Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

Диффузная ангиома весьма напоминает рентгенологическую картину системных заболеваний. При нетугом заполнении кишки гаустрация усиливается или, напротив, сглаживается; контуры приобретают вид грубой, неравномерной, неустойчивой зазубренности. При более тугом заполнении кишки контуры становятся почти гладкими. После опорожнения рельеф внутренней поверхности кишки перестраивается по грубоячеистому типу, а местами отсутствует. При раздувании воздухом последний плохо удерживается в пораженных участках кишки, что свидетельствует о нарушении ее тонуса. Неровность контуров сохраняется. Большие узлы могут давать пристеночно или центрально расположенные дополнительные тени. Форма, размеры, очертания их заметно меняются в зависимости от величины внутрикишечного давления.

При внутреннем геморрое определенное значение может иметь рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина этого заболевания весьма характерна. При тугом заполнении прямой кишки в нижней ее части определяется дефект наполнения, который по форме напоминает «бутон тюльпана». Контуры дефекта наполнения четкие. Для его определения необходимо извлечь из прямой кишки наконечник клизменной банки. При двойном контрастировании на указанном месте выявляется слабо интенсивная дополнительная тень с однородной структурой.

Дивертикулез. В диагностике дивертикулеза и дивертикулита толстой кишки рентгенологический метод — ведущий. В начальной стадии развития дивертикулов в одном, реже двух отделах толстой кишки определяются умеренно выраженный спастический синдром (неравномерное усиление гаустрации и спастическое состояние кишки, как правило, более значительное в местах физиологических сфинктеров) и остроконечные дивертикулоподобные выпячивания стенки кишки или небольшие быстро исчезающие дивертикулы (рис. 53). Клинические проявления на этой стадии малохарактерные. Искусственное повышение внутрикишечного давления введением морфина или назначением завтрака способствует более отчетливому и длительному заполнению контрастным веществом дивертикулов. Таким образом, этот тест рекомендуется в сомнительных случаях с целью получения отчетливой рентгенологической картины дивертикулов.

Начальная стадия развития дивертикулов толстой кишки наблюдается у немногих больных. По всей вероятности, это связано с тем, что рентгенологическое исследование кишки у подобных больных из-за отсутствия или слабой выраженности клинической симптоматики проводят редко.

Рентгенологическая картина не всегда правильно интерпретируется, не используются тесты, при которых повышается внутрикишечное давление.

У больных основной группы хорошо сформированные дивертикулы сочетаются со спастическим синдромом измененного участка кишки. При этом спастический синдром имеет различные проявления. У большинства больных дивертикулы определяются на фоне

247

Рис. 53. Дивертикулез толстой кишки на фоне синдрома раздраженной толстой кишки.

спастического синдрома различной степени выраженности, имеющего обычную рентгенологическую картину. Последняя характеризуется регионарным сокращением измененного участка кишки, равномерно или чаще нерегулярно усиленной гаустрацией, мелкой зазубренностью контуров, спикулоподобными выбуханиями на контуре, мелкоячеистым раздраженным рельефом слизистой оболочки, плохой удерживаемостью воздуха при двойном контрастировании. Спастический синдром по протяженности, как правило, соответствует распространенности дивертикулов (рис. 54).

При анатомическом исследовании удаленных фрагментов кишки у этих больных, кроме дивертикулов, других изменений не обнаруживают.

Нередко дивертикулы сочетаются с типичной картиной синдрома раздражения пораженного фрагмента толстой кишки. Изменения локализуются в основном в сигмовидной и нисходящей кишке, характеризуются выраженной гипермотильностью; сужением и укорочением пораженного участка кишки. Для этого заболевания ха-

248

Рис. 54. Синдром «частокола» при дивертикулезе толстой кишки, симулирующий дивертикулит (оперативная проверка).

рактерен патогномоничный симптом «частокола», отображающий поперечные расширенные ригидные складки, на вершине которых располагаются множественные дивертикулы правильной формы с ровными очертаниями. В литературе эта картина описывается как проявление дивертикулита с явлениями выраженного фиброза. Однако при гистологическом исследовании резецированных препаратов толстой кишки с указанными изменениями у 13 больных нами не найдено каких-либо признаков воспаления ни в дивертикулах, ни в прилежащих участках кишки. У всех больных имелась выраженная гипертрофия мышечного слоя.

Под дивертикулитом следует понимать вначале всегда локальный воспалительный процесс в одном или нескольких дивертикулах. Соседняя с дивертикулом стенка кишки в патологический процесс вовлекается вторично извне со стороны слизистой оболочки дивертикулярного мешочка. В результате длительного застоя кала в дивертикулах, чему в значительной степени способствует запор, повышенного внутрикишечного давления, местного расстройства лимфо- и кровообращения из-за спазма в отдельных случаях развивается бактериемия с воспалением слизистой оболочки в дивертикуле. Воз-

249

Рис. 55. Дивертикулит толстой кишки, осложненный перфорацией и формированием околокишечного абсцесса (оперативная проверка).

можно, такое явление возникает часто, однако регенераторная способность кишки обычно приводит к нормализации ее состояния. У некоторых больных патологический процесс прогрессирует и способствует отеку слизистого и подслизистого слоя с последующим развитием фиброза и сморщиванием дивертикула. Последний деформируется, приобретает неправильную форму, неровные нечеткие контуры; контрастная взвесь в нем длительно задерживается (иногда более 24 ч). В большинстве случаев в пораженном отделе толстой кишки отмечается характерный спастический синдром (рис. 55). Однако у некоторых больных с дивертикулитом общий вид толстой кишки при тугом заполнении и рельеф слизистой оболочки не меняются.

Таким образом, к основным рентгенологическим симптомам дивертикулита толстой кишки в большинстве случаев относят изменения самих дивертикулов. Рентгенологическая картина синдрома раздраженной толстой кишки, описываемая многими авторами как патогномоничное проявление дивертикулита, может наблюдаться и при неосложненном дивертикулезе.

250

15.3.4.Рентгенодиагностика опухолевых заболеваний толстой кишки

Одиночные и групповые полипы при заполнении контрастным веществом толстой кишки проявляются не только в виде дефекта наполнения, но и зарубки на контуре. Некоторые большие полипы, особенно в узких отделах толстой кишки, могут давать картину веретенообразного ограниченного расширения кишки, иногда со сглаженными на этом участке гаустрами.

После опорожнения кишки на этом участке можно наблюдать неполное сокращение кишки. Возникает симптом «кольца». Кишка локально приобретает шаровидную форму. При этом у проксимального полюса опухоли складки на ограниченном участке кишки направлены продольно. При двойном контрастировании на фоне воздуха определяется центрально располагающаяся дополнительная тень сферической формы.

Ножка полипа может быть определена любым способом рентгенологического исследования. Основными симптомами ее являются: дефект наполнения в виде полоски и дополнительная тень также в виде полоски, которые идут от полипа к стенке кишки; форма полипа в виде гриба или ракетки, зарубка стенки кишки у основания полипа при краевом его расположении, симптом «бычьего глаза» или «мишени». Эти симптомы видны в тех случаях, когда в тангенциальный ход рентгеновских лучей попадает не длинник, а по-

Рис. 56. Аденоматозный полип сигмовидной кишки. Фрагмент толстой кишкч при первичном двойном контрастировании.

Рис. 57. Аденопапилломатозный полип сигмовидной кишки. Фрагмент толстой кишки при первичном двойном контрастировании.

перечное сечение ножки. При этом рентгенологически определяются два кольца, располагающихся одно в другом.

Основными симптомами аденоматозных полипов являются небольшой диаметр (до 1 см); отсутствие структуры дефекта наполнения или дополнительной тени на фоне воздуха; ровность или небольшая волнистость контуров; неизменность формы и размеров полипа при повышении внутрикишечного давления; сравнительно редкое обнаружение ножки; довольно интенсивная тень железистых полипов относительно малых размеров при раздувании кишки (рис. 56).

Для рентгенологической картины аденопапилломатозных полипов характерны следующие симптомы: диаметр более 1 см; ячеистая структура, обусловленная папиллярными разрастаниями; нередко изменение формы полипа при повышении внутрикишечного давления; более выраженная волнистость контуров; сравнительно частое развитие ножки; значительно меньшая интенсивность дополнительной тени при двойном контрастировании (рис. 57).

252

8s"

V4-

Рис. 58. Ворсинчатая опухоль прямой кишки на ножке. Фрагмент толстой кишки при первичном двойном контрастировании.

Рентгенологический метод имеет определенное значение в выявлении озлокачествления полипов. Основными рентгенологическими симптомами малигнизированных полипов являются: 1) стойкое депо взвеси суьфата бария — наиболее часто встречающийся симптом, возникающий в результате прилипания контрастного вещества к изъязвленному участку полипа; 2) выраженная неравномерная волнистость контура полипа; 3) неоднородность структуры дополнительной тени на фоне воздуха; 4) большой размер (полипы диаметром более 3 см озлокачествляются в 83,8±4,6% случаев); 5) быстрый рост — симптом определяется при динамическом рентгенологическом наблюдении; 6) несоответствие между величиной опухоли и длиной ножки; 7) неправильная форма полипа и преобладание основания над высотой; 8) неровность, зазубренность или волнистость основания опухоли; 9) изменение структуры полипа при динамическом наблюдении. Рис. 58 иллюстрирует рентгенологическую картину озлокачествленного полипа толстой кишки.

Рентгенологическая картина тотального полипоза чрезвычайно полиморфна и определяется видом диффузного полипоза. Выделяются следующие виды тотального полипоза: аденоматозный, милиарный, ювенильный, аденопапилломатозный и смешанный.

253

i

Рис. 59. Диффузный (семейный) полипоз толстой кишки. Первичное двойное контрастирование. На фоне расширенной толстой кишки (идиопатический мегаколон) определяется бесчисленное множество мелких полипов.

Аденоматозный полипоз проявляется неравномерно расположенными по контурам кишки зубцами, огромным количеством не только однотипных округлых и овальных дефектов наполнения диаметром от 0,3 до 1 см, четко очерченных, с гладкими или слегка волнистыми контурами, но и однотипных дополнительных теней на фоне воздуха в толстой кишке. Число полипов уменьшается в проксимальном направлении. Структура дополнительных теней однородная.

При милиарном полипозе диаметр полипов не превышает 0,2— 0,3 см. Полипы, как правило, располагаются густо. Характерными рентгенологическими признаками являются неполное сокращение толстой кишки после опорожнения, мелкосетчатая структура внутренней поверхности толстой кишки, симптом зернистости при двойном контрастировании, или симптом «лягушачьей икры» (рис. 59).

254

Ювенильный полипоз рентгенологически проявляется разбросанными по всем отделам толстой кишки крупными округлой или овальной формы дефектами наполнения и дополнительными тенями при двойном контрастировании с однородной структурой, ровными четкими контурами. Нередко такие большие полипы со стенкой кишки связаны ножкой.

При аденопапилломатозном полипозе определяются следующие рентгенологические симптомы: одиночные или групповые дефекты наполнения, которые разбросаны по всем отделам толстой кишки; размер дефектов наполнения различен, но преобладают крупные, с неровными, волнистыми очертаниями; неполное сокращение толстой кишки после опорожнения на местах большого скопления мягких доброкачественных опухолей; дольчатая и ворсинчатая поверхность полипов.

Рентгенологическая картина смешанного полипоза крайне разнообразна. Здесь наряду с участками, типичными для милиарного полипоза, встречаются поля с аденоматозными и аденопапилломатозными полипами. Наличие различных форм смешанного полипоза проливает в какой-то степени свет на его эволюцию.

Ведущий метод рентгенодиагностики ворсинчатых опухолей — двойное контрастирование в сочетании с латеропозицией и многопроекционным исследованием. На фоне воздуха ворсинчатая опухоль дает дополнительную тень слабой интенсивности. Ворсинчатая опухоль высокой плотности, как правило, не встречается, при краевом расположении ее высота нередко преобладает над шириной основания. Этот признак также лучше всего обнаруживают при раздувании кишки. Форма ворсинчатой опухоли может быть самой различной: округлой, овальной, грушевидной, треугольной, трапециевидной и др. Она нередко меняется в зависимости от степени заполнения прямой и ободочной кишки воздухом, и для нее весьма типична мелкосетчатая или ячеистая структура. Отражением внешней дольчатой поверхности ворсинчатой опухоли в рентгенологической картине является также мелкая или крупная волнистость контуров. Иной вид имеет другая форма ворсинчатой опухоли — стелющаяся. При такой опухоли определяется краевой или циркулярный дефект наполнения. Последний иногда достигает довольно большого размера как по глубине, так и по протяженности. Дефект наполнения имеет нечеткий, неровный, зубчатый контур. В большинстве стелющихся ворсинчатых опухолей на фоне дефекта наполнения видны беспорядочно расположенные островки контрастного вещества часто неправильной или вытянутой формы. В большинстве случаев рельеф слизистой оболочки кишки имеет крупноячеистую структуру без четких границ, причем остаточных стойких контрастных пятен не выявляется. При этом может происходить неполное сокращение стенок кишки. Особенно ценной в таких случаях является методика двойного контрастирования, при которой стенки кишки, сохранившие эластичность, равномерно расправляются и приобретают четкий и нередко ровный вид.

Рак толстой кишки. Большую роль в диагностике рака толстой кишки играет рентгенологический метод. Данные, полученные при

255

исследовании различными рентгенологическими методиками, свидетельствуют о том, что наибольший процент положительных результатов в диагностике рака прямой и ободочной кишки дает первичное двойное контрастирование (95,6), наименьшее — тугое заполнение кишки (68,6). Высокоэффективны метод изучения рельефа слизистой оболочки толстой кишки (87,5%), рентгенография излучением повышенной жесткости в сочетании с полутугим заполнением кишки (91,8%).

Следует подчеркнуть, что чрезвычайно важно при использовании каждой из указанных методик соблюдать принцип многопроекционного исследования, особенно в отношении тех отделов кишки, которые накладывают друг на друга, например сигмовидной кишки, печеночного и селезеночного изгибов и др. Для более детального изучения подозрительных на рак участков толстой кишки следует делать прицельные рентгенограммы, которые целесообразно выполнять серийно и обязательно в различных проекциях. Особую ценность серийные снимки приобретают в рентгенодиагностике небольших карцином. При этом необходимо учитывать повторяемость изменений на нескольких снимках.

Большие диагностические трудности представляют раковые опухоли ректосигмоидного отдела из-за недооценки боковой проекции, которая приводит к тому, что нередко даже большие новообразования остаются незамеченными.

Ценной в рентгенодиагностике рака толстой кишки является латеропозиция в сочетании с двойным контрастированием. Такое сочетание наиболее эффективно при локализации опухоли в слепой, восходящей и нисходящей кишке.

Наиболее рациональна при петлистой, свисающей в таз сигмовидной кишке сигмоидография в положении Шассара—Лапине. Эта методика часто позволяет не только обнаружить раковую опухоль, но и уточнить характер ее роста и протяженность.

Пероральное заполнение толстой кишки малоэффективно для рентгенодиагностики рака толстой кишки. Исключение в какой-то степени составляют слепая и восходящая кишка. При локализации в них карциномы пероральное заполнение в ряде случаев может оказаться полезным. Целесообразно использовать методику перорального заполнения, когда через пораженный участок кишки не удается ретроградно провести не только контрастное вещество, но и воздух. Комбинация перорального заполнения толстой кишки и встречного ее раздувания после предварительной очистительной клизмы иногда оказывается эффективной. Пероральный метод заполнения толстой кишки в диагностике рака следует рассматривать как вспомогательный. В практической работе следует руководствоваться следующим правилом: первоначальное рентгенологическое исследование толстой кишки нужно проводить только ретроградным заполнением. Другие способы, в том числе пероральное заполнение, при необходимости дополняют основной метод.

Основные рентгенологические симптомы рака толстой кишки: 1) дополнительная тень на фоне воздуха; 2) краевой или централь-

256