Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

Ч А С Т Ь I

БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Г л а в а 1

АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ)

Поджелудочная железа, как известно, — крупнейшая и важнейшая железа пищеварительной системы и одновременно важнейшая железа внутренней секреции, принимающая участие в регуляции углеводного обмена.

В эмбриогенезе она образуется из большего, дорсального, и меньшего, вентрального, эндодермальных ростков; в процессе роста и увеличения массы ростков, изменения синтопии зачатков поджелудочной железы происходит их соединение. Из вентрального зачатка формируется головка поджелудочной железы, а из дорсального — тело и хвост, которые затем соединяются вместе, образуя поджелудочную железу в ее окончательном виде.

Сформированная поджелудочная железа состоит из экзокринной (ацинусы и выводные протоки) и эндокринной (инкреторной) частей (панкреатические островки — островки Лангерганса и инсулоциты — островковые клетки, участвующие в обмене углеводов).

Поджелудочная железа имеет внешний вид несколько уплощенного вначале (справа) довольно широкого тяжа (головка поджелудочной железы), затем, по направлению влево, — постепенно суживающегося и уплощающегося тяжа (тело и хвост поджелудочной железы). Расположена она на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве на уровне Ц—Ln, головка — справа от них, тело — спереди от Li, а хвост достигает левого подреберья на уровне XI—XII ребра.

Размеры и масса поджелудочной железы варьируют в довольно широких пределах. Длина ее, по данным различных авторов, колеблется от 12 до 23 см, ширина головки 3—7,5 см, тела — 2—5 см, хвоста — 0,3—3,4 см, максимальная толщина 2—3 см.

Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку: по средней линии тела нижний ее край проецируется примерно на 5 см выше пупка, верхний — на 10 см выше его. Масса поджелудочной железы у разных лиц колеблется от 60 до 120 см.

Капсулы поджелудочная железа не имеет, но покрыта тонкослойной соединительной тканью, которая проникает и в паренхиму железы, разделяя ее на дольки. Спереди поджелудочная железа отделена от прилегающих к ней органов брюшиной, которая является задней (дорсальной) стенкой сальниковой сумки. По передненижнему краю тела поджелудочной железы проходит корень брыжейки

поперечной ободочной кишки, головку железы он пересекает на уровне ее середины. При остром панкреатите воспалительный экссудат может заполнить сальниковую сумку и распространяться по брыжейке до поперечной ободочной кишки. Хвост поджелудочной железы покрыт брюшиной со всех сторон.

Головка поджелудочной железы расположена в изгибе двенадцатиперстной кишки. К телу железы спереди и снизу примыкает двенадцатиперстно-тощий изгиб, к хвосту — левый изгиб ободочной кишки, хвост соприкасается с внутренней поверхностью селезенки, несколько ниже ее ворот. К передней поверхности поджелудочной железы на большем ее протяжении прилегает задняя стенка желудка.

Позади поджелудочной железы в области головки располагаются правые почечные артерия и вена, общий желчный проток (чаще в толще поджелудочной железы), нижняя полая вена, начало воротной вены. На границе головки и тела — верхняя брыжеечная артерия и вена, которые, выходя из-под нижнего края поджелудочной железы, пересекают переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки (в некоторых случаях эта особенность анатомического их расположения создает условия для возникновения так называемой артериомезентериальной непроходимости. В области тела располагается аорта, нижняя полая, нижняя брыжеечная и селезеночная вены (последняя проходит вдоль железы), часть чревного сплетения, лимфатические узлы. Тромбоз селезеночной вены при остром панкреатите может нарушить отток крови из селезенки и вызвать варикозное расширение вен дистальной части пищевода и кардиальной части желудка. В области хвоста находятся верхняя половина левой почки, надпочечник и левые почечные сосуды. По верхнему краю поджелудочной железы проходит селезеночная артерия.

Главный проток поджелудочной железы (вирзунгов проток) проходит в толще по всей ее длине, ближе к задней поверхности и проникает в стенку двенадцатиперстной кишки, открываясь на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), в большинстве случаев (60—70%) предварительно слившись с конечной частью общего желчного протока в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСД) — фатерова соска: реже каждый проток открывается самостоятельно на небольшом расстоянии друг от друга.

Соединение главного протока поджелудочной железы с общим желчным с физиологических позиций оправдано, поскольку продукция и выделение панкреатических ферментов, а также сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку в процессе пищеварения происходят одновременно и стимулируются одним и тем же гастроинтестинальным гормоном — панкреозимином (холецистокинин). Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу и эмульгируют жиры в двенадцатиперстной

итощей кишке, таким образом обеспечивая переваривание их.

Сдругой стороны, соединение этих двух протоков в ампуле БСД облегчает переход воспалительного процесса при воспалительных заболеваниях желчевыделительной ^гстемы на поджелудочную же-

лезу (а в части случаев — ив обратном направлении). Таким образом, это одно из объяснений столь частого сочетания холецистита (и холангита) с панкреатитом как в острых, так и в хронических случаях.

Примерно в 30% случаев встречается и добавочный проток поджелудочной железы (санториниев проток), отделяющийся от главного и открывающийся самостоятельным отверстием проксимальнее БСД, он может обеспечивать отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при закупорке главного панкреатического протока. В основной же массе случаев он облитерируется.

Существуют варианты строения и расположения поджелудочной железы. Из наиболее часто встречающихся это кольцевидная (головка окружает кольцом двенадцатиперстную кишку), булавовидная, молоткообразная формы головки поджелудочной железы, раздвоение ее хвоста и др.

Экзокринная часть поджелудочной железы — сложная альвео- лярно-трубчатая железа, состоящая из системы концевых железистых отделов — ацинусов и выводных протоков. Ацинус образован группой железистых клеток (ацинарные клетки — альвеолярные панкреоциты) — секретирующих панкреатический сок в просвет ацинуса, в состав которого входят важнейшие панкреатические ферменты. Ацинусы — основная структура долек поджелудочной железы. Выводные протоки железы начинаются от ацинусов вставочными протоками, затем, сливаясь и укрупняясь, образуют внутридольковые и междольковые, впадающие в главный панкреатический проток. Выводные протоки выводят панкреатический сок, который в них разжижается и обогащается бикарбонатами.

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена панкреатическими островками, состоящими из четырех групп клеток: В-клетки (^-клетки, базофильные инсулоциты), вырабатывающие инсулин, А-клетки (а-клетки, ацидофильные инсулоциты), вырабатывающие глюкагон, D-клетки (<5 -клетки, дефинитивные инсулоциты), вырабатывающие соматостатин, и РР-клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид (ПП) и, возможно, гастрин. Из всех перечисленных выше клеток могут возникать гормонсекретирующие опухоли: хорошо известны инсуломы, гастриномы, сравнительно редко встречаются глюкагономы; по данным П. Бенкса, до 1979 г. не было описано ни одного случая соматостатиномы, хотя теоретически возникновение такой опухоли вполне возможно.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется от ветвей общей печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий. Венозная кровь оттекает через одноименные вены в систему воротной вены. Лимфоотток происходит через обильную сеть лимфатических сосудов в передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные, селезеночные и нижние панкреатические узлы. Иннервация осуществляется нервами, идущими от чревного, печеночного, верхнего брыжеечного, селезеночного и левого почечного сплетений.

цию натрия в соке при широких колебаниях скорости панкреатической секреции. Этот же насос помогает движению иона водорода из клетки в кровь.

Второй насос — механизм активного транспорта анионов, который создает высокую концентрацию в соке бикарбоната. Бикарбонат вырабатывается внутри протоковой клетки путем гидратации СОг и катализируется карбоангидразой. Бикарбонатный насос осуществляет транспорт бикарбоната в просвет панкреатических протоков

вобмен на перемещение хлорида в клетку. Ион водорода, образующийся при гидратации углекислого газа и диссоциации угольной кислоты, транспортируется в кровь. Реакция происходит вблизи клеточной мембраны, отделяющей цитоплазму от просвета протока,

вкоторой имеется HCOj-зависимая АТФаза. Активация этого фермента бикарбонатом генерирует энергию для активного транспорта электролита в сок в обмен на хлорид.

Электролитный состав панкреатического сока, вытекающего из главного панкреатического протока, зависит от скорости секреции. При низкой скорости концентрация хлорида и бикарбоната в соке сходна с таковой в плазме. Когда скорость секреции увеличивается (после введения секретина или приема пищи), концентрация бикарбоната резко повышается, концентрация хлорида реципрокно

натрия и калия. Концентрация катионов не меняется с изменением скорости секреции.

Помимо натрия и калия, в панкреатическом соке содержатся магний, кальций. Концентрация кальция в соке меньше, чем в плазме (1—2 ммоль/л). Он поступает в сок с помощью двух механизмов. Большая часть кальция сопровождает ферментные белки, меньшая — протеиннезависимая.

Стимуляция секреции панкреатического сока секретином происходит через 20—40 с после инъекции и зависит от дозы до достижения максимально возможного плато секреции.

За 24 ч поджелудочная железа человека синтезирует около 15— 20 г ферментного белка, т. е. по синтетической способности она превосходит многие органы. Содержащиеся в панкреатическом соке ферменты вырабатываются в ацинарных клетках. Выход их из клеток происходит спонтанно (базальный холинергический тонус), но главным образом в результате стимуляции. Экзоцитоз из клеток независим от ферментного синтеза.

В целостном организме прямая регуляция продукции и высвобождения ацинарными клетками белка осуществляется секретогенами: ацетилхолином, панкреозимином и секретином. Слабым стимулятором является гастрин. Медиаторы действуют на уровне мембраны ацинарных клеток. Посредником стимулирующего эффекта секретогенов являются связанные с мембраной энзимы — гуанидилциклаза (для ацетилхолина и панкреозимина) и аденилциклаза (для секретина; этот же посредник осуществляет его действие на протоковые клетки). Эти ферменты конвертируют гуанозинтрифос-