Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

В зависимости от интересов исследователей, изучающих системную красную волчанку, данные о частоте гастроинтестинальных манифестаций этого заболевания варьируют в широких пределах.

Гастроинтестинальные проявления при системной красной волчанке, как правило, не имеют специфического характера и обычно врач решает вопрос, являются ли они частью основного заболевания или это интеркуррентный процесс. Например, хорошо известна восприимчивость этих пациентов к инфекциям всех типов, поэтому случаи частых приступов острого гастроэнтерита короткой продолжительности едва ли могут быть отнесены к проявлению основного заболевания.

При внимательном отношении со стороны врача гастроинтестинальную симптоматику можно выявить более чем у половины больных, а примерно у 10% из них эти жалобы были первым проявлением болезни [DuboisE. L, Tuffanelli D. L., 1964].

Поражение глотки и пищевода. Упорные боли в горле — частая жалоба при СКВ. При осмотре отмечается умеренная эритема зева. При посеве патогенная флора обычно не выявляется. Жалобу на боли в горле больные могут предъявлять в течение ряда месяцев или лет без каких-либо объективных причин. Симптоматическая и специфическая терапия кортикостероидами обычно безуспешна.

Около 1,5% больных системной красной волчанкой предъявляют жалобы на выраженную, упорную дисфагию. При этом при рентгенологическом исследовании могут быть выявлены случаи атонии и дилатации пищевода, сходные с таковыми при системной склеродермии. М. В. Stevens и соавт. (1963) наблюдали, что нарушения перистальтики пищевода коррелируют с выраженностью синдрома Рейно у данных больных, что нехарактерно для склеродермии. При манометрическом исследовании также выявлялось нарушение моторики еще до появления морфологических изменений. Вероятно, эти изменения могут быть связаны с нейроваскулярными повреждениями, характерными для синдрома Рейно. У отдельных больных с дисфагией в сочетании с жалобами на жжение в эпигастральной области отмечались анатомические повреждения пищевода. При исследовании можно выявить признаки эзофагита, иногда в сочетании с изъязвлением слизистой оболочки и коллагеновой дегенерацией сосудов, характерной для волчанки.

Поражение желудочно-кишечного тракта. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта («гастроинтестинальные кризы» по W. Osier, 1895) могут имитировать любой тип абдоминальных расстройств, вплоть до картины «острого живота» и больной может подвергнуться операции.

Б о л и . Жалобы на боли в животе предъявляют от 10 до 37% больных системной красной волчанкой. Причиной возникновения этих болей обычно является вовлечение в патологический процесс сосудов подслизистой и подсерозной основ кишечной стенки (артериит) с вторичными геморрагиями и инфарктами, а также повреждение сосудов ретроперитонеальной, перипанкреатической и околопочечной тканей. Боли могут быть проявлением спаечного процесса

658

в брюшной полости, так как многочисленные адгезии между петлями кишечника, перисплениты, перигепатиты с диффузным утолщением капсулы этих органов являются частой находкой у больных системной красной волчанкой.

Боли имеют схваткообразный или постоянный характер, могут сопровождаться рвотой. При пальпации могут определяться разлитая болезненность и симптомы раздражения брюшины. У больных СКВ, подвергшихся оперативному вмешательству или лапароскопии по поводу «острого живота», отмечались случаи кишечной непроходимости, регионарного илеита с выраженным отеком кишечной стенки, значительным сужением просвета кишки и регионарным лимфаденитом. Наблюдались случаи диффузного отека тонкой или ободочной кишки, признаки острого перитонита с наличием стерильной жидкости в брюшной полости с низким содержанием лейкоцитов. При гистологическом исследовании стенки пораженной кишки в этих случаях не всегда выявляются признаки васкулита. Иногда может наблюдаться только воспалительная инфильтрация мышечной оболочки и отек, вовлекающий слизистую оболочку.

Очень важным является тот факт, что больные с активной СКВ и симптомами «острого живота» далеко не всегда нуждаются в оперативном вмешательстве. Они очень хорошо реагируют на стероидную терапию. Назначение стероидов больным, не получившим их, или увеличение дозы зачастую ведет к исчезновению симптомов острого поражения желудочно-кишечного тракта.

А н о р е к с и я , т о ш н о т а , рвота . Анорексия у больных системной красной волчанкой может иметь место в 49—82% случаев [Dubois E. L., 1974]. Тошнота и/или рвота, по данным различных

обычно являются следствием асцита или побочным действием проводимой терапии. Особенно часто эти симптомы проявляются на фоне применения противомалярийных препаратов (делагил), иногда уже после одной недели их применения, имеют упорный характер и не могут быть объяснены какими-либо другими причинами.

Д и а р е я . По данным различных исследователей, диарея наблюдается у 4—21% больных системной красной волчанкой [Harvey A.M. et al., 1954; Brown С. H. et al., 1964; Dubois E. L, 1974 ]. Чаще всего упорная диарея в сочетании с болями в животе связана с артериитом кишечника, сопровождающимся изъязвлением его слизистой оболочки. В отдельных случаях этот симптом может быть проявлением язвенного колита. В литературе имеются сведения о возможности сосуществования этих заболеваний [Brown С. Н. et al., 1956; Kurlander D. J., KirsnerJ. В., 1964]. Исследование моторики кишечника у больных с сочетанием системной красной волчанки и язвенного колита и у больных идиопатическим язвенным колитом не выявляет никаких различий. У большинства больных с волчанкой и язвенным колитом имеет также место поражение печени.

Ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е к р о в о т е ч е н и я . Желудочнокишечное кровотечение, проявляющееся в виде мелены или кровавой рвоты, отмечается в 5—6% случаев у больных волчанкой [Harvey A. M. et al., 1954; Dubois E. L, 1974]. Этот симптом является следствием пептических изъязвлений желудка или кишечных геморрагии. Морфологические исследования выявляют артерииты с тромбозом мелких сосудов, приводящим к изъязвлению стенки тонкой кишки. Толстая кишка может быть также вовлечена в этот процесс. В отдельных случаях наряду с изъязвлением кишечной стенки может наблюдаться также перфорации ее. Причиной кровотечения может также служить тромбоцитопения, наблюдающаяся у части больных системной красной волчанкой.

Кроме того, никогда нельзя забывать о возможности кровотечения из стероидных язв у больных волчанкой, получающих стероидную терапию.

Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка у больных волчанкой более чем у половины из них выявляет различной степени выраженности признаки гастрита. Эти изменения не носят специфического характера и не могут быть связаны с лекарственной терапией [Siurala M. et al., 1965].

Биопсия тонкой кишки у отдельных больных выявляет укорочение и сглаживание ворсинок, отек и плазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки кишки. Признаки васкулита при этом могут отсутствовать [Bazinet P., Marin G. А., 1971 ]. Клинически это проявляется в виде синдрома мальабсорбции. Исследование с перфузией кишечника 1311-альбумином выявляет потерю инфузируемого протеина, достигающую в отдельных случаях 17% (при норме менее 1,5%). Проведение стероидной терапии способствует клиническому улучшению, отмечаются также нормализация слизистой оболочки тощей кишки и улучшение функциональных показателей.

Поражение поджелудочной железы. Изучение экзокринной функции поджелудочной железы выявляет ее снижение у части больных.

Описываются единичные случаи рецидивирующего панкреатита, сопровождающегося болями в брюшной полости и повышением уровня ферментов в крови. В качестве находки на вскрытии описываются случаи васкулита в поджелудочной железе с хроническим склерозом и атрофией паренхимы. Повышение уровня амилазы в крови может наблюдаться и в отсутствие болевого синдрома. Стероидная терапия приводит к нормализации содержания ферментов. Однако нельзя забывать, что высокие дозы стероидов сами по себе могут провоцировать панкреатит, особенно у детей.

Поражение печени. По вопросу вовлечения печени в патологический процесс при системной красной волчанке мнения различных исследователей неоднозначны. Тем не менее в большинстве руководств отмечается, что поражения печени при системной красной волчанке редко бывают значительными и неспецифичны. Отмечают перигепатит как следствие вовлечения брюшины в патологический

660

процесс, изменения со стороны воротной и печеночной вен, на уровне которых наблюдалась субэндотелиальная фибриноидная дегенерация, вплоть до тромбоза сосудистого русла. Встречаются также случаи свежего тромбоза сосудов системы воротной вены без како- го-либо повреждения их стенок [Klemperer Р., 1941 ]. А. М. Harvey и соавт. (1954) на основании исследования биоптатов и материала, полученного на вскрытии, констатировали, что наиболее распространенными поражениями печени при системной красной волчанке являлись жировая инфильтрация и центрилобулярная атрофия или некроз. В то же время эти исследователи отмечали малочисленность клинических проявлений поражения печени у этих больных. На отсутствие параллелизма между клиническими проявлениями, морфологическими изменениями печени и функциональными печеночными пробами указывали и другие исследователи. J. R. Mackay и соавт. (1959) исследовали биоптаты печени и материал, полученный на вскрытии больных системной красной волчанкой без признаков гепатита. При этом минимальные изменения печени, такие как застой, фиброз системы воротной вены со слабой или умеренной клеточной инфильтрацией, нарушения строения долек, пролиферация в желчных протоках, лимфоцитарная гранулема, фокальный некроз, жировая инфильтрация, присутствовали более чем в половине случаев, но они сами по себе не могли быть причиной клинических или биохимических манифестаций поражения печени.

Гепатомегалия при системной красной волчанке, по данным разных авторов, встречается в 23—34% случаев. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2—3 см, но в отдельных случаях может достигать подвздошного гребня. Чувствительность органа при пальпации обычно отсутствует, за исключением случаев сочетания системной красной волчанки с вирусным гепатитом. Однако наблюдаются случаи увеличения печени в сочетании с болезненностью в период обострения. Функциональные печеночные пробы при этом остаются нормальными. При гистологическом исследовании биоптатов увеличенной печени, как правило, не выявляется отклонений от нормы.

Желтуху отмечают у 3—11% больных системной красной волчанкой. Наиболее частой причиной желтухи является гемолитическая анемия, на втором месте стоит гепатит. В ряде случаев причиной может служить подслизистый отек билиарного тракта, ведущий к обструкции печеночных протоков и вторичному острому панкреатиту.

При исследовании функциональных печеночных проб, проведенном S. Kofman и соавт. (1955) у больных системной красной волчанкой, выявлено повышение тимоловой пробы у всех больных, кефалин-холестериновая проба была положительна у 70% больных, сывороточный альбумин был снижен у 80%, глобулины повышены у 88%, однако при микроскопическом исследовании печени соответствующих нарушений не было обнаружено. Обычно определялся минимально выраженный застой, редко с незначительным порталь-

661

ным воспалением. Повышение осадочных проб может быть объяснено диспротеинемией, имеющей место у больных системной красной волчанкой.

Особое место среди повреждений печени занимает так называемый люпоидный гепатит. В 1955 г. R. A. Joske и W. E. King впервые обратили внимание на наличие LE-клеток у больных, имевших несомненный вирусный гепатит. В большинстве случаев у них имелись системные проявления, характерные для системной красной волчанки, и они могли предшествовать появлению признаков гепатита. Эти исследования были продолжены J. R. Mackay и соавт. (1956, 1958, 1959), которые проявляли специфический интерес к поражениям печени при системной красной волчанке и ввели термин «люпоидный гепатит», рассматривая его как манифестацию волчанки (изолированную форму «печеночной волчанки»). Они подчеркивали сходство между системной красной волчанкой и люпоидным гепатитом и постулировали, что повреждение печеночной паренхимы может служить источником антигенов, ответственных и за иммунологические нарушения, наблюдающиеся при люпоидном гепатите, и способны поддерживать заболевание. Они предложили соответственно называть этот процесс «autoclasia», или «саморазрушение» ткани.

J. К. Mackay (1968) предложил следующие критерии для аутоиммунного люпоидного гепатита.

1. Клинические — заболевание продолжается не менее 6 мес с рецидивирующей или постоянной желтухой.

2.Патоморфологические — ступенчатые некрозы с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией печени.

3.Биохимические — постоянно повышенный уровень аминотрансфераз (АсАТ).

4.Серологические — положительный тест на антинуклеарный фактор и антитела к гладкой мускулатуре.

5.Терапевтические — улучшение на фоне лечения кортикостероидами или иммуносупрессивными препаратами.

Для люпоидного гепатита характерно также преобладание среди пациентов женщин (более 80%) молодого возраста. Максимальное число составляют больные в возрасте 10—20 лет. Доминирующие клинические проявления заболевания характерны для активного гепатита (недомогание, анорексия, желтуха, приступы болей в правом подреберье). Кроме того, у молодых женщин наблюдаются эндокринные расстройства — аменорея, striae atrophice, акне, связанные с нарушением метаболизма гормонов в печени. В 50—60% случаев отмечаются артриты, обычно в фазе активации процесса в печени. При этом, хотя и отмечается очевидное опухание суставов, ревматоидоподобных деформаций не наблюдается.

Хотя клинически достоверные проявления заболеваний почек нечасты, примерно в половине случаев при исследовании биопсий почек выявляются признаки, сходные с люпоидной нефропатией. Достаточно часто люпоидный гепатит сочетается с язвенным колитом.

662

Особенностью люпоидного гепатита является быстрое прогрессирование болезни с доминированием симптомов развивающегося цирроза с тенденцией к кровотечениям, развитием портальной гипертензии, асцита, печеночной недостаточности.

В семейном анамнезе у отдельных больных удается выявить случаи системной красной волчанки или необычного течения вирусного гепатита.

При анализе случаев хронического активного гепатита у больных двух групп с наличием LE-клеток и без них [Soloway R. D. et al., 1972] выявлено, что пациенты с положительным LE-тестом имели меньшую продолжительность болезни до появления симптомов печеночной недостаточности, чаще наблюдалась гепатоспленомегалия, отмечались более высокий уровень билирубина и у-глобулинов, более продолжительное протромбиновое время и более низкий уровень сывороточных альбуминов. В то же время обе группы не отличались по полу, возрасту, иммунологическим проявлениям, большинству системных проявлений болезни печени, ответу на лечение, присутствию антител к гладкой мускулатуре, антинуклеарного фактора, австралийского антигена, степени плазмоцитарной инфильтрации биоптатов печени. Тест на наличие LE-клеток становился отрицательным у 92% больных, чувствительных к проводимой терапии, но ни у одного из тех, кто не реагировал на лечение. Анализ показателей позволил заключить, что положительный тест на LE-клетки указывает на более активный процесс и более тяжелое течение заболевания.

Об аутоиммунном характере люпоидного гепатита свидетельствует высокая частота обнаружения антител к гладкой мускулатуре — до 81%, по данным J. R. Mackay (1968). Однако при классической СКВ этот тест обычно отрицательный. Цитоплазматические антитела определялись у 40%, митохондриальные антитела — у 30% больных. Отмечалось также повышение уровня трех основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA).

Необходимо указать, что не все исследователи склонны разделять мнение, что люпоидный гепатит — своеобразная манифестация СКВ или изолированное заболевание. Известно, что вирусный гепатит может прогрессировать в постнекротический цирроз у больных, не страдающих СКВ [Sherlock S., 1955; Morrison L. M. et al., 1961].

E. L. Dubois (1974), располагающий материалами наблюдения над 520 больными системной красной волчанкой, полагает, что нет оснований считать, что процесс быстрого прогрессирования гепатита в постнекротический цирроз не может иметь место у больных с волчанкой. Возможно, люпоидный гепатит — просто вирусный гепатит (интеркуррентная инфекция) у больных системной красной волчанкой, которые в силу особенностей течения основного заболевания дают быстрое прогресирование хронического повреждения печени.

Осложняют такое понимание проблемы экспериментальные исследования системной красной волчанки у NZB/NZW-мышей, име-

663

ющих высокую частоту случаев люпоидного гепатита с прогрессирующим повреждением печени, так как нет доказательств, что вирусная инфекция была причинным фактором гепатита у этих животных.

Таким образом, люпоидный гепатит — тяжелое заболевание, имеющее плохой прогноз. В большинстве случаев люпоидный гепатит характеризуется непрерывным течением от первых проявлений до летального исхода при явлениях печеночной недостаточности. В нелеченых случаях 5-летний период переживают около 65% больных. Наиболее высокий уровень смертности в первые 2 года [Подымова С. Д., 1984, 1993; Mistlis S. Р., 1968].

Основное место в терапии люпоидного гепатита занимают глюкокортикоиды и иммунодепрессивные препараты (преднизолон, азатиоприн). Указанная терапия не подавляет полностью активность процесса, однако вызывает клиническое улучшение и увеличивает продолжительность жизни. Более перспективно лечение, начатое в ранние сроки заболевания.

Г л а в а 39

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ И СИНДРОМЕ ШЕГРЕНА

Синдром Шегрена — хроническое аутоиммунное системное заболевание, ведущими проявлениями которого является клиническая триада: сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия с увеличением слюнных желез или без него и какое-либо ревматическое или другое аутоиммунное заболевание. В последние годы сформулировано представление о болезни Шегрена, или первичном сухом синдроме, как о самостоятельной нозологической форме, отличающейся от одноименного синдрома, сопутствующего ряду заболеваний, более выраженной системностью и тяжестью поражения экзокринных желез, спектром своеобразных висцеральных проявлений, иммунологических и иммуногенетических нарушений. В основе развития болезни Шегрена лежит генерализованный иммунопатологический процесс, характеризующийся лимфоплазмоцитарной ифильтрацией секретирующих эпителиальных желез различных органов и систем, в частности пищеварительного тракта.

Поражение слюнных желез. В патологический процесс при болезни и синдроме Шегрена вовлекаются все группы слюнных желез. Наиболее ярким клиническим проявлением поражения желез является ксеростомия, обусловленная уменьшением выделения секрета слюнными железами, изменениями биохимического и иммунологического состава слюны [Симонова М. В., 1982; Пожарицкая М. М.,

664

1989]. В ней обнаруживается большое количество 0 2-микроглобу- лина, появление иммуноглобулинов М и G. У больных с ксеростомией наблюдаются гиперемия слизистой оболочки полости рта, сухость языка и губ, заеды, присоединяются вторичная, в том числе грибковая и вирусная, инфекция, множественный пришеечный кариес. Поражение околоушных желез проявляется хроническим рецидивирующим одноили двусторонним паротитом. Реже, преимущественно при болезни Шегрена, отмечается увеличение поднижнечелюстных, подъязычных и небных желез.

Для диагностики поражения слюнных желез при болезни и синдроме Шегрена используют сиалометрию, сиалографию с йодлиполом, сцинтиграфию, биопсию малых слюнных желез нижней губы. При морфологическом исследовании слюнных желез выявляется массивная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы, гибель концевых отделов желез, деструкция стенок протоков, пролиферация внутрипротокового эпителия с образованием эпимиоэпителиальных островков. Степень гистологических изменений малых слюнных желез соответствует выраженности ксеростомии, сиалографических изменений и активности заболевания. Морфологические изменения при болезни и синдроме идентичны, но при болезни Шегрена с большей частотой наблюдаются более выраженные степени поражения слюнных желез [Лопаткина Т. Н., 1980; Симонова М. В., 1982].

Поражение пищевода. Основным клиническим проявлением поражения пищевода при болезни Шегрена является дисфагия, которая наблюдается у */з больных и характеризуется затруднением или невозможностью употребления сухой пищи без воды. Наиболее вероятной причиной дисфагии считают ксеростомию, развивающуюся у этих больных уже на ранних этапах болезни. Вместе с тем у 30—40% больных в механизме развития дисфагии определенное значение могут иметь нарушения двигательной активности

итонуса пищевода [Кочина Е. Н. и др., 1992; Fossaluzza V. et al.,

1987]. Рентгенологически это проявляется нерезко выраженной гипокинезией пищевода. При эзофаготонокимографии у 1/з больных с болезнью Шегрена выявляются определенные нарушения двигательной активности пищевода, выражающиеся в снижении давления в глоточно-пищеводном сфинктере, уменьшении амплитуды перистальтических глотательных сокращений в дистальном гладкомышечном отделе и ее увеличении в проксимальном отделе пищевода, уменьшении их продолжительности, увеличении давления в просвете кардиального сфинктера, наличии внеглотательных

испастических сокращений. Четкой корреляции между выявленными изменениями пищевода и тяжестью ксеростомии, как правило, не обнаруживается.

Генез нарушений тонуса и перистальтики пищевода при болезни Шегрена может быть обусловлен многими факторами. Наряду с ксеростомией и поражением желез пищевода несомненную роль играет наличие у этих больных синдрома миопатии, морфологической основой которого являются периваскулярная инфильт-

665

рация, миозиты. При гистологическом исследовании выявляются дистрофические изменения в выстилающем пищевод многослойном плоском эпителии. В слизистой оболочке и подслизистой основе обнаруживается диффузная макрофагальная инфильтрация с очаговыми скоплениями лимфоидных клеток вокруг желез, с вытеснением и замещением их.

Описаны отдельные случаи ахалазии пищевода в сочетании со снижением желудочной секреции, названные S. Simila (1978) «сухой ахалазией». Редко наблюдается образование в начальной части пищевода таких соединительнотканных мембран по типу синдрома Пламмера—Винсона.

При сочетании синдрома Шегрена с другими заболеваниями соединительной ткани — системной склеродермией, полимиозитом — изменения пищевода те же, что и при основных заболеваниях.

Поражение желудка. Вовлечение в патологический процесс желудка при болезни Шегрена является проявлением генерализованного поражения экзокринных желез и характеризуется развитием хронического гастрита иммунной природы.

Клинически поражение желудка у V3 больных проявляется синдромом желудочной диспепсии, а частота и выраженность отдельных ее симптомов обычно коррелирует с выраженностью ксеростомии. Значительно реже, в 20% случаев, наблюдается болевой эпигастральный синдром.

При изучении секреторной функции желудка выявляется снижение всех показателей, отражающих желудочное сокоотделение. Снижение базальной и максимальной кислотной продукции наблюдается у 80 и 98% больных соответственно. При этом у 25% отмечается пентагастринрезистентная ахлоргидрия. Наряду с угнетением кислотообразования снижается пептическая активность желудочного сока. Выраженность секреторных нарушений желудка тесно коррелирует с тяжестью поражения слюнных желез. Развитие хронического гастрита при болезни Шегрена характеризуется не только снижением процессов кислото- и ферментообразования, но и нарушением слизеобразующей функции желудка. Обнаруживается увеличение вязкости желудочного сока, повышение концентрации углеводных компонентов гликопротеидов желудочной слизи — фукозы и N-ацетилнейраминовой кислоты [Насонова С. В., 1983].

Снижение секреции хлористоводородной кислоты приводит к увеличению концентрации гастрина в сыворотке крови, наиболее высокое содержание которого свойственно больным с болезнью Шегрена с легкой и среднетяжелой степенью ксеростомии. Тенденция к снижению этого показателя, как правило, наблюдается у больных с тяжелой ксеростомией, что может быть связано с глубокими атрофическими изменениями слизистой оболочки антрального отдела желудка и поражением G-клеток, продуцирующих гастрин.

Радиоиммунологические исследования сывороточного пепсиноге- на-1, проведенные С. P. J. Маигу и соавт. (1982, 1985) у больных с болезнью и синдромом Шегрена, выявили, что наиболее низкий уровень пепсиногена-1 наблюдается при болезни Шегрена у больных

666

строфическими изменениями слизистой оболочки желудка. Причем обнаруживается достоверная обратная корреляция между концент-

рацией сывороточного пепсиногена-1 и/Зг -микроглобулина, который отражает степень инфильтративных изменений в слюнных железах. Следовательно, можно предположить, что между выраженностью лимфоидной инфильтрации слизистой оболочки желудка и слюнных желез существует тесная прямая связь.

Морфологические исследования подтверждают развитие как при болезни Шегрена, так и при одноименном синдроме хронического гастрита специфического иммунного характера с поражением желез, снижением их активности и атрофией при сохраненной или повышенной функции покровно-ямочного эпителия. Для подострого течения болезни Шегрена более характерен хронический гастрит с поражением желез без атрофии. При хроническом течении болезни Шегрена и при синдроме преобладает картина хронического атрофического гастрита в антральном и фундальном отделах желудка [Раденска-Лоповок С, 1989]. В слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка выявляется массивная лимфоплазмоцитарная

имакрофагальная инфильтрация, распространяющаяся до дна желез

сочаговыми скоплениями лимфоцитов вокруг желез со снижением секреторной активности и гибелью паренхиматозных элементов. Для подострого течения болезни Шегрена характерно преобладание лимфоплазмоцитарной реакции с активным синтезом иммуноглобулинов М и G и наличием в инфильтрате функционально несостоятельных макрофагов; отсутствие фибропластической реакции. При хроническом течении болезни Шегрена и при синдроме преобладает лимфомоноцитарный инфильтрат со снижением синтеза иммуноглобулинов, с наличием активных макрофагов, в которых выявляется Сз-фракция комплемента, и фибропластической реакции. Элект- ронно-микроскопические исследования показывают, что клеточный инфильтрат состоит преимущественно из Т-лимфоцитов с признаками активации, формирующих контакты с клетками инфильтрата

иэпителиоцитами желез. Иммуногистохимически среди Т-лимфо- цитов обнаруживается большое количество клеток CD4+ (Т-хелпе- ры). Выявляются В-лимфоциты различной степени зрелости. Анализ клеточного инфильтрата подтверждает иммунный характер патологического процесса, развивающегося в слизистой оболочке желудка. В механизме повреждения экзокринных желез желудка наряду с клеточным цитолизом (реакция гиперчувствительности замедленного типа) определенное место (особенно при подостром течении болезни Шегрена) занимает реакция гиперчувствительности немедленного типа.

Обсуждается вопрос о роли эпидермального фактора роста, продуцируемого слюнными железами, в повреждении желез желудка при болезни Шегрена. Известно, что этот фактор может вызывать уменьшение секреции желудочного сока, а также оказывает влияние на цитопротективные механизмы.

Поражение поджелудочной железы. Вследствие своего железистого строения поджелудочная железа, как и желудок, является тем

667