Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

Рельеф слизистой оболочки при синдроме раздраженной толстой кишки представлен тонкими петлистыми складками, напоминающими нежную сетчатость. В некоторых участках кишки из-за усиленной двигательной активности внутренний рельеф не смазывается контрастной взвесью, поэтому его изображение отсутствует. Нередко в просвете кишки — избыточное содержание слизи. У некоторых больных после инъекции папаверина в сочетании с атропином или метацином (1 мл 2% раствора папаверина + 1 мл 0,1% раствора атропина или 2 мл 0,1% раствора метацина) спастические сокращения уменьшаются или исчезают, рельеф слизистой оболочки приобретает нормальный вид.

Рентгенологическая семиотика хронического колита складывается из морфологических и функциональных симптомов, определяемых при ирригоскопии. В клизму со взвесью сульфата бария добавляют танин (3—5 г на 1 л), настои ромашки и крепкого чая, отвар зверобоя [Омаров М. М., 1982].

К рентгенологическим признакам колита относятся раздраженность кишки; гипермотильность, спастический синдром; зазубренность контуров в одних случаях, их четкость и ровность в других; усиление или сглаженность гаустр; стойкий локальный, регионарный и тотальный спазм; дивертикулоподобные выпячивания стенки кишки; чрезмерное опорожнение толстой кишки из-за ее усиленной двигательной активности, неравномерное опорожнение; нивелированный рельеф слизистой оболочки, избыточное содержание слизи в просвете толстой кишки; мелкоячеистая структура рельефа внутренней оболочки; крупноячеистый рельеф слизистой оболочки; грубые, преимущественно продольные или поперечно направленные складки слизистой оболочки, стойкие бариевые пятна, указывающие на мелкие эрозии; небольшие правильной формы псевдополипы; ригидность стенок кишки, особенно в сочетании с некоторым укорочением ее отделов; сужение просвета; стойкие локальные спазмы на местах физиологических сфинктеров; деформация отдельных участков толстой кишки при периколитических сращениях; дистония фрагментов кишки — чередование спастических и расслабленных участков. При этом в расслабленных участках, как правило, определяется газ.

При пероральном заполнении толстой кишки взвесью сульфата бария исследование проводят через 24 ч после приема больным контрастного вещества. Однако этот вид рентгенологического исследования при хроническом колите несколько ограничен. Он дает только представление о так называемых функциональных нарушениях толстой кишки. При этом определяются неравномерность распределения контрастной массы, замедленное или ускоренное ее продвижение, асимметрия гаустр, симптом мраморности, указывающий на избыточность слизи, спастические сокращения различных участков, главным образом в области расположения сфинктеров толстой кишки.

Многочисленные морфологические и функциональные рентгенологические симптомы хронического колита неспецифичны. Заклю-

237

чение о колите при рентгенологическом исследовании дают только на основании совокупности данных клинического, бактериологического, лабораторного и других исследований.

Неспецифический язвенный колит. Основными методиками рентгенодиагностики неспецифического язвенного колита являются обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия, первичное двойное контрастирование. С целью уточнения диагноза используют париетографию и мезентериальную ангиографию.

В задачу рентгенологического исследования входят решение вопроса о наличии неспецифического язвенного колита, определение локализации и протяженности патологического процесса, установление формы, стадии и его осложнений, проведение дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями.

С клинико-рентгенологических позиций целесообразно выделять 2 основные формы неспецифического язвенного колита: 1) острую, в частности молниеносную, и 2) хроническую рецидивирующую и непрерывную. В течении последней различаются стадии начального (раннего) развития и выраженных изменений. Как свидетельствуют данные литературы и собственные наблюдения (почти 950 больных) неспецифического язвенного колита, каждой из выделенных форм и стадий заболевания соответствует вполне определенная рентгенологическая картина.

При подозрении на острую, или молниеносную, форму неспецифического язвенного колита рентгенологическое исследование должно начинаться с обзорного снимка брюшной полости в трохоили латеропозиции. На этой стадии толстая кишка неравномерно заполняется газом на значительном протяжении, стенки ее, как правило, утолщаются, особенно на стороне прикрепления брыжейки, внутренняя поверхность толстой кишки становится неровной. Последняя при ретроградном введении взвеси сульфата бария быстро заполняется, и контрастное вещество свободно проникает через илеоцекальный канал в тонкую кишку.

При острой форме кишка, как правило, поражается тотально. Просвет толстой кишки на всем протяжении становится равномерным; гаустры часто отсутствуют или едва заметны только в правых отделах, контуры кишки неровные, нечеткие; определяются спикуло- и дивертикулоподобные выпячивания стенки. Характерна структура столба контрастной взвеси, которая отчетливо видна на рентгенограммах, полученных с помощью излучения повышенной жесткости. Многочисленные полиморфные центральные дефекты наполнения чередуются со стойкими интенсивными пятнами взвеси сульфата бария. Создается картина, называемая «лоскутный рельеф», «ландкартообразный рельеф» или «панцирь черепахи» (рис. 49), обусловленная множественными язвами слизистой оболочки, иногда занимающими целые отделы толстой кишки, псевдополипами, участками выраженного воспалительного отека, грануляционными разрастаниями. Толстая кишка гипермотильна, она заполняется контрастным веществом только на короткое время, содержимое ее тотчас же выбрасывается в соседние отделы. В результате такого заполнения

238

с

Рис. 49. Неспецифический язвенный колит. Молниеносная форма. Толстая кишка при тугом заполнении.

контрастная взвесь недостаточно импрегнирует внутреннюю поверхность толстой кишки, поэтому рельеф слизистой оболочки часто неотчетлив. Последний сглаживается; приобретает сотовую структуру. На его фоне определяют множественные дефекты и полиморфные стойкие бариевые пятна (рис. 50). При молниеносной форме неспецифического язвенного колита методика двойного контрастирования противопоказана.

Большие трудности представляет хроническая форма неспецифического язвенного колита на ранней стадии развития. Несмотря на выраженную клиническую картину, рентгенологическое исследование малоили совсем неэффективно. Такой вариант течения колита рассматривается как «рентгеноотрицательная» форма, которая, по данным различных авторов, составляет 2,4—34,4% от общего числа случаев заболевания неспецифическим язвенным

239

Рис. 50. Хроническая форма неспецифического язвенного колита.

Специально проведенные нами исследования 250 больных неспецифическим язвенным колитом на ранней стадии развития заболевания подтвердили определенную эффективность рентгенологического метода в сочетании с клинико-лабораторными данными. Рентгенологическая картина ранней стадии неспецифического язвенного колита характеризуется прежде всего функциональными признаками: толстая кишка почти всегда раздражена, гипермотильна, ее пораженные отделы спазмированы. На местах физиологических сфинктеров возникает длительный спазм. Гаустрация неравномерная, усиленная. С прогрессированием патологического процесса гаустры сглаживаются, затем исчезают совсем. Контуры толстой кишки мелкозубчатые, местами нечеткие. Для ранней стадии колита характерен симптом «краевой бариевой полоски», или «пунктирной линии», который можно объяснить «прилипанием» взвеси сульфата бария к воспалительно измененной слизистой оболочке. В некоторых случаях на фоне полутугого заполнения

240

толстой кишки видны центральные дефекты наполнения, обусловленные псевдополипами. Толстая кишка опорожняется неравномерно, что свидетельствует о ее дискинезии. Рельеф слизистой оболочки имеет типичные проявления, ее складки становятся беспорядочными, прерываются, приобретают преимущественно продольное направление или крупноячеистую структуру. При прогрессировании процесса ее складки истончаются, часто нивелируются. На фоне измененного рельефа слизистой оболочки обнаруживают стойкие пятна контрастной взвеси. Перечисленные рентгенологические симптомы диагностически значимы, если имеется сочетание трех признаков.

Хронический неспецифический язвенный колит на стадии выраженных изменений имеет достаточно определенную рентгенологическую картину. Классификация неспецифического язвенного колита предусматривает деление его по локализации.

Для рентгенологической картины неспецифического язвенного колита при его хроническом рецидивирующем или непрерывном течении характерны: 1) быстрое заполнение толстой кишки небольшим количеством взвеси сульфата бария (200—400 мл); 2) свободное проникновение последней при тотальном поражении толстой кишки и илеоколите через илеоцекальный канал в тонкую кишку; 3) неравномерное или равномерное сужение просвета кишки; 4) укорочение пораженных отделов; 5) расширение ректоректального пространства при изменении прямой кишки; 6) псевдополипы, проявляющиеся центральными дефектами наполнения при тугом заполнении толстой кишки взвесью сульфата бария, особенно на «жестких» снимках, и дополнительными тенями при двойном контрастировании; 7) симптом «мраморности», вызываемый смешением контрастного вещества с избыточно продуцируемой слизью, кровянистыми и гнойными выделениями, жидкими каловыми массами; 8) выпрямленность печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки; 9) сглаженность или отсутствие гаустр; 10) атрофия слизистой оболочки, для которой характерно отсутствие складок. Однако при слабом сокращении циркулярного мышечного слоя стенки кишки формируются тонкие неглубокие продольные складки слизистой оболочки. В таких случаях на макропрепаратах слизистая оболочка совершенно гладкая; 11) ячеистая или сотовая структура рельефа слизистой оболочки при преобладании в ней отечных явлений; 12) неровность и нечеткость контуров; 13) спикулоподобные, треугольной формы ниши на контуре, часто являющиеся отображением язв; 14) зазубренность контуров — следствие затекания взвеси сульфата бария в ложбинки между отечными складками; 15) волнистость контуров; 16) двойной контур; 17) отсутствие сокращения пораженных участков кишки после опорожнения; 18) равномерное покрытие внутренней поверхности кишки тонким слоем контрастной взвеси; 19) картина, напоминающая «сосиски» в результате неполного и неравномерного сокращения толстой кишки; 20) симптом «пчелиных сот» — мелкоячеистая структура внутреннего рельефа кишки; 21) отсутствие способности толстой кишки растягиваться

241

Рис. 51. Болезнь Крона толстой кишки. Положительные симптомы булыжной мостовой, спикул, двойного контура.

при заполнении ее взвесью сульфата бария или воздухом; 22) ригидность стенок; 23) симптом «краевой бариевой полоски», или «пунктирной линии»; 24) симптом

\«сломанной зеленой ветки» — перегиб ригидной стенки кишки;

25) стойкие бариевые пятна на рельефе слизистой оболочки и пневморельефе; 26) неравномерное или равномерное утолщение стенок кишки на париетограммах.

Ангиографическая картина при неспецифическом язвенном колите характеризуется равномерным расширением vasa recta и сигмовидных артерий, утолщением стенок капилляров, более ранним наполнением вен, их расширением и беспорядочным направлением. Псевдополипы часто представляют собой бесструктурные зоны.

Болезнь Крона. Рентгенологическими симптомами болезни Крона в раннюю, или нестенотическую, фазу заболевания являются нерав-

номерность просвета кишки на ограниченном протяжении, некоторая ригидность стенок, неровность, местами нечеткость контуров; складки слизистой оболочки увеличены в калибре, теряют обычную ориентацию; на отдельных участках появляются продольные и поперечные щелевидные изъязвления, которые не проникают глубже подслизистого слоя, создавая неравномерную ячеистость внутренней поверхности кишки. Поскольку ригидность стенок кишки неполная, сохраняются эластичность, перистальтика и моторная активность стенок.

При прогрессировании болезни Крона ведущим рентгенологическим симптомом является сужение пораженного участка кишки. При резком сужении слепой и терминальной части подвздошной кишки трудно определить область илеоцекального перехода.

При поражении болезнью Крона толстой кишки гаустры сглаживаются или исчезают. Контуры пораженного участка кишки чаще бывают мелкоили крупнозубчатые, нередко с характерными спикулоподобными выступами (рис. 51). При распространении язв в глубину стенки кишки на рентгенограммах видна своеобразная кар-

242

тина «шляпок гвоздей», располагающихся правильными рядами по контурам пораженной кишки. Важный признак — укорочение измененных отрезков тонкой или толстой кишки. Границы со здоровыми участками стенки кишки чаще резкие.

Рентгенологическая картина рельефа слизистой оболочки характеризуется крупноили мелкоячеистой структурой, напоминающей булыжную мостовую. На фоне перестроенного рельефа слизистой оболочки находят различные по величине стойкие контрастные пятна — отображение продольных и поперечных язв и эрозий.

При двойном контрастировании кишки выявляют ригидность, различной степени сужение пораженного участка кишки, мелкую или крупную зубчатость контуров, резкую границу с нормальными стенками, ячеистую структуру пневморельефа.

Дифференциальную рентгенодиагностику болезни Крона проводят с неспецифическим язвенным колитом, хроническим колитом другой этиологии, эндофитной злокачественной опухолью, дивертикулитом, рубцовой стриктурой, актиномикозом, венерической лимфогранулемой.

При болезни Крона развиваются различного рода осложнения, которые часто ухудшают прогноз. Большую роль в их выявлении имеет рентгенологическое исследование. Нередко при тяжелом течении осложнения (свищи, околокишечный абсцесс, стриктура, интрамуральный пневматоз, перфорация стенки кишки, реже токсическая дилатация кишечника) выявляют случайно. Свищи бывают полные и неполные, простые и сложные. Для эффективной диагностики свищей при болезни Крона показаны фистулография, пероральное заполнение кишечника, ирригоскопия. Расположение внутреннего отверстия свища на задней стенке кишки свидетельствует о формировании в забрюшинном пространстве гнойной полости.

Рентгенологическими симптомами околокишечного абсцесса являются дополнительная тень с весьма характерной «пористой» структурой, указывающей на множественные гнойные очаги; полость с горизонтальным уровнем жидкости; проникновение взвеси сульфата бария в полость при ирригоскопии; вторичные изменения в виде вдавления стенки и некоторое оттеснение этого участка в противоположную сторону. При стриктурах, выявляемых при болезни Крона, отмечается резкое сужение просвета кишки от 1—2 см до целого сегмента. Суженный сегмент деформируется, имеет неровные, но четкие контуры, умеренное супрастенотическое расширение. Определенную роль в дифференциальной диагностике играет париетография. На париетограммах при стриктуре толщина стенки увеличивается незначительно и равномерно, внутренний контур ровный; при околокишечных сращениях определяют деформацию наружной стенки и спайки.

Амилоидоз кишечника. Рентгенологическое проявление амилоидоза тонкой кишки малоспецифично и во многом сходно с болезнью Уиппла. При амилоидозе кишечника просвет тонкой кишки

243

умеренно равномерно расширен. Петли тонкой кишки заполняются равномерно. Пассаж взвеси сульфата бария по начальным петлям тощей кишки ускоренный. В дистальном направлении, особенно в подвздошной кишке, ее продвижение замедляется. Контрастное вещество в слепую кишку начинает поступать в среднем через

В какой-то степени для амилоидоза тонкой кишки характерно изменение складчатого рельефа слизистой оболочки. Ее складки равномерно расширяются, имеют поперечное направление. В отличие от болезни Уиппла при амилоидозе тонкой кишки не отмечают зернистости ее рельефа и симптома «снежной бури». При амилоидозе кишечника после прохождения по тонкой кишке основной контрастной массы в межскладочных промежутках последняя довольно длительно задерживается и создает своеобразную картину монетных столбиков. Затем эта масса жидким секретом вымывается из межскладочных промежутков, и еще некоторое время ее отдельные небольшие комочки задерживаются в них.

При амилоидозе тонкой кишки в отличие от энтерита, синдрома нарушения абсорбции не наблюдается скопления жидкости и газа, флоккуляции, сегментации, фрагментации. На первый план в рентгенологической картине выступают умеренное расширение просвета тонкой кишки и расширение круговых складок.

Туберкулез кишечника. Рентгенологическая картина туберкулеза кишечника характеризуется чрезвычайным полиморфизмом. В рентгенодиагностике туберкулеза кишечника до настоящего времени большое значение имеет симптом Штирлина — рентгенологический признак изменения моторной функции правых отделов толстой кишки, выявленный после перорального приема контрастного вещества. Симптому Штирлина присуще отсутствие на обзорных рентгенограммах тени слепой и восходящей кишки при наличии тени заполненных контрастным веществом терминального отрезка подвздошной и поперечной ободочной кишки.

Для выявления симптома Штирлина больному натощак дают выпить 1 стакан взвеси сульфата бария, затем через 6—8 ч проводят рентгенологическое исследование илеоцекальной области кишечника. При положительном симптоме обнаруживают заполненные контрастной взвесью терминальный отдел тонкой кишки и отделы толстой кишки дистальнее сфинктера Гирша. При этом слепая и восходящая кишка выглядит незаполненной или содержит небольшое количество рентгеноконтрастного вещества. На стадии острого воспаления симптом Штирлина объясняют усилением спастических сокращений стенок пораженных отделов толстой кишки, вследствие чего рентгеноконтрастное вещество быстро переходит в дистальные отделы толстой кишки. На стадии сужения кишки из-за избыточного развития грануляционной и рубцовой ткани возникновение симптома Штирлина можно объяснить резким усилением перистальтики тонкой кишки с «перебрызгиванием» рентгеноконтрастного вещества через ригидный отдел толстой кишки.

244

Рентгенологическим симптомом язвенной формы туберкулеза является дефект наполнения кишки с неровными нечеткими контурами. Слепая кишка уменьшается в параметрах, приобретает мелкозубчатое очертание. На рельефе слизистой оболочки ее утолщенные складки либо сохранены, либо, напротив, сглажены. На внутренней поверхности кишки, как правило, определяется стойкое пятно бариевой взвеси.

Несколько язв могут сливаться, формируя при этом «кольцевую язву». Рентгенологически она проявляется симптомом «салфеточного кольца». Весьма характерно увеличение в размерах илеоцекального клапана. Гиперплазированные лимфатические узлы образуют полулунные вдавления на медиальном контуре слепой, восходящей и терминальной части подвздошной кишки.

При рубцевании и развитии стриктуры пораженный отдел толстой кишки уменьшается в размерах, просвет его суживается, гаустры сглаживаются или исчезают. В некоторых случаях кишка имеет вид узкой трубки с ригидными стенками и в ней образуются свищи.

При гиперпластическом типе туберкулеза слепая кишка приобретает конусовидную форму, размеры ее значительно уменьшаются, контуры становятся мелкозубчатыми, стенка — ригидной. Рельеф слизистой оболочки перестраивается, и на его фоне выявляют полиповидные дефекты. Двойное контрастирование на фоне воздуха пристеночно позволяет обнаружить плоскую дополнительную тень с волнистым контуром. Этот симптом указывает на утолщение внутренних слоев стенки кишки. Воспалительная инфильтрация распространяется на терминальную часть подвздошной кишки. При рентгенологическом исследовании отмечается зияние просвета илеоцекального канала.

Исходом туберкулеза кишечника, кроме развития рубцовой стриктуры различной степени выраженности, бывают неполные внутренние и полные наружные свищи, конгломераты обызвествленных внутрибрюшных лимфатических узлов и спаечный процесс.

Сосудистые заболевания кишечника — это прежде всего ишемический колит («мезентериальная сосудистая недостаточность», «брюшная ангина», «кишечная ангина»).

Рентгенологическая картина ишемического колита включает в себя следующие признаки: поражение отдельных сегментов; сужение измененных участков кишки при той же длине; сглаживание или исчезновение гаустр; на рельефе слизистой оболочки определяются эрозии и язвы. В просвете кишки содержится много свободной слизи. Контуры толстой кишки неровные, нечеткие. Обнаруживают стойкие спазмы. Для ишемического колита весьма характерен рентгенологический симптом «отпечатков пальцев» (рис. 52), который обусловлен кровоизлиянием в подслизистый слой и его отеком. В более поздний период в измененных участках кишки развивается фиброзный процесс с исходом в рубцовый стеноз.

Ишемический колит приходится в основном дифференцировать от неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

245

Рис. 52. Ишемический колит.

Изредка в толстой кишке встречаются доброкачественные сосудистые опухоли. Ангиома прямой и ободочной кишки может быть в любом возрасте. Клинически у больных наблюдаются неприятные ощущения в прямой кишке и анальный зуд, часто отмечается примесь крови в кале.

Сосудистые опухоли могут расти в виде ограниченного узелка, а также диффузно. Возможны множественные поражения. При диффузной ангиоме внутренняя поверхность кишки замещается сосудистым образованием, при эндоскопии представляя собой свисающие в просвет узлы различной плотности темно-крас- ного цвета на широком основании, кровоточащие при прикосновении к ним.

При рентгенологическом исследовании узловатой ангиомы клиническая картина идентична полипам. Провести дифференциальную диагностику между этими доброкачественными опухолями обычными рентгенологическими методиками крайне трудно.

246