Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

помогают клинические и лабораторные данные, обусловленные каждой из вышеперечисленных групп заболеваний. В разграничении их с инсулиномой применяют определение иммунореактивного инсулина и С-пептида в крови натощак наряду с определением содержания глюкозы и проведением пробы с внутривенным введением глюкозы и кальция. Гиперинсулинемия и положительный характер инсулинопровокационного теста будут свидетельствовать в пользу инсулиномы. Тесты с голоданием и гипокалорийной диетой в ряде случаев противопоказаны (например, при первичном или вторичном гипокортицизме).

Следует провести дифференциальную диагностику между органической гипогликемией и токсической (алкогольной, а также медикаментозной, вызванной введением инсулина или сахаропонижающих производных сульфонилмочевины). Алкогольная гипогликемия протекает без гиперинсулинемии. Введение экзогенного инсулина или сахаропонижающих препаратов приводит к повышенному содержанию иммунореактивного инсулина в крови при нормальном или пониженном уровне С-пептида, так как оба пептида образуются в эквимолярных количествах из проинсулина и поступают в кровоток.

При реактивных (постпрандиальных) формах гиперинсулинизма — повышенном тонусе блуждающего нерва, предстадиях сахарного диабета, позднем демпинг-синдроме — натощак величина глюкозы крови нормальна.

У новорожденных и маленьких детей изредка встречается гиперплазия инсулоцитов — незидиобластоз, которая может быть причиной органической гипогликемии (незидиобласты — эпителиальные клетки мелких панкреатических ходов, которые дифференцируются в инсулинкомпетентные клетки). У маленьких детей незидиобластоз на основе клинических и лабораторных данных неотличим от инсулиномы.

Хирургическое вмешательство при инсулярной аденоме в 75— 90% случаев приводит к полному излечению. Операционная смертность составляет 5—10%. После операции часто наблюдаются преходящие гипергликемия и глюкозурия, которые требуют использования диеты, нередко и инсулина. Через 1—2 нед нормальная секреция инсулина может восстановиться. При обширной резекции поджелудочной железы развивается стойкий диабет, подлежащий лечению.

В неоперабельных случаях или при экстрапанкреатической опухоли, локализация которой не выяснена, точно контролируемое медикаментозное (симптоматическое и цитостатическое) лечение нередко позволяет достигнуть длительного улучшения. При аденоме назначают препараты, ингибирующие инсулярную секрецию (диазоксид, проглицем, дифенин, лентоприл), стимулирующие гликогенез (глюкагон). Метастазирующие карциномы лечат цитостатическими средствами — комбинацией стрептозотоцина (разовая доза 0,5 г/м^ поверхности тела) и 5-фторурацила (разовая доза 10— 15 мг/кг). Продолжительность каждого курса лечения и интервалов

152

между ними устанавливается индивидуально в зависимости от выраженности клинических проявлений, времени нормализации уровня инсулина в плазме, контроль за которым осуществляется, сроков появления токсического действия препаратов.

13.4.2. Гастринома

Заболевание, характеризующееся как триада симптомов — желудочная гиперсекреция, рецидивирующая резистентная к терапии желудочно-дуоденальная язва и панкреатическая неинсулинпродуцирующая опухоль, — было впервые описано в 1955 г. R. M. Zollinger и Е. Н. Ellison. С тех пор оно называется синдромом Золлингера— Эллисона. Сходную клиническую картину дает гиперплазия G-кле- ток слизистой оболочки антрального отдела желудка и гастринпродуцирующая опухоль поджелудочной железы (реже опухоль желудка, двенадцатиперстной кишки). Вырабатывающая гастрин опухоль называется также гастриномой.

В 80—85% случаев наблюдается интрапанкреатическая локализация опухоли, часто она многофокусна (40—60%). Гастринома нередко (10—20%) возникает вместе с другими гормонально-актив- ными опухолями. В отличие от инсулиномы гастринпродуцирующая опухоль в большинстве случаев (90%) бывает злокачественной и к моменту распознавания ее уже широко метастазирующей.

Установлено, что клетки гастриномы обладают лишь очень ограниченной способностью накапливать гастрин и поэтому нарастающая сверхпродукция гормона приводит к поступлению избыточного количества его в прилежащие кровеносные сосуды. Опухоль содержит различные молекулярные формы гастрина с преобладанием малой — Г-17 (около 70%), в то время как в крови больного с гастриномой превалирует большая форма пептида — Г-34. Наряду с гастрином в ряде случаев опухолевые клетки вырабатывают глюкагон, инсулин, ПП.

Неконтролируемое высвобождение клетками опухоли гастрина приводит к желудочной гиперсекреции, обусловленной двумя взаимосвязанными механизмами: 1) трофическим действием гастрина на слизистую оболочку желудка, приводящим к ее гиперплазии с увеличением количества париетальных клеток; 2) усиленной стимуляцией гастрином гиперплазированной слизистой оболочкой.

Гиперсекреция желудком хлористоводородной кислоты вызывает частое (75%) развитие гастродуоденальных язв, нередко множественных, с малой тенденцией к рубцеванию, большой склонностью к рецидивированию и высокой частотой осложнений. Нередко язвы располагаются в атипичных зонах (у четверти больных) — в дистальной части пищевода, постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки и верхней части тощей кишки. Наряду с другими клиническими проявлениями желудочно-дуоденальных изъязвлений характерна рвота, наступающая вследствие значительного возрастания объема желудочного сока и усиления желудочно-пищеводного рефлюкса. Симптомами гастриномы являются также диарея и стеа-

153

торея. Нагрузка кишки увеличенным объемом поступающего желудочного содержимого, нефизиологическое подкисление кишечного содержимого приводят к раздражению и повреждению слизистой оболочки кишки. Гастрин оказывает прямое влияние на функциональное состояние кишки, ингибируя всасывание воды и электролитов и стимулируя ее моторику. Все это приводит к водной диарее. Стеаторея является следствием необратимой инактивации панкреатической липазы в резко кислой среде в дуоденальном просвете. Наряду с этим происходят осаждение желчных кислот хлористоводородной кислотой и нарушение образования хиломикронов.

Подозрение на синдром Золлингера—Эллисона подтверждается следующими факторами.

1. Доказательством желудочной гиперсекреции (базальная секреция хлористоводородной кислоты более 15 ммоль/ч при интактном желудке и выше 5 ммоль/ч — при резецированном; она составляет более 60% от максимальной кислой секреции, так как париетальные клетки уже в базальном состоянии стимулируются избыточно продуцируемым гастрином).

2.Доказательством наличия натощаковой гипергастринемии, несмотря на гиперхлоргидрию (превышение нормального уровня сывороточного гастрина, равного 30—120 пг/мл, в десятки раз и более; используется антисыворотка, включающая все молекулярные формы пептида).

3.Установлением гипергастринемии с помощью провокационного секретинового теста (внутривенное введение в течение 30 с секретина в дозе 2 кл. ед/кг, вызывающего обычно торможение высвобождения гастрина, при гастриноме приводит к парадоксальному повышению его уровня в крови — более чем на 100% от базального).

При обнаружении гипергастринемии проводят дифференциальную диагностику между синдромом Золлингера—Эллисона и: 1) состояниями гипергастринемии без желудочной гиперсекреции (например, пернициозная анемия, атрофический гастрит); 2) состояниями гипергастринемии с желудочной гиперсекрецией и неснижающейся или снижающейся концентрацией сывороточного гастрина при секретиновом тесте (например, язвеннр^ болезнь двенадцатиперстной кишки, пилоростеноз, хроническая почечная недостаточность, состояние после обширной резекции тонкой кишки); 3) состояниями гипергастринемии с желудочной гиперсекрецией (например, при оставшейся после резекции желудка по Бильрот-П слизистой оболочке антрального отдела желудка в дуоденальной культе, при оставшейся антральной манжете с гиперплазией G-кле- ток после резекции по Бильрот-1, при гиперплазии антральных G-клеток). Секретиновый тест не всегда достаточен в подобных ситуациях для дифференциальной диагностики между этими состояниями и синдромом Золлингера—Эллисона; помогает гистологическое и иммуноцитологическое исследование (с подсчетом количества G-клеток) биоптатов, полученных с помощью эндоскопии из дуоденальной культи при резекции по Бильрот-П, из анастомоза —

154

при резекции по Бильрот-1, из антрального отдела при интактном желудке.

Всем больным с гастриномой проводят лечение ингибиторами желудочной секреции, одним для предоперационной подготовки, другим при неоперабельной опухоли — в качестве основного лечения. Применяют блокаторы Нг-рецепторов (циметидин 1—3 г/сут и более, ранитидин 600—900 мг/сут, фамотидин и др.). Дозу устанавливают индивидуально путем анализа желудочной секреции. У ряда больных быстро достигается устранение симптомов. При частичном эффекте блокаторы Нг-рецепторов назначают в сочетании с антихолинергическими препаратами, преимущественно гастрозепином. Эффективным средством является блокатор выработки хлористоводородной кислоты (блокатор «кислотного насоса») омепразол (90 мг/сут). Эффективность селективной проксимальной ваготомии не превышает эффективности блокаторов Нг-рецепторов.

Чисто консервативное лечение имеет относительно благоприятный прогноз: почти 90% больных продолжают жить 5 лет и более. Прогноз при синдроме Золлингера—Эллисона с маленькой панкреатической опухолью без метастазов после радикального хирургического вмешательства благоприятный. Практиковавшаяся ранее тотальная гастрэктомия, т. е. удаление органа, на который направлено действие гастрина, в настоящее время применяется редко — при безуспешности медикаментозного лечения неоперабельной опухоли и опасности развития осложнений. Цитостатическая терапия при злокачественной гастриноме с метастазами дает разочаровывающие результаты.

13.4.3. Синдром Вернера—Моррисона

Заболеван.и£Ш|юявляется тяжелой резистентной к терапии водной диареей, гип&вв&йёмией и желудочной ахлоргидрией или гипохлоргидрией и р ^ щ И ^ а з ы в а е т с я также WDHAили WDHH-синдромом

желудочной желт!|р, в 5—10% опухоль имеет внепанкреатическую локализацию. При экстрапанкреатическом расположении опухоль представляет преимущественно гормонпродуцирующую ганглионеврому или ганглионейробластому. Несколько чаще (60%) встречаются доброкачественные опухоли.

Приблизительно у 80% больных в ткани опухоли и в плазме находят высокие концентрации ВИПа. В этих случаях опухоль называют также випомой. У 20% больных синдром Вернера—Моррисона обусловлен продукцией апудомой не ВИПа, а ПП или также простагландина Е, спектр дейстия которых очень сходен с эффектами ВИПа.

Ведущий симптом болезни — массивная водная диарея. Потеря воды за сутки достигает 4—6 и даже 8—10 л. Только в 20% случаев

155

объем стула менее 3 л в день. За счет обезвоживания организма больные быстро теряют массу тела. Вместе с водой из организма выводятся калий и натрий. Вследствие этого развиваются гипокалиемия, метаболический ацидоз и гипогидратация, что в свою очередь может привести к развитию сердечно-сосудистой, почечной недостаточности. Диарея часто сопровождается болями в животе. Она обусловлена воздействием ВИПа на водно-натриевый поток в тонкой кишке — вместо всасывания воды и электролитов он вызывает их секрецию. Эффект полипептида, как и токсинов холерного вибриона, осуществляется путем стимуляции аденилатциклазы клеточных мембран. Сходный механизм действия обоих факторов объясняет сходство клинических проявлений двух заболеваний.

ВИП наряду с интестинальной и панкреатической гиперсекрецией воды и электролитов вызывает торможение желудочной секреции, что обусловливает другой симптом синдрома Вернера—Моррисона — гипоили ахлоргидрию при гистологически неизмененной слизистой оболочке желудка.

В качестве сопутствующего симптома могут возникать нарушение толерантности к глюкозе (ВИП усиливает гликогенолиз и секрецию глюкагона) и гипомагниемия, которая, несмотря на одновременно наблюдающуюся гиперкальциемию, может приводить к тетании.

Нередко у больных с випомой обнаруживается холелитиаз при большом атоничном желчном пузыре — следствие расслабляющего воздействия ВИПа на гладкую мышцу этого органа (но не тонкой кишки).

У каждого пятого больного развиваются рецидивирующие приступы приливов (пептид, вырабатываемый опухолью, является вазодилататорной субстанцией, за что и получил свое название). Возникающая эритема частично имеет характер уртикарий.

В связи с выраженным эксикозом и электролитными сдвигами могут наступать изменения, эквивалентные психозу.

Синдром Вернера—Моррисона следует заподозрить при наличии диареи по крайней мере в течение 3 нед и при ежедневном объеме стула не менее 0,7 л (или массе 0,7 кг). Проба с голоданием в течение 3 дней (все это время потеря воды и электролитов возмещается парентеральным введением их) не приводит к снижению суточного объема стула ниже 0,5 л. Гипоили ахлоргидрия доказывается путем исследования желудочной секреции. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении повышенного содержания ВИПа в плазме. Нормальная концентрация ВИПа требует исключения повышенного уровня в плазме ПП и простагландина Е.

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят между синдромом Вернера—Моррисона и синдромом Золлингера—Эл- лисона. Исследование желудочной секреции (гипоили ахлоргидрия при первом и гиперсекреция с гиперхлоргидрией — при втором) и определение в плазме ВИПа и гастрина позволяет это сделать.

Распространена диарея у больных, злоупотребляющих слабительными и диуретиками. Сывороточные уровни ВИПа у них нормальны.

156

Клиническая картина, характерная для синдрома Вернера—Мор- рисона, может наблюдаться не только при панкреатической опухоли, но и при дффузной гиперплазии инсулоцитов.

Повышенное содержание ВИПа в плазме, помимо синдрома Вернера — Моррисона, возможна у больных с мезентериальным инфарктом и с шоком. Этой патологии свойственно острое развитие симптоматики.

Нелеченые больные с синдромом Вернера — Моррисона умирают

втечение несольких месяцев. Полное излечение наступает лишь после радикальной операции, если она возможна, что наблюдается

в30% случаев. При неоперабельной опухоли проводят цитостатическую терапию стрептозотоцином. Химиотерапия может индуцировать фазу ремиссии в течение нескольких лет. В случаях резистентности випомы к лечению стрептозотоцином, первичной или развивающейся на фоне ранее успешной терапии, нередко можно держать диарею под контролем, по крайней мере временно, с помощью кортикостероидов (преднизолон от 20 до 60 мг).

Убольных с синдромом Вернера — Моррисона, вызванном опухолью, продуцирующей простагландин Е, описаны хорошие результаты при лечении ингибитором синтеза простангландинов — индометацином (от 50 до 200 мг/сут внутрь).

Во всех случаях проводят и симптоматическую терапию, направленную прежде всего на устранение или облегчение диареи и ее последствий — гипогидратацию, электролитных нарушений.

13.4.4. Глюкагонома

А-клеточная панкреатическая опухоль, вырабатывающая глюкагон, клинически проявляется сочетанием характерных изменений кожи и метаболических расстройств. Синдром глюкагономы расшифрован в 1974 г. С. N. Mallinson и соавт. В 95% случаев опухоль располагается интрапанкреатически, в 5% — экстрапанкреатически. Наблюдались лишь случаи солитарной опухоли. Более чем у 60% больных она злокачественна. Иногда глюкагонома продуцирует и другие пептиды — инсулин, ПП.

В большинстве случаев у больных находят характерную мигрирующую некролитическую эритему. Она начинается как макулопапулезная эритема, затем переходит в бульбозный дерматоз. Причем пузыреподобно поднимающиеся верхние слои эпидермиса разрушаются. По соседству со старыми возникают новые элементы. Излечение наступает через гиперпигментацию. Кожные высыпания появляются чаще в области живота, бедер, голеней. Патогенез изменений кожи неясен. Не исключается их связь с гипергликемией и гипоацидемией, наблюдающимися у больных с глюкагономой. И гипергликемия и гипоацидемия — следствие усиленного глюконеогенеза в печени, вызванного повышенным уровнем глюкагона, причем аминокислоты плазмы также превращаются в глюкозу.

Патологическая толерантность к глюкозе обусловлена гипергли-

157

кемическим действием глюкагона как за счет новообразования глюкозы, так и за счет усиленного гликогенолиза.

Нередко у больных развиваются очень болезненные глоссит и стоматит. Их патогенез непонятен. Встречается также выраженный стаз в тонкой и толстой кишке, связанный с торможением пептидом кишечной моторики.

Решающим доказательством глюкагономы (при наличии соответствующих клинических проявлений) является обнаружение в плазме высоких концентраций глюкагона (нормальная величина ниже 30 пмоль/л). Нужно иметь в виду, что повышенное содержание глюкагона в плазме встречается при стрессовых ситуациях и при кахексии, обусловленной любой опухолью.

Радикальное удаление опухоли удается произвести лишь одному из 3 больных с глюкагономой. Лечение стрептозотоцином и/или 5-фторурацилом без предшествующего хирургического вмешательства дает малоутешительные результаты. Имеются сообщения об успешном уменьшении метастазов в печени с помощью эмболизации печеночных артерий желатиновой пеной, непосредственно вводимой при катетеризации.

Для лечения изменений кожи назначают препараты цинка. 13.4.5. Карциноидная опухоль поджелудочной железы

Термин «карциноид» был предложен S. Oberndorfer в 1907 г. Однако первым описал гистологическую картину этого новообразования О. Lubarsch в 1888 г. Имеются данные и о более раннем описании этой опухоли Th. Langhans (1868) (цит. по В. В. Меньшикову и соавт., 1972).

Карциноиды происходят из клеток энтерохромаффинного типа (чаще), продуцирующих серотонин (5-гидроокситриптамин) и (реже) из родственных им клеток диффузной эндокринной системы, в частности из клеток, секретирующих гистамин, кинины, простагландины, полипептидные гормоны, т. е. карциноидные опухоли относятся к гормонально-активным. Они встречаются сравнительно редко и могут локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, реже — в поджелудочной железе, бронхах, желчном пузыре, яичниках и других органах.

Основное отличие карциноида от истинной карциномы состоит в том, что в протоплазме их клеток содержатся двоякопреломляющие липоиды и аргента- и хромафинные гранулы.

Карциноидные опухоли считаются потенциально злокачественными, но с очень медленным ростом и относительно поздним метастазированием. Прежде всего они дают метастазы в региональные лимфатические узлы, из отдаленных чаще появляются метастазы в печени, шейных лимфатических узлах, реже — в легких, головном мозге, яичниках, костях. Метастазы, как и первичная опухоль, растут медленно.

Карциноидная опухоль поджелудочной железы встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Она может

158

локализоваться в любом отделе ее. Размеры опухоли варьируют от нескольких миллиметров до 13—14 см.

Клиническая симптоматика карциноида обусловлена прежде всего продуктами, секретируемыми опухолью, в первую очередь серотонином. Ведущие симптомы панкреатического карциноида — абдоминальные боли и водная диарея. Известно, что серотонин вызывает интестинальную гипермоторику. При изнуряющих поносах происходит большая потеря жидкости, белка, электролитов. Поэтому в тяжелых случаях заболевания возможно развитие гиповолемии, электролитных нарушений, гипопротеинемии, олигурии.

Полный карциноидный синдром — приливы, диарея, фиброз эндокарда, астмоидные приступы — наблюдается едва ли у каждого пятого больного с карциноидом. При типичном приступе прилива краснеют лицо, затылок, шея, верхняя часть тела, появляются чувство жара и жжения в этих зонах, парестезии, нередко — инъекция конъюнктивы, усиление слезо- и слюноотделения, периорбитальный отек и отек лица, тахикардия и снижение артериального давления. Гиперемия кожи может переходить в длительный пятнистый цианоз с похолоданием кожи и иногда повышением артериального давления.

В начале заболевания у многих больных интервалы между приливами достигают нескольких недель, даже месяцев. В последующем приливы учащаются, возобновляясь десятки раз (до 30) в день. Продолжительность приступа колеблется от одной до 10 мин.

Приливы развиваются спонтанно или после эмоционального, физического перенапряжения, употребления алкоголя, жира, мясной пищи, некоторых сортов сыра (чеддер), после давления на опухоль, введения ряда медикаментов (резерпин, гистамин, катехоламины).

Приливы наблюдаются, как правило, лишь при наличии метастазов в печени, когда нарушается метаболизм в ней повышенного количества серотонина и других биологически активных веществ, продуцируемых опухолью и метастазами. Во время приливов обнаруживается повышение концентрации в крови серотонина. У больных с приливами выявляется увеличение суточной экскреции с мочой метаболита серотонина 5-гидрооксииндолуксусной кислоты (5-ГОИУК).

В настоящее время патогенез приливов объясняют не столько действием серотонина, сколько влиянием других вазоактивных веществ. Образующийся в печеночных метастазах калликреиноген может попадать в кровоток, активироваться и путем воздействия на хининовую систему, увеличивая образование вазоактивного браднкинина, вызывать приливы. Не исключается участие в генезе сосудистых реакций при карциноидном синдроме и других сосудистоактивных субстанций, например простагландинов, субстанции Р и др.

Приблизительно у половины больных с карциноидным синдромом развивается необратимый фиброз эндокарда. Характерным является преимущественное поражение правых отделов сердца. Возможно развитие стеноза легочного ствола и недостаточности правого пред-

159

сердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана, приводящей к прогрессирующей, резистентной к терапии правосторонней сердечной недостаточности.

Карциноид поджелудочной железы при отсутствующем или неполном карциноидном синдроме (около 80% случаев) остается нераспознанным либо диагностируется случайно. При выраженном карциноидном синдроме диагноз доказывается (при наличии панкреатической опухоли) определением повышенного содержания в крови серотонина и увеличенной экскреции с мочой его метаболита 5-ГОИУК. Перед проведением исследования в течение 3—4 дней должны быть отменены все медикаменты (прежде всего фенотиазины, резерпинсодержащие, слабительные средства, диуретики). Из пищи следует исключить серотонин- и триптофансодержащие продукты (бананы, грецкие орехи, ананасы, авокадо, слива, смородина, томаты, баклажаны, сыр чеддер). Верхний предел нормальной суточной экскреции 5-ГОИУК — 10 мг. Выделение за сутки 10—25 мг 5-ГОИУК подозрительно на наличие карциноида. Величины выше 25 мг/сут патогномоничны для этой патологии. В сомнительных случаях проводится провокационная проба с резерпином, высвобождающим серотонин как из клеток головного мозга, так и из периферических депо и препятствующим связыванию его в тканях и тромбоцитах. У здоровых суточная экскреция с мочой 5-ГОИУК после приема резерпина увеличивается лишь в первые часы, затем нормализуется.

При карциноидной опухоли резко увеличенное выделение 5-ГОИУК наблюдается в течение многих часов.

Помимо карциноида, повышенная экскреция 5-ГОИУК может наблюдаться при ряде заболеваний, которые надо иметь в виду в дифференциальной диагностике, — спру, болезни Уиппла, непроходимости кишечника, мальабсорбции. Во всех указанных случаях, если определяется повышение суточного выделения 5-ГОИУК, то оно невелико, часто носит преходящий характер, не сопровождается другими симптомами карциноида и повышением концентрации серотонина в крови.

Портальная гипертензия нередко приводит к увеличению содержания в крови серотонина. Но у подобных больных отсутствуют признаки общего эндокринного действия амина и имеются симптомы патологии печени, при которой нередко нарушается метаболизм серотонина.

В начале заболевания возможно некоторое сходство клинической картины с феохромоцитомой, обусловленное близостью химического строения гуморальных веществ, продуцируемых обеими опухолями. Кроме того, при феохромоцитоме экскреция 5-ГОИУК может быть повышена вследствие вытеснения из депо серотонина избыточным количеством катехоламинов. Напротив, избыток серотонина при карциноиде может вытеснять катехоламины из депо и вызывать адренергические эффекты. Этим объясняется сходство ряда симптомов при двух рассматриваемых опухолях. Но при карциноиде отсутствуют метаболические расстройства, свойственные феохромоци-

160

томе, — нарушения углеводного обмена, повышение основного обмена. Если у больных с карциноидной опухолью наблюдается артериальная гипертензия, она кратковременна, возникает во время прилива с последующим падением артериального давления. При феохромоцитоме повышение артериального давления может быть как пароксизмальным, так и стойким, сопровождается изменениями левого желудочка сердца, а не правых отделов его. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет определение в крови и моче гуморальных веществ, продуцируемых этими опухолями, и их метаболитов.

Карциноидная опухоль по клинической картине может иметь сходство с мастоцитомой, клетки которой вырабатывают гистамин и гепарин. Измерение их концентрации в крови помогает избежать диагностической ошибки.

Карциноиды растут медленно, поэтому нередко возможно осуществление радикальной операции. При наличии множественных метастазов в печени операция с удалением их очень травматична.

Впоследнее время применяют и иные способы устранения метастазов

впечени — разрушение их посредством селективной дезартериализации, путем местной внутриартериальной инфузии цитостатических препаратов. Паллиативная операция и последующая медикаментозная терапия часто позволяют добиться исчезновения симптоматики. В подобных ситуациях нередка выживаемость больных 10 и даже 20 лет.

При наличии карциноидного синдрома само хирургическое вмешательство сопряжено с риском развития грозных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Осложнения связаны не только с выбросом серотонина из опухоли, но и с блокадой ферментных систем, участвующих в его метаболизме. Для их предупреждения больным вводят антагонисты серотонина — аминазин, дезерил, перитол и др. Возможно появление во время операции ранее отсутствовавшего карциноидного синдрома. Это может приводить к развитию сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, к парезу желудочнокишечного тракта и другим осложнениям.

Для консервативного лечения карциноидной опухоли используют химиотерапевтические (5-фторурацил, циклофосфан, стрептозотоцин) средства, антагонисты серотонина (например, перитол 8— 32 мг/сут), кортиксстероиды (преднизолон 5—20 мг/сут), проводят симптоматическую терапию антидиарейными, бронхолитическими, спазмолитическими средствами и др. Перспективен соматостатин, панингибитор внешней и внутренней секреции. Имеются сообщения о снижении им частоты и тяжести приливов, диареи. Периодически проводят курсы лечения никотиновой кислотой в связи с нарушением обмена триптофана, идущего на синтез серотонина, при карциноидной опухоли.

Из рациона исключают продукты, содержащие большое количество триптофана и серотонин. Больным следует отказаться от алкоголя.