула составляет 5—10 мин. Спазм сфинктера выражен слабо. При осложнении хронической анальной трещины краевыми свищами появляются гнойные выделения, зуд, раздражение перианальной кожи. Для хронической трещины характерно циклическое течение. Она может заживать. Однако при малейшем натуживании во время дефекации или физическом напряжении вновь открывается.

Диагностика. Выявление анальной трещины затруднения не вызывает. На мысль о ее существовании наводят анамнез и характерные жалобы. Диагноз становится ясным при осмотре заднего прохода. При разведении ягодиц обнаруживается трещина или сторожевой бугорок у ее наружного края. Если трещина при осмотре не видна, то следует осторожно провести пальцевое исследование прямой кишки. При этом на пораженной стенке анального канала будет определяться уплотнение. Ректороманоскопию в остром периоде из-за выраженного болевого синдрома и спазма сфинктера проводить не следует. В случаях, где необходима дифференциация анальной трещины от других заболеваний, исследование может быть проведено после предварительной инъекции под трещину 4—5 мл 1 % раствора новокаина.

Дифференциальную диагностику проводят с кокцигодинией, анальной формой болезни Крона, неспецифическим язвенным колитом.

Лечение. Консервативная терапия острой трещины предусматривает прежде всего устранение болевого синдрома, спазма сфинктера

инормализацию стула. Рекомендуется диета с ограничением острых

ираздражающих блюд. Один раз в сутки назначают очистительную клизму из кипяченой воды комнатной температуры в объеме 1 л.

Наконечник густо смазывают вазелиновым маслом, вводят по краю анального отверстия, противоположному тому, где располагается трещина. Самостоятельного стула в этот период следует избегать из-за опасности обострения боли и усиления спазма сфинктера. Слабительные противопоказаны, так как они могут усилить боль. После очищения кишечника — теплые (38 °С) сидячие ванны со слабым раствором марганца продолжительностью 10 мин. Область заднего прохода просушивают марлей или ватой, затем в прямую кишку вводят свечу следующего состава: Extr. Belladonnae 0,015; Eroformi 0,1; Novocaini 0,12; But. cacao 1,7. Перед сном следует принять еще одну ванну, ректально вводят свечу того же состава. Описанный курс лечения продолжается до полной эпителизации трещины (обычно это от 4 до 6 нед). Клизмы, как правило, ставят в течение первых 10 дней от начала заболевания, в дальнейшем стул самостоятельный. Для прерывания болевого синдрома и воздействия на репаративные процессы рекомендуются и такие методы лечения, как пресакральные новокаиновые блокады 0,25% раствором по Вишневскому, инъекции под трещину спиртоновокаиновых растворов (А. М. Аминев), масляно-анестетического раствора (А. Я. Шнее), гидрокортизона с новокаином (М. Я. Усенко). Наи-

615

большее распространение получили инъекции под трещину гидрокортизона (25—50 мг в 3—4 мл 0,5—1% раствора новокаина).

Когда консервативное лечение неэффективно, прибегают к хирургическому вмешательству, которое заключается в иссечении трещины и сфинктеротомии. Во время операции иссекают также имеющиеся геморроидальные узлы. В последние годы для лечения неосложненной анальной трещины предлагается закрытая латеральная подкожная сфинктеротомия [Генри М., Сиош М., 1988 ]. Результаты свидетельствуют, что после нее быстрее исчезает боль и рецидивов бывает меньше.

Парапроктит — воспаление клетчатки (параректальной), окружающей прямую кишку. Из общего числа проктологических заболеваний на долю парапроктита приходится 15,1%.

Считается, что мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Если учитывать сообщения различных авторов, то это соотношение варьирует от 1,5:1 до 4,7:1, а поданным Института проктологии МЗ РФ, оно равно 7:3 [4 ]. Несмотря на то что парапроктит рассматривается в основном как заболевание взрослых, он встречается и у детей. В одной серии наблюдений описаны 200 случаев парапроктита у детей в возрасте от периода новорожденное™ до 14 лет.

Различают 3 фасциально-клетчаточных пространства: подкожное, ишиоректальное и тазово-прямокишечное. Соответственно этому и парапроктиты подразделяют на подкожные, подслизистые, ишиоректальные и тазово-прямокишечные. Заболевание вызывается различными микроорганизмами, проникающими в клетчаточные пространства из прямой кишки через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку, а также гематогенным или лимфогенным путем с соседних органов, пораженных воспалительным процессом.

Особое значение в патогенезе парапроктита имеет непосредственное повреждение слизистой оболочки прямой кишки в области задней стенки анального канала, где располагаются широкие и глубокие крипты, являющиеся входными воротами инфекции. В каждую крипту открывается от 6 до 8 протоков анальных желез. По ним инфекция распространяется в параректальные клетчаточные пространства. У большинства больных (98% в серии наблюдений В. Д. Федорова и Ю. В. Дульцева, 1984) парапроктит неспецифический и вызывается стафилококками в сочетании с кишечной палочкой. Специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, сифилис) наблюдается у 1—2% больных парапроктитом [4].

По клиническому течению парапроктиты подразделяют на острые и хронические.

Острый парапроктит — гнойное воспаление (абсцесс) околопрямокишечной клетчатки.

Хронический парапроктит — следствие острого воспаления. Это параректальный свищ, образовавшийся после самопроизвольного вскрытия абсцесса или вскрытия его хирургическим методом. Внутренним, отверстием свища является дефект в прямой кишке. Наружное отверстие располагается на коже промежности. В ряде случаев можно наблюдать несколько свищевых ходов и несколько наружных отверстий свищей.

616