Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

перечная ободочная кишка, селезенка). Размеры псевдокист определяются рядом факторов: размерами очагов некроза, образующимися за счет распада ткани в этих участках осмотически-активными веществами, способствующими «притягиванию» жидкости из окружающей ткани (межтканевая жидкость, лимфа), при аррозии достаточно крупного кровеносного сосуда в кисту поступает кровь. Наконец большое значение имеет сохранение связи с протоком (или протоками), по которым в кисту поступает панкреатический сок, выделяемый здоровыми участками ткани, и возможность оттока содержимого кисты в более крупные протоки и двенадцатиперстную кишку. Считается, что после острого геморрагического (некротического) панкреатита одна псевдокиста или несколько образуются приблизительно в половине случаев, особенно часто — при панкреатите алкогольной природы [Бэнкс П., 1982, и др.]. Следует отметить при этом, что кисты первых трех типов встречаются значительно реже: по данным различных авторов, в 0,01—0,07% случаев.

Не следует забывать и другие причины образования кист поджелудочной железы — вследствие травмы живота, развития эхинококка (последние, правда, в этом органе встречаются редко) и др.

Клиника. В связи с многообразием этиологических факторов возникновения заболевания, а также размеров и числа кист, различной их локализации (головка, тело, хвост поджелудочной железы) клиническая симптоматика их крайне разнообразна.

Врожденные, ретенционные, а иногда ложные и травматические кисты могут какое-то время протекать бессимптомно. В части случаев только при тщательном расспросе больного удается установить, что

впрошлом он перенес острый панкреатит или травму живота, что настораживает врача в плане проведения более детального исследования поджелудочной железы у такого больного. Иногда киста или кисты поджелудочной железы обнаруживаются случайно: при диспансерном обследовании, при проведении УЗИ живота (которое

впоследние годы ввиду безвредности для больного и высокой информативности вышло на первое место среди инструментальных

методов исследования) [Комаров Ф. И. и др., 1992] или при КТ. В некоторых случаях рентгенологи при контрастном исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечают оттеснение желудка или поперечной ободочной кишки каким-то образованием, расположенным в области локализации поджелудочной железы.

Иногда постепенно увеличивающаяся в размерах и располагающаяся в левой половине живота «припухлость» или «опухолевидное образование» обращает на себя внимание больного и вынуждает обратиться к врачу.

Однако чаще всего диспепсические расстройства, боли в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, поносы, возникновение жажды и полиурии и другие признаки хронического панкреатита являются ведущими, особенно при алкогольном анамнезе и характерном внешнем виде больного. Учитывая все эти факторы, врач назначает обследование, при котором и выявляются кисты.

122

Нередко симптомы хронического панкреатита бывают очень выражены и сильно беспокоят больного.

Течение, осложнения. Ввиду этиологического и морфологического разнообразия кист поджелудочной железы их клиническое течение имеет много вариантов — от бессимптомного или почти бессимптомного до случаев с выраженной тяжелой симптоматикой, постоянными мучительными почти непрекращающимися болями, симптомами нарушения пищеварения вследствие недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, тяжелых проявлений сахарного диабета, являющегося следствием поражения панкреатических островков, значительного снижения массы тела, вплоть до истощения, вследствие нарушения всех пищеварительных процессов в кишечнике и всасывания его конечных продуктов — мономеров: аминокислот, моносахаридов, жирных кислот, а также витаминов и др. (см. главу 6).

Возможные осложнения кист поджелудочной железы также крайне разнообразны. Одним из сравнительно нередких является прорыв кисты в полый орган, что может в одних случаях вызвать дополнительные осложнения: кровотечения, нагноение, обострение панкреатита и др. Но в ряде случаев прорыв кисты в полый орган может способствовать улучшениию общего состояния больного: уменьшаются или исчезают боли, при больших кистах устраняются симптомы сдавления соседних органов и окружающей кисту и еще функционирующей ткани поджелудочной железы (а это сдавление обычно способствует атрофии тканей и развитию фиброза). Прорыв кисты в свободную брюшную полость может быть причиной перитонита. Сдавление кистой, расположенной в головке поджелудочной железы, терминальной части общего желчного протока может быть причиной возникновения холестаза и механической подпеченочной желтухи со всей ее симптоматикой (см. том II, раздел 3.1). Могут также возникнуть нагноение кисты, образование разнообразных свищей, обычно труднозаживающих, кровотечение, в том числе и массивное с поступлением крови в желудочно-кишечный тракт и развитием тяжелой железодефицитной анемии. Возможно кровотечение и в саму кисту. Крупная киста головки поджелудочной железы может сдавливать двенадцатиперстную кишку, нарушая проходимость по ней содержимого, поступающего из желудка. П. Бэнкс, который считается одним из ведущих американских панкреатологов, на основании сообщений медицинской литературы перечисляет в своей монографии (1982) и такие редкие, но имевшие место осложнения псевдокист, как разрыв селезенки, кровотечение из селезеночной артерии, прорыв псевдокисты в пищевод и др.

Диагностика. Лабораторные исследования малоинформативны в диагностике этих кист и в лучшем случае выявляют признаки хронического панкреатита: нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Основное значение в выявлении кист поджелудочной железы имеют УЗИ и КТ (к сожалению, как относительно новый диагностический метод она еще не во всех больницах страны достаточно

123

доступна). В отдельных случаях, как указывалось выше, оттеснение из своего обычного положения какого-то органа, как правило, располагающегося в эпигастральной области или левом верхнем квадранте живота, может вызвать у рентгенолога предположение о возможности наличия у больного опухоли или кисты поджелудочной железы. Кроме того, при обзорной рентгенографии иногда можно обнаружить участки кальцификации или отдельные небольшие очажки отложения солей кальция в зоне бывших некрозов после острого панкреатита или очередного обострения хронического рецидивирующего панкреатита; участки обызвествления иногда обнаруживаются и в стенке образовавшихся кист. Такие методы исследования, как томография при пневмоперитонеуме, сканирование для выявления кист поджелудочной железы, почти не применяются в настоящее время. ЭРПХГ при кистах поджелудочной железы, особенно после воспалительных и травматических, небезопасна, так как введение контраста в протоки железы в направлении, обратном току панкреатического сока, может вызвать обострение панкреатита. Однако этот метод, проведенный опытным специалистом, и при особых показаниях позволяет установить связь кисты с панкреатическим протоком. Ангиография для выявления кист поджелудочной железы в настоящее время используется редко, но в особо сложных для диагностики случаях иногда позволяет уточнить характер очаговых изменений в поджелудочной железе и подтвердить наличие кист.

Еще недавно В. С. Маят и соавт. (1977) считали, что селективная ангиография и ЭРПХГ значительно облегчают выявление кист поджелудочной железы. Обследовав с помощью этих методов 92 больных хроническим панкреатитом, они обнаружили кисты поджелудочной железы у 12 человек (13,2%), при этом следует иметь в виду, что при селективной ангиографии выявляются только те очаговые образования в поджелудочной железе, которые имеют диаметр 3—4 см

иболее. Ретроградная панкреатохолангиография позволяет выявить

икисты меньшего диаметра, но только в том случае, если полость кисты сообщается с выводным протоком поджелудочной железы.

Л.К. Соколов и соавт. (1977) с помощью ЭРПХГ обследовали 127 больных с различными заболеваниями поджелудочной железы. Важно отметить, что автору, одному из опытнейших отечественных эндоскопистов, удалось ввести канюлю (для заполнения протоков поджелудочной железы контрастным веществом) только 116 больным (90%), заполнение протоков поджелудочной железы достигнуто у 69 больных (эти объективно изложенные в данной публикации сведения свидетельствуют о достаточной сложности этой методики

иопределенных органичениях возможности ее использования), у 13 больных выявлены кистовидные расширения протоков поджелу-

дочной железы, из них у 7 обнаружены кисты больших размеров, а у одного для заполнения кисты потребовалось 80 мл контрастного вещества. Авторы подчеркивают, что ни в одном из вышеперечисленных случаев кисты не были обнаружены другими диагностическими методами (правда, в статье не упоминается, использовались

124

ли УЗИ или КТ). По патологоанатомическим данным, кисты поджелудочной железы встречаются в 0,05—0,07% случаев по отношению к общему числу вскрытий (хотя авторы не отмечают в своей работе, о каких кистах идет речь, но, по-видимому, они изучали частоту истинных кист, поскольку псевдокисты поджелудочной железы встречаются во много раз чаще).

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику проводят между кистами поджелудочной железы и опухолями и кистами близлежащих органов, сальника, забрюшинным или межпетлевым кишечным абсцессом, опухолями и кистами брыжейки поперечной ободочной кишки.

Вторичная дифференциальная диагностика заключается в установлении характера кист в каждом конкретном случае, так как при их этиологическом многообразии кисты разного происхождения являются по сути дела только «внешним», наиболее легко выявляемым (особенно с помощью современных инструментальных диагностических методов) проявлением целого ряда совершенно различных заболеваний. Однако особенности симптоматики, анамнез (приступы панкреатита в прошлом, травмы живота, особенно эпигастральной области и зоны левого подреберья) в отдельных случаях некоторые, пока еще не совсем ясные элементы наследственной передачи заболеваний поджелудочной железы, в том числе и кист, наличие или отсутствие поликистоза других органов, эхинококкоза в определенной степени помогают различить кисты разного происхождения. Необходимо также учитывать сравнительную частоту возникновения кист: наиболее частыми (в десятки раз) являются кисты, возникшие в результате перенесенного тяжелого панкреатита с очагами панкреонекроза, несколько реже встречаются посттравматические кисты, т. е. псевдокисты. Наконец, современные инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ и др. — позволяют в ряде случаев еще более точно дифференцировать кисты поджелудочной железы различного происхождения.

Лечение кист поджелудочной железы в основном хирургическое (оперативное) или «полухирургическое» — путем отсасывания содержимого кисты (обычно этот метод используют при одиночных кистах большого размера) с помощью специальной пункцонной иглы, вводимой под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку. Однако, несмотря на то что «пункция является легко выполнимой и безопасной процедурой» [Бэнкс П., 1982], излечение она приносит далеко не всегда; содержимое кисты может вновь накапливаться. При нагноении кисты (в первую очередь это осложнение возможно при псевдокистах после панкреонекроза или травмы) назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах и решается вопрос о необходимости, срочности и возможности проведения оперативного лечения. Общая смертность при панкреатической псевдокисте (возникшей как осложнение острого панкреатита) — 14%, хирургическая — 11%, при возникновении таких тяжелых осложнений, как сепсис, массивное кровотечение, перфорация в брюшную полость, — 50%; при образовании абсцесса, если не применяется

125

хирургический дренаж, — 100%, при хирургическом лечении выживаемость составляет 40—60%. Эти данные на основании большого числа сообщений приводит П. Бэнкс (1982).

В. В. Виноградов и соавт. (1977) располагали опытом лечения 88 больных с кистами поджелудочной железы, в основном возникших после перенесенного панкреатита (55) или тупой травмы живота (10), реже — в результате других причин. В 10 случаях кисты были истинными, из них в 5 — врожденными. Авторы считают, что при локализации кисты в хвосте поджелудочной железы каудальная ее резекция или удаление кисты являются оптимальными методами хирургического лечения этого заболевания.

К настоящему времени хирургическая техника при лечении псевдокист (и истинных кист) поджелудочной железы значительно усовершенствовалась, для лечения септических осложнений и абсцессов стали использовать более мощные современные антибиотики; к тому же необходимо учитывать конкретные данные, касающиеся каждого больного: сопутствующие заболевания, возраст, число кист, их локализацию и др. В настоящее время результаты лечения псевдокист представляются более оптимистичными.

При кистах и псевдокистах поджелудочной железы возможно развитие внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, лечение которой проводят по тем же принципам, что и при хроническом панкреатите.

Г л а в а 11

КАМНИ И КАЛЬЦИФИКАТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Этиология, патогенез. Как указывает А. А. Шелагуров (1970) со ссылкой на работу A. Belling (1965), впервые камни в поджелудочной железе обнаружил в 1667 г. Graaf. В дальнейшем стали накапливаться отдельные наблюдения панкреолитиаза, при этом, по данным вскрытий, частота его колеблется от 0,004 до 0,75% случаев. Следует отметить, что эти различия в статистике панкреолитиаза становятся понятными, если учитывать основные цели секционного исследования в каждом конкретном случае: если определяется основное заболевание, от которого умер больной (например, инфаркт миокарда, рак легкого и др.), то, естественно, выявлению некоторых дополнительных «деталей», не имеющих никакого значения в летальном исходе основной болезни (например, мелкие конкременты диаметром 1—2—3 мм в протоках поджелудочной железы) не будет уделено такого внимания. Поэтому камни поджелудочной железы, особенно средних и больших размеров, у больных, умерших от других болезней, не связанных с поражением самой железы, обычно являются «секционной находкой», в основном случайной. Клиническая статистика, особенно с широким внедрением рентгенологического (рентгенограммы!) исследования, позволяет обнаружить панкреолитиаз в значительно большем числе случаев. Так, А. А. Шелагуров (1970),

126

по статистике различных авторов, приводит сведения, что среди больных хроническим панкреатитом он встречается в 7,4% случаев, по данным А. А. Шалимова и соавт. (1977), из 745 больных, оперированных по поводу хронического панкреатита, «кальцинозный панкреатит» выявлен у 22 (почти 3%). Широкое применение УЗИ и КТ значительно улучшает прижизненную диагностику панкреолитиаза, особенно у больных панкреатитами или с подозрением на хронический панкреатит. При хроническом панкреатите происходит отложение солей кальция в паренхиме железы (в местах бывших некрозов), но считается, что чаще возникают камни протоковой системы. Камни протоков поджелудочной железы нередко сочетаются с камнями желчного пузыря и в ряде случаев — желчных протоков. Среди возможных вариантов хронического панкреатита ввиду частой кальцификации поджелудочной железы при этом заболевании выделяется особая форма — кальцифицирующий панкреатит. Чаще всего он возникает при тяжелом алкогольном поражении поджелудочной железы — в 40—50%, как пишет П. Бэнкс (1982) на основании анализа специальной литературы по этому вопросу. Панкреолитиаз также нередко наблюдается при наследственном панкреатите, а также при панкреатите, связанном с гиперпаратиреоидозом.

По данным П. Бэнкса (1982), к 1979 г. наследственный характер панкреатита подтвержден не менее чем в 21 семье у 106 их членов, одинаково часто среди мужчин и женщин. Один такой случай мы наблюдали среди больных нашей клиники: у сына на протяжении более 10 лет возникали частые тяжелые обострения панкреатита, особенно после некоторых нарушений диеты, у отца имел место лишь один приступ панкреатита, однако при обследовании во время этого приступа были выявлены выраженные изменения со стороны поджелудочной железы — выраженная кальцификация головки железы со сдавлением главного протока.

Считается, что более чем у половины больных наследственным панкреатитом обнаруживаются камни в протоках поджелудочной железы, чаще — в крупных, в области головки, реже — в протоках тела и хвоста.

Острый панкреатит у больных гиперпаратиреоидозом, по данным разных авторов, возникает в 6,5—19% случаев. Его возникновение обычно объясняется закупоркой камнем панкреатического протока, активацией трипсина под влиянием повышенной концентрации в секрете поджелудочной железы кальция и васкулитом в ткани железы. Камни поджелудочной железы обнаруживаются, по данным разных авторов, у 25—40% больных острым панкреатитом при гиперпаратиреоидозе.

Иногда происходит кальцификация и в паренхиме железы (calcificatia pancreatica), и в ее протоках одновременно или почти одновременно.

Патоморфология. Камни поджелудочной железы, как свидетельствует специальная медицинская литература, в основном состоят из карбоната и фосфата кальция, в меньшей степени — из солей

127

магния, кремния, алюминия. В составе камней всегда обнаруживаются и органические компоненты в виде белка, холестерина, частиц эпителия протоков, лейкоцитов. Величина камней различна — от размеров песчинки до величины грецкого ореха, а в отдельных случаях масса камня достигает 60 г [Лепорский Н. И., 1951 ]. Цвет камней белый, белый с желтоватым оттенком, коричневый. Форма камней протоков также различна: они быват округлые, цилиндрические, вида тутовой ягоды, неправильной формы, иногда ветвящиеся.

Чаще всего камни бывают множественными, причем при их близком расположении в местах их соприкосновения поверхность обычно фасстирована (как у множественных камней желчного пузыря).

Наличие камней в протоках поджелудочной железы в большей или меньшей степени препятствует оттоку панкреатического секрета и вызывает расширение их более проксимально расположенных отделов, а в ряде случаев является причиной образования кист поджелудочной железы. Кроме того, от давления расширенных протоков и кист возникают атрофия и склероз окружающей их паренхимы железы, страдают и панкреатические островки. Все это может быть причиной прогрессирования экскреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы, обострений панкреатита.

Клиника, диагностика. Очень редко камни поджелудочной железы бывают бессимптомными, тем более, что в подавляющем большинстве случаев они развиваются как осложнение панкреатита, имеющего свои симптомы. Поэтому клинические проявления калькулеза поджелудочной железы в основном соответствуют симптомам панкреатита. Наиболее частым симптомом являются боли, или постоянные, мучительные, опоясывающего характера, или напоминающие желчную колику (панкреатическая колика), приступы которой чаще всего возникают при отклонении от нормального, привычного режима и характера питания (пищевые погрешности). В ряде случаев для купирования таких жесточайших приступов панкреатической колики приходится вводить больному не только спазмолитические лекарственные средства и ненаркотические анальгетики, но даже и наркотические препараты, что обычно не рекомендуется, поскольку они в ряде случаев вызывают повышение тонуса сфинктера пече- ночно-поджелудочной ампулы, тем самым способствуя прогрессированию застоя панкреатического сока в протоках и воспалению поджелудочной железы. Поэтому, если возникает крайняя необходимость для купирования таких болей, парентеральное введение наркотических лекарственных средств сочетают с введением миотропных спазмолитиков (но-шпа, гидрохлорид папаверина и др.) и антихолинергических средств (сульфат атропина, метацин, гастроцепин и др.). Почти постоянными симптомами являются потеря аппетита, тошнота, отрыжка, ощущения урчания и переливания в животе, другие диспепсические симптомы, «панкреатогенные» поносы, вторичный «панкреатогенный» сахарный диабет.

128

Признаки недостаточности функций поджелудочной железы описаны в разделе 3.2 и главе 6. Камни протоков и очаговые обызвествления ткани поджелудочной железы хорошо выявляются на обзорных рентгенограммах брюшной полости, при УЗИ и КТ. На обзорных рентгенограммах верхних отделов брюшной полости для выявления конкрементов протоков необходимо внимательно рассматривать зоны, соответствующие обычному расположению поджелудочной железы справа от средней линии в эпигастральной области и левом подреберье. Камни и участки кальцификации ткани поджелудочной железы достаточно больших размеров, 0,5—1,0 см и более, сразу обращают на себя внимание рентгенолога, особенно если исследование проводится больному с заболеванием поджелудочной железы; в то же время мелкие конкременты протоков размером с рисовое зерно и менее часто остаются незамеченными. При внимательном рассмотрении рентгенограмм можно отметить несколько «крупинок» или удлиненных «зернышек», располагающихся в зоне обычного местонахождения поджелудочной железы, состоящих из солей кальция.

Дифференциальная диагностика. Камни поджелудочной железы дифференцируют от камней общего желчного протока (терминальной части), почек, левого надпочечника (при кальцификации его казеозного содержимого при туберкулезном поражении), от брыжеечных лимфатических узлов. Рентгенография этой области живота в различных проекциях, КТ и другие современные инструментальные методы исследований позволяют уточнить локализацию и размеры камней.

Течение, осложнения. Панкреатолитиаз обычно имеет прогрессирующее течение. С каждым последующим приступом панкреатической колики (и даже без приступов — в результате затруднения оттока панкреатического сока) прогрессирует панкреатит, все более сильными становятся болевые и диспепсические явления, прогрессирует экскреторная и инкреторная недостаточность поджелудочной железы, еще более усиливаются нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике, учащаются «панкреатогенные» поносы, нарастает истощение, в отдельных случаях вплоть до кахексии, полигиповитаминоз.

Лечение. В большинстве случаев проводят лечение, как при хроническом панкреатите. При камнях протоков крупных размеров возможно их удаление хирургическим путем. В отдельных, особо тяжелых случаях, проводят «пломбирование» главного протока, при этом происходит атрофия ткани железы, но не страдают панкреатические островки; симптоматика несколько улучшается, иногда — значительно. Однако больным впоследствии необходимо очень четко соблюдать режим питания (5—6 раз в день), диету (см. раздел 6.6.2) и постоянно принимать препараты панкреатических ферментов (панкреатин, панзинорм, панцитрат, фестал и др.) во время каждого приема пищи в достаточно больших дозах (8—12 таблеток и более), чтобы обеспечить нормальное пищеварение.

Г л а в а 12

ИЗОЛИРОВАННЫЙ АМИЛОИДОЗ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изолированный амилоидоз островков поджелудочной железы (ИАОПЖ) — одна из наиболее распространенных и хорошо изученных форм эндокринного амилоидоза (APUD-амилоидоза). Он выявляется в инсулинпродуцирующих опухолях и более чем у 90% больных только с инсулиннезависимым диабетом, причем чаще у лиц пожилого возраста. Поэтому ИАОПЖ является и одной из форм старческого локального амилоидоза, встречаясь среди последних в 24,5% случаев [Серов В. В., Зыкова Л. Д., 1987; Зыкова Л. Д., 1989].

Следует иметь в виду, что ИАОПЖ не единственное проявление поражений поджелудочной железы при амилоидозе. Ее сосуды поражаются при всех системных (генерализованных) формах: AL (первичный амилоидоз), АА (вторичный амилоидоз), FAP (наследственный амилоидоз, семейная амилоидная нейропатия), ASCi (системный старческий амилоидоз). При этих формах вовлекаются преимущественно артерии различного калибра. Эти поражения в подавляющем большинстве случаев не ведут к нарушениям функций поджелудочной железы. В тех случаях, когда амилоидоз артерий, особенно мелких, резко выражен, возможны атрофия и липоматоз поджелудочной железы с нарушением ее экзокринной функции. При ИАОПЖ речь идет о выпадении эндокринной функции железы.

Начало изучению ИАОПЖ положили работы Е. L Opie. В 1901 г. он описал у больного сахарным диабетом замещение панкреатических островков однородным гомогенным веществом, которое ошибочно считал гиалином. Через 40 лет N. Gellerstedt доказал амилоидную природу этих изменений. В 1970 г. P. Lacy включил ИАОПЖ в группу старческого амилоидоза. В отечественной литературе первое описание ИАОПЖ принадлежит В. В. Серову и

Т.Н. Ганзен в 1985 г.

Большинство исследователей признают решающую роль В-клеток

впостроении островкового амилоида. До недавнего времени считали

островковый амилоид производным инсулина или инсулиновых /? -цепей. В 1986—1987 гг. островковый амилоидный пептид был выделен в чистом виде из амилоида инсулиномы, а затем и из островкового амилоида при инсулиннезависимом диабете. Биохимический анализ его показал, что пептид состоит из 37 аминокислот, а по аминокислотной последовательности на 46% идентичен человеческому нейропептиду: кальцитонингенсвязанному пептиду-2 (КГСП-2) и КГСП-1 (название пептидов показывает, что они являются продуктом того же гена, что и кальцитонин). После того, как было установлено, что островковый амилоидный пептид обладает гормональной активностью и содержится в островковом аппарате не только при инсулиннезависимом диабете, но и в норме, он был

130