Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

Рентгеноскопия и рентгенография органов грудной и брюшной полостей рассчитаны на выявление обызвествлений в поджелудочной железе и камней в ее протоках, а также косвенных признаков воспалительного или опухолевого поражения железы (изменение положения смежных органов, парез желудка и кишечника, нарушение функции диафрагмы, метастазы рака в легкие или ребра, застойное увеличение желчного пузыря и др.). Контрастное исследование желудка с водной взвесью сульфата бария, как и различные способы дуоденографии (обычная или релаксационная дуоденография, в том числе чреззондовая, двойное контрастирование кишки), способствуют распознаванию поражений поджелудочной железы, приводящих к смещению и сдавлению этих органов, сужению просвета кишки, инфильтрации ее стенок. Следует подчеркнуть, что исследование желудка и кишечника проводят в разных проекциях

ипри разном положении тела больного. В частности, немаловажные дополнительные сведения приносит рентгеновская съемка желудка

иретрогастрального пространства в боковой проекции.

Внутривенная холеграфия редко является существенным подспорьем в диагностике заболеваний поджелудочной железы, но все же она дает возможность обнаружить смещение общего желчного протока при кистах и опухолях головки железы и уточнить состояние желчных путей при сочетании холецистита и панкреатита. При поражениях поджелудочной железы, осложненных блоком общего желчного протока и механической желтухой, особое положение приобретает чрсскожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ). Эндобилиарный подход может быть, кроме того, использован для чрескатетсрных лечебных процедур.

Довольно длительный срок разрабатывались способы получения прямого изображения поджелудочной железы в условиях пневморетроперитонеума (введения газа в забрюшинную клетчатку). Это исследование сочетали с пневмографией желудка, рентгеновской томографией, инфузионным внутривенным вливанием высоких доз (200 мл) разведенного контрастного вещества в надежде на получение «экскреторной панкреатографии». Нередко подобным способом удавалось судить об увеличении железы, выявлять крупные кисты и опухоли. Ныне такие исследования представляют главным образом исторический интерес, а на авансцену вышли современные методы визуализации поджелудочной железы и ее протоковой системы — КТ, УЗИ и вирзунгография.

КТ поджелудочной железы производят в положении больного на спине или на боку, выделяя поперечные (аксиальные) слои тканей. Сравнительно редко удается на одной томограмме получить изображение всей железы; обычно для ее полноценного исследования необходимо выделить 4—8 срезов (рис. 1). Срезы проводят на уровне Thxil и Li—Ln. При необходимости повторяют КТ при введении в

вену «болюса» водорастворимого контрастного вещества (методика «усиления»). При этом плотность железы, которая в норме, по данным томоденситометрии, колеблется в пределах 30—55 единиц Хаунсфилда, возрастает до 60—85 единиц. Наряду с денситометрией

32

Рис. 1. Компьютерная томограмма. Вся поджелудочная железа, особенно ее тело и головка, резко увеличена, тень ее неоднородна. Процесс распространился на малый сальник и забрюшинную клетчатку.

широко используют сопоставления размеров всех частей железы с величиной позвонков и ретрогастрального пространства. Для разграничения по томограммам головки железы и крючковидного отростка ее выполняют контрастирование двенадцатиперстной кишки, для чего больному дают предварительно выпить 250—300 мл разведенного водорастворимого контрастного вещества.

Компьютерные томограммы дают возможность определить положение, форму, величину, очертания поджелудочной железы и отношение ее к соседним структурам (см. рис. 1). Головка железы проецируется кпереди от нижней полой вены и позади хвостатой доли печени, а медиально прилежит к двенадцатиперстной кишке. Тело железы расположено позади тела желудка и кпереди от верхней брыжеечной артерии. Хвост железы находится перед левой почкой и вблизи ворот селезенки. Легкая волнистость контуров отражает дольчатое строение железы. Добавим, что сходные изображения поджелудочной железы получают с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) — она сулит много нового в исследовании этого органа.

Одним из первых рентгеноконтрастных методов для поджелудочной железы была вирзунгография, которую выполняли на операционном столе введением контрастного вещества в проток железы. На смену интраоперационной методике пришли два других метода — канюляция и контрастирование протока в процессе эндоскопии двенадцатиперстной кишки и пункция протока иглой через переднюю брюшную стенку «по лучу» при УЗИ в масштабе реального времени или под контролем КТ. В норме главный проток поджелудочной железы заполняется на всем протяжении; его просвет постепенно убывает от головки к хвосту (рис. 2).

33

Рис. 2. Эндоскопическая ретроградная панкреатография. Контрастное вещество заполнило нормальный главный проток поджелудочной железы с его боковыми ветвями.

Контуры протока четкие, от него равномерно отходят боковые ветви.

Определенную роль в развитии радиологии поджелудочной железы сыграли радионуклидные методы. Первоначально была установлена возможность визуализации железы на сканограммах и сцинтиграммах после введения внутривенно 758е-метионина. Однако активный захват этой аминокислоты не только панкреатической тканью, но и гепатоцитами приводил к частичной суперпозиции изображений двух органов. Выход был найден в одновременном введении больному колоидного радиофармацевтического препарата, поглощаемого звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами печени, но не накапливающегося в поджелудочной железе. «Вычитание» одного изображения из другого позволило выделить тень железы. Но все же эта методика заметно уступает по разрешающей способности КТ и к тому же сопряжена с немалой лучевой нагрузкой из-за большого периода полураспада 75Se. Некоторый интерес представляет исследование панкреатического сока после внутривенной инъекции селенметионина. Жидкость разделяют на белковую и безбелковую фракции и осуществляют радиометрию проб. Результаты анализа способствуют количественной характеристике выраженности хронического панкреатита.

Более важное место в изучении инкреторной и экскреторной функций поджелудочной железы заняли радиоиммунные методы, позволяющие определить в крови содержание ферментов и гастроинтестинальных гормонов. Среди последних исследуют уровень ин-

34

Рис. 3. Крупные артерии, окружающие поджелудочную железу,

а — фрагмент целиакограммы (артериальная фаза); б — схема: 1 — гастродуоденальная артерия; 2 — задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия; 3 — передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия:

сулина, С-пептида, гастрина, глюкагона, соматостатина, ВИП, ПП, тахикининов (серотонин, гистамин, 5-оксииндолилуксусная кислота), а при необходимости также АКТГ, кальцитонина и других активных веществ. На основании этих тестов строятся диагностика гормонально-активных опухолей железы и распознавание гипогликемического синдрома.

Специального рассмотрения заслуживает ангиография поджелудочной железы, базирующаяся на широком спектре основных и дополнительных методик.

35

Обычно ангиографическое исследование начинают с трансфеморальной цслиакографии (рис. 3). В артериальную фазу устанавливают состояние окружающих железу крупных артерий (чревного ствола, общей и собственной печеночных, гастродуоденальной и селезеночной артерий), а также собственно панкреатических сосудов — задней и передней верхних панкреатодуоденальных артерий (головка железы), дорсальной и большой панкреатических артерий, отдельных артерий тела и хвоста железы. Вариабельность кровоснабжения головки нередко вынуждает также проводить верхнюю мезентерикографию для изучения системы нижних панкреатодуоденальных артерий. В паренхиматозную фазу определяют характер контрастирования ткани железы, ее размеры и контуры. В возвратную венозную фазу обращают внимание на проходимость селезеночной вены, правой желудочно-сальниковой и воротной вен.

Для уточнения характера поражения и улучшения изображения интрапанкреатических артерий выполняют суперселективную артериографию: зондирование общей печеночной или гастродуоденальной артерии производят при исследовании зоны головки железы, а селезеночной или дорсальной панкреатической — тела и хвоста. Нередко при этом проводят рентгенографию в косых проекциях и с линейным увеличением изображения. Для более четкой визуализации сосудов применяют фармакоартериографию с сосудорасширяющими препаратами, а для повышения интенсивности тени железы предварительно вводят секретин. Фармакоангиография с адреналином способствует сужению неизмененных артерий и опознанию опухолевых сосудов, которые не меняют свой калибр. Для оценки микроциркуляции в железе прибегают к ангиосканированию после введения в чревный ствол макроагрегата альбумина, меченного радионуклидом.

В последние годы в диагностике поражений поджелудочной железы, в частности небольших опухолей, получила распространение так называемая субтракционная дигитальная артериография. Она заключается в цифровой обработке серии рентгенотелевизионных изображений, полученных как до, так и после контрастирования сосудов. Посредством вычислительных преобразований устраняют тени костей и мягких тканей и усиливают изображение сосудов. Достоинством дигитальной ангиографии является возможность инъекции малого объема контрастного вещества.

Особняком стоит исследование вен воротной системы, получившее распространение для диагностики гормонально-активных опухолей. При стволовой портографии и флебографии селезеночной и верхней брыжеечной вен контрастирования панкреатических сосудов обычно не происходит. Для этого требуется последовательное зондирование ряда собственных вен железы. Впрочем, приходится зондировать не все вены, так как смежные отделы хорошо заполняются контрастным веществом по разветвленной сети анастомозов (рис. 4).

Все эти многоэтапные методики должны выполняться лишь в специализированных центрах, где работают опытные ангиографисты и эндокринологи и имеется радиоиммунологическая лаборатория.

36

18

Рис. 4. Кумулятивная схема панкреатических притоков крупных вен воротной системы.

I — воротная вена; 2 — селезеночная вена; 3 — нижняя брыжеечная вена; 4 — первая вена тощей кишки; 5 — верхняя брыжеечная вена; 6 — желудочно-толстокишечный ствол; 7 — передняя верхняя панкреатодуоденальная вена; 8 — задняя верхняя панкреатодуоденальная вена; 9 — дорсальная панкреатическая вена; 10 — передняя нижняя панкреатодуоденальная вена; II — задняя нижняя панкреатодуоденальная вена; 12 — нижняя панкреатическая вена; 13 — левая желудочная вена; 14 — нижнеполярная селезеночная вена; 15 — собственные панкреатические вены; 16 — анастомозы вен тела и хвоста железы с дорсальной панкреатической и левой желудочной венами; 17 — правая желудочно-сальниковая вена (часть); 18 — левая желудочно-сальниковая вена (часть); 19 — вены печеночно-двенадца- типерстной связки (в том числе общего желчного протока); 20 — анастомоз вен хвоста поджелудочной железы с нижнеполярной селезеночной и желудочно-сальниковой (нспосто-

л).

Заборы крови делают на различных уровнях селезеночной вены, обеих брыжеечных вен, ствола воротной вены (рис. 5). Пробирки с консервантом нумеруют и наносят порядковые номера на топографическую схему воротной вены. В качестве «базального» забора берут пробы крови из чревного ствола. Дальнейшая тактика зависит от индивидуальных особенностей больного. Если подозревают метастазы апудомы в печени или почках, то производят чрезбедренную катетеризацию нижней полой вены и берут пробы крови из нее (на разных уровнях), из обеих почечных и из печеночных вен. Затем последовательно зондируют собственные панкреатические вены, производят флебографию и берут из них пробы крови (пробирки маркируют и сопоставляют с топографией вены). Далее обычно повторяют эту процедуру после введения препаратов, специфически про-

37

Рис. 5. Лнгиограмма. Трехкатетерная техника забора крови при апудомах. Катетеры установлены в чревной артерии, печеночной вене (через нижнюю полую вену) и селезеночной вене (чреспеченочным доступом).

воцирующих массивный выброс соответствующего гормона. По завершении исследования пробирки направляют в радиоиммунологическую лабораторию. Полученные данные наносят на общую топографическую карту вен. При выраженной гиперпродукции гормона устанавливают его исходный пункт и тем самым точную топографию опухоли.

Назначая больному ангиографию или эндоскопическую ретроградную панкреатографию, следует иметь в виду, что это сложные инвазивные методы исследования, которые могут привести в отдельных случаях к тяжелым осложнениям. Ангиография может вызывать аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Поэтому назначать это исследование следует только по очень строгим показаниям (например, при подозрении на опухоль поджелудочной железы), при этом необходимы тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении предшествующих аллергических реакций, и выяснение переносимости йодистых препаратов.

При эндоскопической ретроградной панкреатографии, помимо аллергической реакции на контрастное вещество, описаны единичные случаи травмы головки поджелудочной железы при попытке ввести катетер в ампулу БСД, в 1—3,5% случаев введение контрастного вещества в протоки поджелудочной железы, которое производят под некоторым давлением, сопровождается значительной гиперамилаземией и развитием острого панкреатита [Бэнкс П., 1982, и др. ].

38

3.3.1. Аномалии поджелудочной железы

Современные методы лучевого исследования позволяют достаточно полно охарактеризовать положение, величину и форму поджелудочной железы и состояние ее выводного протока. Это способствует идентификации ряда аномалий железы.

Кольцевидная (анулярная) поджелудочная железа. Распознается при рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки. Железа вызывает циркулярное сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки, преимущественно на уровне БСД. При выраженном сужении уже в постнатальном периоде может возникнуть картина высокой непроходимости кишечника — вздутие желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки с наличием в них скоплений газа и жидкости. Но чаще всего сужение невелико и выявляется при исследовании с водной взвесью сульфата бария. Длина суженного сегмента составляет 2—3 см, контуры его ровные. Кишка над сужением может быть немного расширена. Вдавление более заметно по наружному контуру кишки. Наиболее отчетливо аномалия определяется при раздувании кишки газом в условиях релаксационной дуоденографии. От постбульбарной дуоденальной язвы, опухоли БСД и панкреатита данная аномалия отличается сохранением нормального и легко перестраивающегося рельефа слизистой оболочки, четкостью очертаний и, конечно, отсутствием изъязвления. Окончательные доказательства могут быть получены при эндоскопической ретроградной панкреатографии; при ней видно, что ветви главного протока поджелудочной железы окружают двенадцатиперстную кишку. КТ и сцинтиграфия поджелудочной железы также демонстрируют расположение панкреатической ткани вокруг кишки.

Аномалии протоков поджелудочной железы. Эта патология выявляется посредством эндоскопической ретроградной панкреатографии. Таким образом определяют добавочные протоки, парный выводной проток, кистозное расширение мелких и крупных протоков.

Поликистоз. К числу аномалий развития можно причислить и поликистоз поджелудочной железы. Последняя увеличена, очертания ее могут быть выпуклыми и волнистыми. При КТ и УЗИ в железе вырисовываются полости, заполненные жидким содержимым. Распознавание поликистоза делается весьма уверенным, если такие же полости обнаруживаются в печени и почках.

Муковисцидоз (кистозный фиброз). Заболевание приводит к расширению протоков железы и фиброзным изменениям ее ткани. Иногда при этом наблюдаются мелкие отложения в нее извести. Одновременно отмечаются типичные для муковисцидоза изменения в легких, а также в кишечнике (дилатация петель тонкой кишки, наличие в них жидкости, сегментация и флоккуляция контрастной массы, утолщение складок слизистой оболочки). В отдельных тяжелых случаях бывают мелкие скопления газа в стенке кишки.

Эктопия ткани поджелудочной железы. Хорошо известны рентгенологические признаки эктопии ткани поджелудочной железы в

39

стенку желудка, кишки или желчного пузыря. В 70% аберрантная железа локализуется вблизи привратника, чаще всего в антральном отделе желудка. Здесь она образует овальный или округлый дефект наполнения с резкими контурами размерами 1—2,5 см. В отличие от полипа в центре дефекта выделяется маленькое скопление контрастной массы (в устье выводного протока добавочной железы). Труднее отграничить хористому от полной эрозии. Но, во-первых, при аберрантной железе нет изменений окружающей слизистой оболочки и клинической картины эрозивного гастрита. А во-вторых, при эндоскопии находят округлый узел желтого цвета с вдавлением посередине.

3.3.2. Хронические панкреатиты

Лучевая диагностика завоевала в последние годы заслуженное признание в диагностике хронических панкреатитов. Лучевое исследование принято начинать с рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной полости и живота. Они необходимы для исключения туберкулезного или опухолевого поражения легких, для выявления метастазов гнойного или опухолевого процесса в легкие, для обнаружения псевдокист, которые изредка оказываются расположенными далеко от поджелудочной железы и вызывают деформацию средостения, левой половины диафрагмы, смещение желудка, почек, селезеночной кривизны. Косвенные признаки панкреатита могут быть получены при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки. Давно известно, что увеличение поджелудочной железы сопровождается смещением соседних структур. Крупные псевдокисты обусловливают вдавления на стенках желудка. Увеличение головки железы приводит к раздвиганию отдельных сегментов двенадцатиперстной кишки. На медиальном контуре нисходящей части кишки появляются вдавления, ригидные участки. Эластичность стенки кишки в этом месте исчезает, складки слизистой оболочки принимают поперечный ход и не меняются при прохождении перистальтической волны. Деформация медиальной поверхности кишки особенно наглядно выступает в условиях релаксационной дуоденографии. Сращения между поджелудочной железой и желудком сказываются в ограничении смещаемости последнего в заднепереднем направлении. Чтобы это установить, производят две боковые рентгенограммы — одну при вертикальном положении тела больного, а вторую при наклоне туловища вперед под углом в 90°. При наличии сращений смещаемость желудка в заднепереднем направлении не превышает 2 см (в норме от 3,7 до 9,7 см).

Но ведущее значение в лучевой диагностике хронических панкреатитов имеют, конечно, специальные методы — КТ, УЗИ, эндоскопическая ретроградная панкреатография, ангиография. На компьютерных томограммах самым частым признаком является увеличение всей железы или ее части (рис. 6, 7). В норме поперечный размер головки на томограммах составляет 23±3 мм, шейки — 19±2,5 мм, тела — 20±3 мм, хвоста — 15±2,5 мм. На контурах

40

Рис. 6. Компьютерная томограмма. Почти на всем протяжении тень нормальной поджелудочной железы.

Рис. 7. Компьютерная томограмма. Хронический панкреатит, хронический холецистит. Тело и особенно хвост поджелудочной железы увеличены, тень их неоднородна. Желчный пузырь сморщен, в нем два конкремента.

железы возникают выбухания, местами или на всем протяжении контур делается нерезким. В ткани железы могут определяться камни или отложения извести — на томограммах они видны несравненно более четко, чем на обзорных рентгенограммах. Псевдокисты и абсцессы образуют округлые или неправильной формы дефекты в изображении железы. Плотность нормальной панкреатической ткани по шкале Хаунсфилда равна 30—45 единицам, а после

41