Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И
..pdf
панкреатит, постепенно развивающийся на фоне каких-то других заболеваний, обычно пищеварительной системы (хронический гастроэнтероколит, язвенная болезнь и др.). При первичном панкреатите основные симптомы обусловлены именно этим заболеванием, однако оно может сочетаться и с другими заболеваниями органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит и др.), последовательно присоединяющимися к основной болезни (прежде всего потому, что при многих заболеваниях органов пищеварения основными причинами их возникновения являются одни и те же факторы: алиментарные погрешности, злоупотребления алкогольными напитками, инфекционные поражения: бактериальные, вирусные, паразитарные
идр.). При вторичном панкреатите в клинической картине доминируют симптомы основной болезни, проявления же панкреатита (как и других сопутствующих заболеваний, если они имеются) уходят «на второй план». Деление панкреатитов (как и ряда других заболеваний) на первичные и вторичные (сопутствующие) имеет и большое практическое значение, с самого начала нацеливает врача на лечение в первую очередь основного заболевания, поскольку без эффективности этой терапии нельзя добиться успеха в лечении и сопутствующего страдания.
Впатогенезе хронического панкреатита одним из ведуших механизмов является активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина, и «самопереваривание» ткани поджелудочной железы. В экспериментах на лабораторных животных показано, что введение почти всех ферментов поджелудочной железы в ее проток под достаточным давлением вызывает «самопереваривание» ее ткани
ивоспалительные изменения в ней; исключение составляют амилаза
икарбоксипептидаза [Banks P., 1971 ]. Особое значение в развитии панкреатита придается трипсину, который вызывает коагуляционный некроз ацинарной ткани с лейкоцитарной инфильтрацией, а также А- и В-фосфолипазам, разрушающим фосфолипидный слой мембран и клеток, и эластазе, разрушающе действующей на эластический «каркас» стенок сосудов и вызывающей дополнительно сосудистые изменения, способствующие геморрагическому пропитыванию ткани поджелудочной железы.
Патологическая, преждевременная активация трипсина из трипсиногена осуществляется энтерокиназой, попадающей в протоки поджелудочной железы при дискинезии двенадцатиперстной кишки. Однако в последнее время доказано, что в патологических условиях, при наличии воспалительного процесса в поджелудочной железе и препятствий для оттока панкреатического сока, активация трипсина, химотрипсина и эластазы происходит уже в самой поджелудочной железе. Происходит также активация калликреина, что способствует повышению сосудистой проницаемости, отеку ткани железы и усилению болевых ощущений. Предполагается также участие в обострении процесса и других вазоактивных веществ, усиливающих капиллярную проницаемость, а также некоторых простагландинов. Имеет значение, вначале — вследствие отека, а затем — и склеротических изменений ацинарной ткани, затруднение лимфооттока;
82
нарушается микроциркуляция вследствие образования и осаждения в капиллярах и венулах фибринных нитей и их микротромбирования. Одновременно происходит уплотнение поджелудочной железы за счет разрастания соединительной ткани, фиброза железы. В прогрессировании процесса большое значение придается аутоиммунным процессам.
При хроническом панкреатите, протекающем без явных рецидивов, все эти изменения постепенно или более быстро прогрессируют, параллельно этому снижаются функциональные резервы поджелудочной железы, а затем и клинически проявляются признаки ее функциональной экзо- и эндокринной недостаточности. При хроническом рецидивирующем панкреатите вследствие повторных воздействий этиологических факторов (резкие нарушения диетического режима, значительное употребление алкогольных напитков, особенно крепких, тяжелые инфекционные заболевания, некоторые интоксикации и др.) периодически возникают тяжелые обострения, по морфологической и патофизиологической картине напоминающие острый панкреатит, которые затем сменяются ремиссиями. Каждое обострение является причиной резкого прогрессирования заболевания.
На эту общую схему развития и прогрессирования хронического панкреатита, несомненно, влияют особенности его этиологии и наличие сопутствующих заболеваний.
Несомненно, важным условием индивидуализированного подхода к лечению хронического панкреатита и трудоустройства больных является использование врачами в их практической работе достаточно четкой и простой классификации заболевания, позволяющей врачам на первом этапе определения лечебной тактики хотя бы ориентировочно отнести каждый случай к определенной классификационной группе, характеризующейся особенностями этиологии, клинического течения и т. д., а отсюда и особенностями лечения. Затем уже врач, учитывая индивидуальные особенности конкретного больного (возраст, пол, аллергологический анамнез, эффективность предыдущего лечения, сопутствующие заболевания и др.), конкретно определяет лечебную тактику, диету, выбор и дозировки лекарственных препаратов и другие виды лечения.
В прошлом предлагалось много классификаций хронического панкреатита: 1-я и 2-я «марсельские» (1962, 1983), предложенные на I и II Международных симпозиумах по панкреатиту, Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (принятая на Пленуме правления общества в 1971 г. в Черновцах), классификации Н. И. Лепорского, Г. М. Маждракова, А. А. Шелагурова и многих других гастроэнтерологов. В 1990 г. опубликована классификация В. Т. Ивашкина и соавт., в которой панкреатиты подразделяются по морфологическим признакам, этиологии, основным клиническим проявлениям (болевой, гипосекреторный, астеноневротический, латентный, сочетанный) и по некоторым другим критериям. Однако нам представляется более четкой, простой и удобной для практического применения следующая классификация, предложенная нами ранее [Гребенев А. Л., 1982].
83
I. По этиологическому признаку:
А. Первичные панкреатиты (наблюдающиеся при развитии воспалительного процесса с самого начала первично в поджелудочной железе): 1) токсические (развивающиеся при хронических бытовых — алкоголизм — и некоторых производственных интоксикациях); 2) алиментарные (обусловленные погрешностями в питании, систематическим употреблением жирной и острой пищи и др.); 3) инфекционного происхождения; 4) возникающие вследствие хронических нарушений кровообращения в поджелудочной железе (при атеросклерозе и др.); 5) обусловленные другими этиологическими факторами; 6) смешанной этиологии.
Б. Вторичные (сопутствующие), развивающиеся с течением времени на фоне других заболеваний пищеварительной системы (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, стриктуры БСД и др.).
И. По морфологическому признаку: отечная, склеротическиатрофическая, фиброзная (диффузная и диффузно-узловая), псевдокистозная формы, а также форма хронического панкреатита с кальцификацией поджелудочной железы («кальцифицирующий панкреатит»).
III. По особенностям клиники: полисимптомная (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит), болевая, псевдоопухолевая, диспепсическая, латентная (длительно бессимптомно протекающая) формы; в каждом случае указывают, имеет ли место фаза ремиссии или обострения.
IV. По течению заболевания: 1) панкреатит легкой степени тяжести (I стадия — начальная); 2) панкреатит среднетяжелого течения (II стадия); 3) панкреатит тяжелой степени (III стадия — терминальная, кахексическая). Стадии заболевания устанавливают по клинико-морфологическим и функциональным признакам. При I стадии признаки нарушения внешней и внутрисекреторной функции поджелудочной железы обычно не выявляются; II и особенно III стадия протекают с нарушением внешнесекреторной (I—II—III степени) и (или) инкреторной функции поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет легкий, средней тяжести или тяжелый). При III стадии заболевания наблюдаются упорные «панкреатические» или «панкреатогенные» поносы, прогрессирующие истощение, полигиповитаминозы.
Данная классификация облегчает диагностику и прогноз заболевания.
6.2. ПАТОМОРФОЛОГИЯ»
Наиболее общепринятым является подразделение хронического панкреатита на первичный склерозирующий и рецидивирующий [Putzke H. Р., 1979; Banks P. А., 1979]. Первичный склерозирующий хронический панкреатит чаще развивается у мужчин, редко сочетается с поражением желчных ходов, признаки переваривания ткани
* Раздел написан С. П. Лебедевым.
84
Рис. 32. Микрофото. Первичный склерозирующий панкреатит. Белковая пробка в просвете протока. Окраска гематоксилином и эозином, х 250.
поджелудочной железы отсутствуют, преобладают интерстициальный фиброз и атрофия паренхимы, протоки расширены, переполнены густым секретом.
Хронический рецидивирующий панкреатит характеризуется повторяющимися болевыми приступами, он часто связан с поражениями желчных путей и двенадцатиперстной кишки, преобладает у женщин. В ткани железы наряду с очагами некроза различной давности определяются фиброз, воспалительные инфильтраты, регенерация паренхимы.
Морфологически первичный склерозирующий хронический панкреатит характеризуется прогрессирующим склерозом поджелудочной железы. Разрастания соединительной ткани имеют пери- и интралобулярную локализацию, выражен и перидуктальный фиброз. Могут обнаруживаться некрозы лишь единичных ацинарных клеток. Мелкие протоки местами расширены, содержат плотный густой секрет (рис. 32), эпителий пролиферирует, образуя сосочковые разрастания. Иногда выражена лимфоплазмоцитарная инфильтрация интерстиция. В финальной стадии ткань поджелудочной железы почти полностью замещается рубцовой тканью, среди которой определяются группы атрофичных ацинарных клеток и иногда гиперплазия панкреатических островков. Такая морфологическая картина хронического панкреатита описана при алкоголизме, гемохроматозе, у больных циррозом печени, при диспротеинемии, семейной гиперлипидемии, кахексии, голодании.
Хронический рецидивирующий панкреатит по морфологической картине имеет черты сходства с острым геморрагически-некротиче-
Рис. 33. Микрофото. Хронический рецидивирующий панкреатит. Очаги некроза экзокринной паренхимы, массивные поля фиброза, воспалительная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. » 250.
ским панкреатитом. Однако размеры очагов некроза паренхимы и жировой ткани при этой форме хронического панкреатита значительно меньше. Кроме того, наряду с острыми изменениями определяются очаги кальциноза, псевдокисты, рубцовые поля (рис. 33). Обнаруживаются и участки хорошо сохранившейся паренхимы. Морфологический анализ изменений нервов при хроническом панкреатите показал, что при заболевании возрастает средний диаметр нервных стволов, увеличивается плотность распределения нервов в органе. Иногда отмечается инвазия клеток воспалительного инфильтрата в нервы. Вместе с тем в целом, несмотря на фиброз органа, нервы при хроническом панкреатите остаются сохранными. Эти данные свидетельствуют о том, что болевой синдром при хроническом панкреатите не связан со сдавлением нервных стволов фиброзной тканью, как полагали ранее [Bockman D. E. et al., 1988].
В настоящее время наиболее изученными являются морфологические и патогенетические особенности хронического панкреатита алкогольной этиологии [Лебедев С. П., 1982; Кузин М. И. и др., 1985; Sarles H., Langier R., 1981]. Выделяют хронический кальцифицирующий панкреатит, указывая на его частую алкогольную этиологию. Полагают, что своеобразие изменений поджелудочной железы при хроническом кальцифицирующем панкреатите позволяют верифицировать заболевание даже в тех наблюдениях, когда кальцификаты выявить не удается.
Макроскопически при алкогольном хроническом кальцифицирующем панкреатите в инициальную фазу поджелудочная железа может быть не изменена, иногда определяются набухание органа,
so
жировые и геморрагические некрозы. При дальнейшем течении заболевания нарастает фиброз по ходу протоков поджелудочной железы, сами протоки расширяются, нарастает липоматоз стромы.
В финальную стадию поджелудочная железа уплотнена, на разрезе
сполями фиброзной ткани, иногда на ее поверхности видны единичные или множественные кисты, в крупных протоках обнаруживают кальцификаты.
Микроскопическая картина поражения поджелудочной железы алкогольной этиологии более характерна. Одной из основных особенностей является неравномерность патологических изменений: рядом с пораженными могут быть практически интактные дольки. Ранние изменения ацинарных клеток характеризуются гипертрофией ядер и ядрышек, уменьшением числа зимогенных гранул, расширением цистерн гранулярной эндоплазматической сети, гипертрофией пластинчатого комплекса, увеличением числа лизосом, что отражает секреторную гиперфункцию клеток. В финальной стадии развивается атрофия ацинарных клеток. При электронной микроскопии в атрофичных ацинарных клетках определяются липидные включения, число зимогенных гранул незначительно, цистерны гранулярной эндоплазматической сети расширены, много лизосом, появляются миелиновые структуры. В биопсийном материале в ацинарных клетках обнаруживают включения, сходные с алкогольным гиалином гепатоцитов [Лебедев С П . и др., 1984]. Внутридольковые протоки расширены, в их просвете белковые пробки, которые могут содержать кальций. В области белковых преципитатов стенки протоков нередко утолщены, отмечаются сосочковые разрастания и метаплазия протокового эпителия, местами белковые пробки прилежат к фиброзной ткани (рис. 34). Часто встречаются кисты и псевдокисты (рис. 35). Изучение серийных срезов поджелудочной железы при алкогольном хроническом кальцифицирующем панкреатите подтверждает неравномерность протоковых изменений. Важной морфологической особенностью хронического алкогольного панкреатита является частое поражение нервов в виде утощения их оболочек, периневральной лимфогистиоцитарной инфильтрации, дистрофии и некроза ганглиозных клеток.
Эндокринная часть поджелудочной железы при алкоголизме морфологически изучена недостаточно, хотя клинически нередко определяется нарушенная толерантность к глюкозе. Известны описания изолированных групп панкреатических островков, персистирующих
взонах фиброза.
Впатогенезе хронического кальцифицирующего панкреатита ведущее значение имеет воздействие этанола на медиаторную систему. Наиболее вероятно первично-хроническое течение заболевания. Хро-
нический прием этанола вызывает холинергический эффект, ведет к гиперсекреции белка, в том числе лактоферрина, ацинарными клетками. Белковый секрет, не сбалансированный гиперпродукцией воды и бикарбонатов, накапливается в мелких протоках и преципитирует. В преципитатах белка может откладываться кальций. Обструкция протоков поджелудочной железы белковыми пробками
http://www.bestmedbook.com/ |
87 |
Рис. 34. Микрофото. Хронический алкогольный панкреатит. Выраженный междольконый фиброз с лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.
Рис. 35. Микрофото. Хронический алкогольный панкреатит. Кисты в ткани железы, в просвете кальцификат. Серебрение по Коссу. х 250.
88
и кальцификатами способствует развитию интра- и перидуктального склероза. Обострение заболевания в виде отека, геморрагических и жировых некрозов связывают с рефлюксом дуоденального содержимого в просвет панкреатических протоков.
Таким образом, начальные изменения при алкогольном хроническом кальцифицирующем панкреатите связаны с гиперсекрецией белка, что подтверждает концепцию о первично-хроническом течении заболевания. По клиническим данным, средний возраст больных с атакой острого панкреатита больше по сравнению со сроками диагностики хронического кальцифицирующего панкреатита. Однако не исключают, что в ряде наблюдений хронический алкогольный панкреатит связан с повторными атаками острого панкреатита [Sarles H., Langier R., 1981 ].
6.3. КЛИНИКА
Симптоматика хронического панкреатита весьма вариабельна: она различна в период ремиссии и обострения заболевания, зависит от особенностей клинического течения (клинической формы) болезни, ее стадии и ряда других факторов. Однако в большинстве случаев основные клинические проявления панкреатита — боль в эпигастральной области и(или) левом подреберье, нарушения пищеварения (различные диспепсические расстройства, панкреатогенные поносы), синдром недостаточности кишечного всасывания (синдром мальабсорбции), симптомы вторично присоединившегося сахарного диабета.
Боли могут быть периодическими, длительностью от нескольких часов до нескольких дней, возникающими обычно после приема пищи, особенно острой и жирной, алкоголя, или постоянными, усиливающимися после еды. Постоянные, мучительные боли вынуждают применять сильные обезболивающие средства вплоть до наркотических, что весьма нежелательно, так как в дальнейшем это может привести к наркомании.
Иногда, при наличии других признаков панкреатита, боли могут полностью отсутствовать — так называемая безболевая форма.
Характерна иррадиация болей в спину, левое плечо и лопатку, левую половину грудной клетки, часто наблюдаются так называемые опоясывающие боли. Реже отмечается иррадиация болей в правое плечо и лопатку, правую половину грудной клетки. Рефлекторные боли в области сердца, причиной которых является панкреатит, могут имитировать приступ стенокардии.
Основными причинами боли бывают повышение давления в протоках поджелудочной железы вследствие нарушения оттока секрета, а также воспалительные и склеротические изменения в паренхиме железы и прилегающих тканях, приводящие к раздражению нервных окончаний.
Постоянные боли обусловлены остаточными явлениями воспаления в поджелудочной железе и развитием осложнений, таких как псевдокиста, стриктура или камень панкреатического протока, сте-
89
нозирующий папиллит, или же соляритом, часто возникающим при этом заболевании.
В период обострения заболевания увеличенная поджелудочная железа может оказать давление на чревное сплетение, вызывая сильнейшие боли. В этом случае больные занимают характерную позу — сидят, наклонившись вперед. Нередко из-за сильных болей больные ограничивают себя в приеме пищи, что становится одной из причин похудания.
Следует отметить, что, кроме болей (которые могут наблюдаться и в раннем периоде болезни), все другие симптомы обычно проявляются на более поздних этапах заболевания.
Часто у больных хроническим панкреатитом отмечаются различные диспепсические явления: снижение или отсутствие аппетита, отрыжка воздухом, слюнотечение, тошнота, рвота, метеоризм, нарушение стула (преобладают поносы или чередование поносов и запоров). Рвота облегчения не приносит.
Многие больные предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, адинамию, нарушение сна.
Выраженные изменения в головке поджелудочной железы при панкреатите (отек или развитие фиброза) могут привести к сдавлению общего желчного протока и развитию механической желтухи.
Клиническая картина зависит также и от стадии заболевания: II и особенно III стадии протекают с нарушением экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы, более выраженными клиническими симптомами и более грубыми изменениями, выявляемыми лабораторными и инструментальными методами. У большинства больных отмечаются постоянные и приступообразные боли, становятся более выраженными диспепсические расстройства, нарушаются переваривание пищевых продуктов и кишечное всасывание, в том числе витаминов. В клинике превалируют поносы (так называемые панкреатогенные поносы) с большим содержанием жира (трудно смывается с унитаза). Преобладают больные с пониженной массой тела. В некоторых случаях при длительном течении панкреатита отмечается уменьшение интенсивности болей или их полное исчезновение.
При осмотре больных иногда можно увидеть атрофию подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы (симптом Турнера). Слева бывает положительный френикус-симп- том. Поджелудочную железу удается пропальпировать в 'Л случаев, чаще всего у больных со слабым развитием подкожной жировой клетчатки и слабым брюшным прессом. При пальпации железа малоподвижна, так как расположена забрюшинно и не имеет брыжейки.
Следует помнить, что клинические проявления хронического панкреатита схожи с таковыми при заболеваниях желудочно-ки- шечного тракта, на фоне которых он развивается, и не всегда легко их разграничить.
90
6.4. ТЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ
Как известно, течение хронического панкреатита без соответствующего лечения обычно прогрессирующее, с более или менее выраженными, редко или часто возникающими периодами обострений
иремиссий, постепенно заканчивающееся очаговым и (или) диффузным уменьшением паренхимы поджелудочной железы, образованием более или менее диффузно распространенных участков склероза (фиброза), возникновением псевдокист, деформации протоковой системы органа, чередованием участков расширения и стенозирования, причем нередко протоки содержат уплотненный секрет (вследствие коагуляции белков), микролиты, нередко образуется диффуз- но-очаговое обызвествление железы (хронический кальцифицирующий панкреатит). По мере прогрессирования заболевания отмечается определенная закономерность: с каждым новым обострением обычно все реже выявляются в поджелудочной железе участки геморрагии
инекрозов паренхимы (очевидно, вследствие прогрессирования склеротических процессов), все более и более нарушается функция этого важнейшего органа пищеварительной системы. Течение хронического панкреатита хорошо прослеживается на основе наблюдения многочисленными авторами его алкогольной формы у больших групп больных, страдающих алкоголизмом [Бэнкс П., 1982; Гребенев А. Л., 1982, и др.]. Так, если в среднем возраст лиц, у которых диагноз хронического алкоголизма мог быть достоверно установлен в возрасте 24 лет, то дальнейшее течение этого заболевания при преимущественном поражении поджелудочной железы можно условно разбить на периоды в 9; 6,3 и 6 лет: примерно через 9 лет после начала злоупотребления алкоголем возникают боли в области расположения поджелудочной железы и (или) первые признаки снижения толерантности к глюкозе (при пробе с нагрузкой глюкозой и с двойной нагрузкой глюкозой — проба Штауба—Трауготта). Еще примерно через 6 лет, помимо болей и признаков нарушения инкреторной функции поджелудочной железы (уже значительно более выраженных), отмечаются диспепсические явления, обусловленные внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (недостаточной продукцией панкреатических ферментов, играющих существеннейшую роль в пищеварительных процессах), нарушается всасывание в кишечнике конечных продуктов расщепления пищевых веществ (аминокислот, моносахаридов, жирных кислот, ионов, витаминов), снижается масса тела больных. Еще через 3 года все вышеуказанные признаки заболевания становятся резко выраженными, обычно отмечаются типичные «панкреатогенные» (или «панкреатопатические») поносы, нередко возникнет В12-дефицитная анемия. Инструментальные исследования (УЗИ, рентгенография, КТ
идр.) позволяют выявить уплотнение ткани поджелудочной железы, псевдокисты, кальцификаты. Выражено истощение больных. Еще через 6 лет (т. е. в среднем через 24 года с начала явного систематического злоупотребления алкогольными напитками) наступает смерть больных при явных признаках тяжелого алкогольного пора-
91