Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

Рис. 8. Эндоскопическая ретроградная панкреатография. Хронический панкреатит. Головка поджелудочной железы увеличена. Главный проток резко расширен, имеет четкообразный вид. Боковые ветви заполнены главным образом в области головки, расширены.

внутривенного введения трийодированного контрастного вещества,

т.е. при так называемой томографии с усилением, — 60—85 единиц.

Взоне псевдокисты денситометрия показывает резкое снижение плотности — до 5—20 единиц, причем при «усилении» она не меняется. Абсцесс отличается от псевдокисты менее ровным внутренним контуром и некротическими массами в полости. Появились сообщения о том, что МРТ дает возможность определять «отечность» ткани поджелудочной железы, в особенности при введении парамагнитного контрастного препарата — соединения гадолиния. Необходимо добавить, что при преобладании фиброза и атрофии железы на томограммах определяются уменьшение и деформация органа.

При эндоскопической панкреатографии обнаруживаются изменения протоковой системы поджелудочной железы (рис. 8, 9). Главный проток преимущественно расширен (в норме его диаметр в головке железы равен в среднем 3,3 мм, а у лиц старше 70 лет — 4,6 мм), просвет его может быть неравномерным, а на его стенках намечаются неглубокие вдавления. Отмечаются деформация мелких боковых ветвей, их сужение или даже облитерация. С другой стороны, встречаются кистозные расширения боковых ветвей с задержкой в них контрастного вещества. При наличии псевдокист или при значительном расширении главного протока допустима чрескожная пункция их под контролем ультразвука с последующей панкреатографией.

42

Рис. 9. Эндоскопическая панкреатография. Расширение протоковой системы поджелудочной железы.

Определенное диагностическое значение имеет радионуклидное исследование. На сцинтиграммах поджелудочной железы с 75Seметионином наблюдают замедленное накопление препарата (на 60—90-й минуте после инъекции), слабое накопление его во всей железе или ее части, нерезкость очертаний органа, избыточное и ускоренное появление препарата в кишечнике. Радиоиммунный анализ трипсина, инсулина, С-пептида проводят на фоне внутривенного глюкозотолерантного теста (0,33 г глюкозы на 1 кг массы тела). При хроническом панкреатите данные этого теста свидетельствуют о понижении ферментативной и гормональной активности железы. Уровень трипсина крови ниже 5 нг/мл свойствен тяжелому поражению, более высокие показатели характерны для легких форм панкреатита. Соотношение уровней трипсина и инсулина дает возможность судить об обострении или ремиссии процесса.

Хорошо разработана ангиографическая симптоматика хронических панкреатитов. При отечной форме определяется расширение верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, дорсальной и большой панкреатической артерий и их ветвей. При существенном увеличении железы на целиакограммах видно смещение общей печеночной, селезеночной и гастродуоденальной артерий (рис. 10). В паренхиматозную фазу ангиографии прямо регистрируется степень увеличения железы. Наиболее важна для диагностики оценка

43

Рис. 10. Целиакограмма. Хронический панкреатит. Объяснение в тексте.

состояния мелких внутриорганных артерий, для чего прибегают к суперселективной артериографии путем зондирования гастродуоденальной артерии, дорсальной артерии поджелудочной железы и к прямому увеличению рентгеновского изображения. Мелкие внутриорганные сосуды при отечной форме извилисты. Паренхиматозная фаза контрастирования наступает рано, изображение железы выглядит негомогенным. Ангиосканирование железы с радиофармацевтическим препаратом (с макроагрегатами) позволяет оценить микроциркуляцию в органе, причем с большей точностью, чем это возможно при ангиографии.

При фиброзной индурации железы она васкуляризирована слабо и на ангиограммах практически не отмечается накопления контрастного вещества в ее ткани. Это же отображается на ангиосканограммах, поскольку фиброзные изменения сопровождаются редукцией капиллярного русла.

При чрескожной чреспеченочной портографии и суперселективной флебографии поджелудочной железы удается установить неравномерность просвета, удлинение и извитость собственных панкреатических вен. Можно заметить расширенные коллатеральные вены, преимущественно в области головки органа. Нередко отмечается неровность стенок сосудов в месте слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. При выраженной гипогликемии, сопровождающей панкреатит, уровень инсулина в венах поджелудочной железы бывает существенно повышен, но в отличие от случаев инсулом никогда не регистрируется громадного выброса гормона локального харак-

44

тера. Следует лишь помнить, что инсулин инкретируется главным образом тканью тела и хвоста железы.

Некоторыми особенностями обладает картина а л к о г о л ь н о г о п а н к р е а т и т а . Радиоиммунный анализ показывает, что базальный уровень инсулина крови у больных алкоголизмом несколько повышен, а стимулированная секреция инсулина ниже, чем у здоровых лиц. Изменения протоковой системы железы разнообразны. У всех больных наблюдается папиллит. Определяется неровность очертаний главного протока. Дополнительно у ряда больных заметно расширение мелких боковых ветвей этого протока. С помощью ангиографии установлено преобладание при алкоголизме поражения тела и хвоста железы. При злоупотреблении алкоголем свыше 20 лет превалируют фиброзные изменения — это сказывается в редукции внутриорганного артериального рисунка, в сужении артерий и вен.

Ряд авторов по-прежнему выделяют п с е в д о т у м о р о з н ы й п а н к р е а т и т . При нем исключительно трудна дифференциальная диагностика между воспалительным и опухолевым поражением железы. Заболевание характеризуется увеличением какого-либо отдела органа, чаще его головки. Объемное образование оттесняет соседние структуры, например нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, и вызывает деформацию ее медиального контура. На компьютерных томограммах оно имеет примерно такую же плотность, как окружающая панкреатическая ткань, причем после введения внутривенно трийодированного контрастного препарата показатели плотности не меняются или даже снижаются по сравнению с нормальной тканью железы. Положение осложняется, если при эндоскопической панкреатографии обнаруживают стеноз главного протока поджелудочной железы.

Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют данные ангиографии. В пользу панкреатита свидетельствует гиперваскуляризация, исчезающая после инъекции адреналина. Для опухоли типичны признаки узурации артерий и образование «патологических сосудов», которые не исчезают под влиянием адреналина. Отметим попутно, что окклюзия верхней брыжеечной вены возможна как при раке, так и при панкреатите. К сожалению, в отдельных случаях дооперационная диагностика наталкивается на непреодолимые трудности даже при проведении биопсии под контролем УЗИ или КТ. Хирург на операционном столе тоже не всегда может отличить узел опухоли от локального воспалительного очага. В такой ситуации используют интраоперационное УЗИ и срочные биопсии.

3.3.3. Туберкулез поджелудочной железы

Лучевая диагностика туберкулеза поджелудочной железы строится на косвенных показателях. В первую очередь больному производят рентгенологическое исследование органов грудной полости. Активный туберкулезный процесс в легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах может явиться основанием для предположения

45

о специфической природе панкреатита. Рентгенограммы, компьютерные томограммы, сонограммы позволяют зарегистрировать изменение величины поджелудочной железы и наличие в ней инфильтратов или отложений извести. При диффузной форме процесс распространяется на всю железу, а при ограниченной захватывает лишь ее часть. Обызвествления при туберкулезе обычно мелкие, с неровными краями, имеют очаговый характер. УЗИ и КТ дают возможность обнаружить увеличение лимфатических узлов ложа поджелудочной железы. Судя по немногочисленным сообщениям, при томоденситометрии отмечают понижение плотности узлов; после внутривенного введения трийодированного контрастного вещества центральная часть узла не накапливает препарат, но по периферии казеозного распада поглощение рентгеновского излучения возрастает. Для оценки эффективности лечения показаны повторные томографические исследования. С помощью эндоскопической ретроградной панкреатографии можно изучить состояние главного протока поджелудочной железы и его ветвей и установить зону и степень их поражения (сужение, деформация, ампутация).

3.3.4. Кисты поджелудочной железы

В распознавании кист поджелудочной железы лучевым методам, бесспорно, принадлежит первенство. Как при УЗИ, так и при КТ кисты любой природы — врожденные, воспалительные, травматические, паразитарные, неопластические — вырисовываются как четко обозначенные образования относительно малой плотности. Но нельзя сбрасывать со счета и традиционные рентгенологические методы — рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной полости и живота, контрастное исследование желудка и кишечника, внутривенную урографию. Тень крупной кисты может быть видна на обычных рентгенограммах и еще более резко выделяется при пневморетроперитонеуме в комбинации с томографией. Большая киста головки железы приводит к развернутости петли двенадцатиперстной кишки, смещению выходного отдела желудка и луковицы кверху. Ретрогастральное пространство при этом расширено, на стенках желудка и луковицы видны вдавления, может быть оттеснена книзу поперечная ободочная кишка.

При кистах тела и хвоста железы отмечают смещения желудка и поперечной ободочной кишки в различных направлениях, вдавления на задней стенке тела желудка. Урограммы дают возможность установить деформацию и расширение чашечно-лоханочной системы левой почки (вплоть до развития гидронефроза) и смещение прилоханочной части левого мочеточника.

На компьютерных томограммах кисты отчетливо визуализируются за счет низкой плотности их содержимого (рис. 11). Томоденситометрия показывает заметный градиент между тканью железы и содержимым кисты. По томограммам оценивают число кист, их положение, величину, отношение к окружающим структурам, в частности к желудку, чревному стволу, селезеночным артерии и

46

Рис. 11. Компьютерная томограмма. В хвосте железы располагается крупная киста, смещающая окружающие структуры.

вене. При использовании методики «усиления» киста вырисовывается еще яснее в связи с усилением тени соседней нормальной панкреатической ткани. Трудности в дифференциальной диагностике встречаются при очаговом некрозе в опухоли (зона некроза тоже обусловливает понижение плотности тени) и при расширении терминальной части общего желчного протока, напоминающем кисту головки.

Эндоскопическая ретроградная панкреатография позволяет установить состояние протоковой системы и связь ее с полостью кисты. При псевдокистах может происходить переход контрастного вещества в участок распада — экстравазат в этом случае имеет неправильную форму — или заполнение оформленной полости.

Подробно изучена ангиографическая симптоматика кист поджелудочной железы (рис. 12). В зависимости от локализации кисты вызывают оттеснение и смещение печеночных внеорганных и гастродуоденальной артерий (головка железы), селезеночной артерии (тело и хвост), внутриорганных артерий железы. Просвет артерий сохранен, очертания их ровные. В возвратную венозную фазу могут обнаруживаться смещения и сдавление селезеночной вены и спленомегалия. Вокруг ряда кист можно заметить узкий «венчик гиперваскуляризации». Мелкие кисты в паренхиматозную фазу ангиографии приводят к неоднородности тени железы, к мелким округлым просветлениям в ней. При катетеризационной портографии и флебографии поджелудочной железы наблюдается оттеснение кистой

47

Рис. 12. Целиакограмма. Селезеночная и левая желудочная артерии оттеснены по дуге в краниальном направлении за счет обширного бессосудистого образования в проекции тела и хвоста поджелудочной железы.

малых панкреатических вен вокруг малососудистого участка. Встречаются случаи сужения селезеночной вены с развитием «регионарной» портальной гипертензии.

Лучевые методы способствуют установлению происхождения кист. В кистах тератоидной природы нередко определяются костные включения. Могут быть отложения извести в стенках паразитарных кист. Псевдокисты отличаются своеобразным положением. В зависимости от локализации первичного очага (некроз, геморрагия) и путей распространения выделяемой жидкости они могут возникать под диафрагмой, приводя к ее деформации, в клетчатке средостения, в различных отделах забрюшинного пространства. Неопластические кисты находятся в опухолевом образовании.

Лучевые методы применяют для контроля при пункции кисты и аспирации ее содержимого, а также при пункционной цистогастростомии.

3.3.5. Калькулез и отложение извести в поджелудочной железе

Камни поджелудочной железы обычно отчетливо отображаются на рентгенограммах ввиду значительного содержания в них карбоната и фосфата кальция. Число и размеры камней вариабельны: они бывают одиночными и множественными, мелкими и крупными. Не менее разнообразна их форма: встречаются округлые, продолговатые, полигональные, отростчатые конкременты. Снимки в прямой и боковой проекциях и контрастирование желудка и двенадцатиперстной кишки дают возможность доказать локализацию камней именно в поджелудочной железе. В сомнительных случаях

48

надежную помощь оказывает КТ. Она позволяет уточнить местоположение камней в железе и отличить их от конкрементов почки, желчного пузыря, обызвествления близлежащих лимфатических узлов, обызвествленных бляшек в аорте и висцеральных артериях. Посредством эндоскопической ретроградной панкреатографии можно установить, в каких крупных или мелких протоках находятся камни и какие вторичные изменения (закупорка, дилатация) в этих протоках возникли. Кроме того, панкреатография и КТ доставляют сведения о состоянии паренхимы железы и наличии признаков хронического панкреатита.

Отложения извести в поджелудочной железе наблюдаются при самых разных патологических состояниях — в участках геморрагии, жировых некрозов, в очагах воспаления (в том числе туберкулезных) , в кистах и опухолях. Кальцификаты варьируют от одиночных бесформенных отложений типа «брызг» до тотального обызвествления всей железы. В отличие от камней отложения извести расположены вне протоков. При кистах могут выделяться на рентгенограммах тени в виде кольца или участка дуги.

3.3.6. Рак поджелудочной железы

Лучевое исследование при подозрении на рак поджелудочной железы включает как традиционные рентгенологические приемы, так и специальные процедуры — УЗИ, КТ, панкреатохолангиографию, ангиографию. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости могут быть обнаружены метастазы рака в легких, плевре, ребрах, позвонках. При рентгеноскопии живота у больных с обтурацией общего желчного протока выявляется застойное увеличение желчного пузыря.

Возможности прямого лучевого обнаружения рака поджелудочной железы зависят от размера и локализации опухоли. Небольшие и расположенные в глубине железы узлы определяются только при КТ, УЗИ или артериографии. Трудности диагностики в этой фазе связаны с равноценной плотностью раковой и железистой ткани, малососудистым характером опухоли и вариабельностью кровоснабжения поджелудочной железы. Поэтому после внутривенного введения контрастного вещества (методика «усиления») тень опухоли далеко не всегда усиливается.

При дальнейшем росте опухоли отмечается увеличение пораженной части поджелудочной железы. Контуры ее деформированы, структура становится неоднородной, особенно в условиях «усиления». Участки некроза в опухоли обусловливают очаги пониженной плотности. При локализации новообразования в головке тело и хвост железы отечны, протоки в них расширены, могут наблюдаться небольшие псевдокисты. Распространение опухоли за пределы железы знаменуется инфильтрацией окружающей клетчатки и повышением ее плотности, нечеткостью контуров аорта, отсутствием вдображения верхней брыжеечной артерии, увеличением и изменением плотности парапанкреатических и парааортальных лимфатических узлов.

49

Железа теряет привычную форму, что четко видно при заполнении двенадцатиперстной кишки водорастворимым контрастным веществом. Можно по томограммам установить инфильтрацию стенки кишки и увеличение желчного пузыря.

В этой стадии ряд косвенных признаков опухолевого поражения поджелудочной железы определяется при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. К ним принадлежат симптомы сдавления и вовлечения в процесс нисходящей части двенадцатиперстной кишки — вдавления на ее медиальном контуре, ригидность складок слизистой оболочки, фиксация стенки, увеличение БСД и в дальнейшем инфильтрация и деформация кишки, ее сужение и разрушение слизистой оболочки. Большие опухоли приводят к расширению дуоденальной петли, дуоденостазу, смещению антрального отдела желудка кверху, дефектам от давления на его стенку.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы на компьютерных томограммах также находят локальное увеличение железы, неоднородность ее структуры, бугристость контуров, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Определенное диагностическое значение имеют признаки инфильтрации близлежащих селезеночных сосудов — артерии и вены. Плотность опухолей данной локализации невелика (25—35 единиц Хаунсфилда), причем в центре крупных опухолей нередко имеются менее плотные участки некроза. КТ и УЗИ дают возможность выявлять метастазы рака в печени, надпочечниках, лимфатических узлах, а также сопутствующий асцит.

Ряд симптомов рака можно обнаружить посредством контрастирования протоков поджелудочной железы. Вирзунгографию выполняют путем канюляции протока при эндоскопии или пункции тонкой иглой под контролем УЗИ. Рак приводит к смещению протока, его ступенчатому сужению вплоть до окклюзии, к расширению протоковой системы проксимальнее стеноза. При получении изображения мелких протоков отмечают редукцию их числа в зоне опухоли, неравномерность просвета, заполнение полостей неправильной формы или экстравазацию контрастного вещества. Важную роль играет забор панкреатического сока для последующего цитологического изучения. Работами последних лет обоснованы безопасность и эффективность пункционной биопсии предполагаемого рака поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования или КТ. Определенный положительный опыт накоплен и по интраоперационной пункции с использованием прицельных ультразвуковых датчиков.

К ЧЧХ обращаются преимущественно при развитии желтухи. Характерным признаком служит расширение желчных протоков с блоком общего желчного протока в области головки поджелудочной железы (рис. 13). Ампутированный конец протока имеет вид короткого, неправильной формы сужения с неровными контурами или оканчивается тупо фигурой мениска (рис. 14). Типы сужения, обозначенные на рисунке индексами I, II и III, встречаются при раке примерно в 80%

50