Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Комаров Ф.И. / Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Том 3. Комаров Ф.И

ленного времени компенсируется увеличением количества потребляемой пищи, поскольку многие больные имеют повышенный аппетит. Возникающая при тяжелом течении заболевания анорексия приводит к быстрому и резко выраженному похуданию. Истинная потеря массы тела может маскироваться задержкой жидкости в организме вследствие гипопротеинемии. При возникновении болезни в раннем детском возрасте возможна задержка роста и развития. У большинства больных наблюдаются слабость, быстрая утомляемость, общая усталость, связанные с недостаточностью питания. Тяжелая анемия, недостаточность коры надпочечников, выраженная гипокалиемия вследствие потери калия со стулом могут способствовать появлению слабости. Сильная боль в животе при неосложненной глютеновой энтеропатии появляется редко; иногда возможна тошнота и рвота. Более 50% больных жалуются на вздутие живота и отхождение большого количества зловонных газов.

Помимо кишечных проявлений заболевания, возникают метаболические расстройства вследствие нарушения всасывания пищевых веществ в кишечнике; в патологический процесс практически вовлекаются все органы и системы. Нередко больные глютеновой энтеропатией с самого начала предъявляют жалобы, не имеющие прямого отношения к пищеварительному тракту: их беспокоит повышенная утомляемость в сочетании со стойкой железодефицитной анемией или сильной болью в позвоночнике и костях.

Анемия возникает вследствие расстройства всасывания не только железа и/или фолиевой кислоты в проксимальном отделе кишечника при тяжелом течении с вовлечением в патологический процесс подвздошной кишки, но и витамина Bi2. С анемией связаны слабость, быстрая утомляемость, иногда обмороки, недостаточность кровообращения, а также стенокардия при нераспознанном заболевании сердца. При тяжелом течении возможны и мелкоточечные кровоизлияния; желудочно-кишечные, влагалищные, носовые или почечные кровотечения, которые усугубляют анемию, нарушают свертывание крови в результате вторичной недостаточности протромбина

иснижения кишечной абсорбции жирорастворимого витамина К. Расстройство всасывания кальция, приводящее к его дефициту

ворганизме, возникновению остеомаляции и остеопороза, связано

снарушением транспорта кальция через поврежденную кишечную стенку, недостаточностью витамина D, вызванной расстройством его всасывания, а также с соединением находящегося в просвете кишки кальция с невсосавшимися жирными кислотами пищи с образованием нерастворимых кальциевых мыл, которые выделяются с каловыми массами. При тяжелом течении белковая недостаточность, обусловленная нарушением всасывания аминокислот, может задерживать образование костного матрикса. Появляется боль в костях, особенно

впояснице, грудной клетке, костях таза. Описаны, хотя и встречаются нечасто, патологические переломы, возникающие без травмы. Истощение запасов кальция и магния может быть причиной парестезии, мышечных судорог и даже тетании.

При тяжелом течении возможны неврологические симптомы,

407

обусловленные поражением центральной или периферической нервной системы: мышечная слабость, парестезии с потерей чувствительности и атаксия. Описаны проявления периферической нейропатии, частичная демиелинизация спинного мозга, атрофия мозжечка и признаки энцефалопатии. Причина этих изменений не вполне ясна. У большинства больных с неврологическими симптомами содержание витамина Bi2 в сыворотке крови было в норме, хотя всасывание этого витамина могло быть нарушенным. Можно предположить, что причиной возникновения неврологической симптоматики является дефицит тиамина, рибофлавина и пиридоксина. Вследствие недостаточности витамина А нарушается сумеречное зрение или появляется «куриная слепота».

При выраженном нарушении всасывания кальция может наблюдаться вторичный гиперпаратиреоз в результате мобилизации кальция из костей в ответ на низкий его уровень в сыворотке крови, который способствует возникновению остеомаляции.

При тяжелом течении развивается недостаточность коры надпочечников, проявляющаяся слабостью, утомляемостью, головокружением, обусловленным уменьшением в организме натрия и падением артериального давления, а также гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, напоминающей классическую болезнь Аддисона. Может появиться адренокортикоидная недостаточность вследствие пангипопитуитаризма, а также гипоили аменорея, снижение либидо и обмена веществ. Подобная эндокринная недостаточность отражает недостаточность питания, связанную с нарушением всасывания.

Когда патологический процесс локализуется лишь в проксимальном отделе тонкой кишки, клиническое обследование не выявляет каких-либо отклонений или обнаруживает только бледность кожных покровов, обусловленную анемией. При поражении большей части или всей тонкой кишки обследование позволяет констатировать похудание с признаками недавней потери массы тела (рыхлые кожные складки), мышечную слабость, атрофию мышц, гипотензию, связанную с потерей жидкости и электролитов и/или вторичной недостаточностью коры надпочечников. Пальцы напоминают «барабанные палочки», ногти — часовые стекла. Кожа становится сухой вследствие дегидратации, тургор ее снижен из-за обильного стула. Можно обнаружить не только гипопротеинемические отеки, особенно ног, вызванные нарушением синтеза альбумина или потерей белка сыворотки через кишечник, но и увеличение кожной пигментации при изменении функции надпочечников; подкожные кровоизлияния, связанные с гипопротромбинемией; фолликулярный гиперкератоз в результате дефицита витамина А и бледность, обусловленную анемией.

При обследовании полости рта выявляют хейлоз и глоссит со сглаженными сосочками языка. Живот часто увеличен, вздут, характерной тестообразной консистенции. Пальпаторно можно выявить расширение кишечных петель, в которых содержатся жидкость и газ. Гепатомегалия наблюдается редко, асцит — при значительной гипопротеинемии. Болезненность живота при пальпации определяется редко. При обследовании конечностей можно обнаружить по-

408

терю различных форм чувствительности, включая легкое осязание, вибрацию и положение, что связано с периферической нефропатией и очень редко — с демиелинизирующим повреждением спинного мозга. При тяжелой нейропатии снижены либо отсутствуют сухожильные рефлексы. Атаксию отмечают редко даже у тяжелобольных.

При выраженной кальциевой или магниевой недостаточности выявляют положительные симптомы Хвостека или Трюссо; болезненность костей, связанную с остеомаляцией, особенно если возникают переломы костей.

Таким образом, клинические признаки глютеновой энтеропатии неспецифичны, поскольку наблюдаются при синдроме нарушенного всасывания, вызванного другими болезнями.

Диагноз. Несмотря на отсутствие специфических клинических признаков, патогномоничных для глютеновой энтеропатии, необходимо учитывать все перечисленные симптомы, анализ которых в совокупности с данными других методов исследования и результатами лечения позволит правильно поставить диагноз.

Лабораторные признаки глютеновой энтеропатии, как и клинические, различны в зависимости от обширности и тяжести поражения кишечника и также неспецифичны.

К о п р о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е . В результате нарушения всасывания стул водянистый, большой по объему, полуоформленный, светлый (рыжевато-коричневый или сероватый), жирного вида с прогорклым запахом. Микроскопически выявляется большое количество жира, что может служить скрининг-тестом. Для более точного подтверждения стеатореи жир в кале может быть определен количественно химическим методом ван де Камера. За сутки здоровые люди выделяют 2—7 г жира, а потребляют его 100 г. Для выявления стеатореи может быть использован сравнительно недавно введенный дыхательный тест с 14С-триолеином.

Стеаторея наблюдается у большинства больных и ее выраженность зависит в значительной степени от тяжести и обширности поражения тонкой кишки. При ограниченном поражении проксимального отдела тонкой кишки стеаторея отсутствует.

Г е м а т о л о г и ч е с к и е т е с т ы . Возникает вторичная анемия вследствие дефицита железа, фолиевой кислоты и реже — витамина В12; следовательно, она может быть микро- и макроцитарной. Уровень сывороточного железа очень часто низкий в связи с нарушением его всасывания. Лейкопения и тромбоцитопения наблюдаются редко, главным образом при тяжелой недостаточности фолиевой кислоты и витамина В12; при этом для диагностики поражения дистального отдела подвздошной кишки ценен тест на всасывание витамина Bi2 [ShawSp. et al., 1989].

Во избежание тяжелых кишечных кровотечений после пероральной биопсии слизистой оболочки кишки, связанных с нарушением свертывания крови, необходимо определять протромбиновое время. Парентеральное введение витамина К или его аналогов быстро восстанавливает протромбиновое время, если у больных нет болезни печени.

409

О р а л ь н ы е тесты на т о л е р а н т н о с т ь помогают распознать расстройство всасывательной функции. Однако их результаты необходимо трактовать с большой осторожностью, учитывая изменение опорожнения желудка, функции почек и участие вводимого вещества в метаболизме.

Наиболее часто используют пробы на толерантность к ксилозе, глюкозе и лактозе. Ксилоза всасывается преимущественно в проксимальном отделе тонкой кишки, поэтому ее экскреция с мочой обычно существенно снижена при тяжелой нелеченой глютеновой энтеропатии, поскольку проксимальная часть тонкой кишки поражается в большей степени. Тест на толерантность к ксилозе особенно чувствителен.

Транспорт глюкозы также понижен, так как абсорбтивные клетки поражаются и уменьшается их содержание. В связи с этим у некоторых больных может быть плоская гликемическая кривая после орального введения глюкозы. Поражение абсорбтивных клеток приводит и к вторичной лактазной недостаточности, поэтому уровень глюкозы в крови после введения лактозы может повыситься незначительно. При применении теста на толерантность к лактозе после орального введения лактозы фиксируют увеличение выделения выдыхаемого водорода.

Б и о х и м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е к р о в и . При глютеновой энтеропатии ряд органов и систем вовлекается в патологический процесс, в связи с этим многие биохимические показатели отклоняются от нормы. При тяжелой диарее отмечено обеднение организма электролитами с понижением содержания в сыворотке крови натрия, калия, хлоридов и бикарбонатов. Иногда возникает значительный метаболический ацидоз из-за потери бикарбонатов с калом. У больных с диареей и стеатореей уменьшается содержание сывороточного кальция, магния, цинка. При остеомаляции уровень фосфора в сыворотке крови может быть понижен, а щелочной фосфатазы — повышен. Содержание сывороточного альбумина и в меньшей степени сывороточных глобулинов может уменьшаться в результате значительного выделения белка сыворотки в просвет кишечника. При выраженном поражении тонкой кишки, вызвавшем стеаторею, уровень сывороточных холестерина и каротина обычно снижен. Содержание холестерина в сыворотке крови менее 150 мг/мл у взрослых должен настораживать клинициста в отношении возможного нарушения желудочно-кишечного всасывания [Trier J.S., 1983].

Р а з н о о б р а з н ы е д и а г н о с т и ч е с к и е т е с т ы . При синдроме недостаточного всасывания нарушается обмен триптофана, что, возможно, обусловлено дефицитом пиридоксина и никотиновой кислоты; при этом повышается экскреция с мочой 5-оксииндолмасля- ноуксусной кислоты и индикана.

При тяжелом нарушении пищеварения, вызвавшим гипофизарную или надпочечниковую недостаточность, уменьшается суточная экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС.

В качестве диагностического теста предлагают использовать фактор LIF, который образуется вследствие взаимодействия лимфоци-

410

тов от больных глютеновой энтеропатией с фракциями глютена и подавляет повышенную миграцию лейкоцитов [Ashkenazi A. et al., 1980]. Определенную диагностическую ценность представляет секреция IgA и IgM in vitro изолированными лимфоцитами из двенадцатиперстной и тощей кишки с помощью ферментоподобной иммуносорбентной методики [Crabtree J. S. et al., 1989].

Для экспресс-диагностики глютеновой энтеропатии в сыворотке крови выявляют антитела к глютену, нанося на среды пшеничного зерна цельную или разбавленную забуференным изотоническим раствором хлорида натрия (рН 7,4) в соотношении 1:11 сыворотку

а также аутоантитела к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки находили непрямой реакцией иммунофлюоресценции.

При посеве тонкокишечного содержимого у большинства больных нелеченой глютеновой энтеропатией обнаруживают избыточный рост бактерий. При этом у значительного числа больных (59%) увеличивается базальное содержание водорода в выдыхаемом воздухе, которое снижается после лечения аглютеновой диетой [Caride V. et al., 1984 ].

Р е н т г е н о г р а ф и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е желудочно-ки- шечного тракта выявляет расширение петель тонкой кишки, замещение нормального нежного перистого рисунка слизистой оболочки грубым или полное исчезновение ее складок, фрагментацию или хлопья сульфата бария в полости кишечника. Изменение рельефа слизистой оболочки связано с ее повреждением, что гистологически подтверждено. Значительно чаще, чем при других заболеваниях тонкой кишки, наблюдается тяжелое поражение верхних отделов тонкой кишки и отсутствие изменений в подвздошной кишке [Розенштраух Л. С. и др., 1985; Сиваш Э. С, Цветков В. Ф., 1989]. Фрагментация и хлопьевидное выпадение контрастной взвеси в просвет кишки (обычно видимое лучше на снимках, сделанных через 1 ч и более после орального введения взвеси сульфата бария) неспецифичны, в меньшей степени коррелируют с тяжестью заболевания, и выражены у больных с легким течением заболевания. Избыточная секреция жидкости в проксимальном отделе кишки, связанная с нарушением всасывания внутрикишечного содержимого, способствует разведению контрастного вещества, в результате которого уменьшается его контрастность в дистальных отделах.

На рентгенограммах костей можно видеть диффузную деминерализацию с генерализованным уменьшением костной плотности. Вторично вследствие остеомаляции и сопутствующего ей остеопороза возникают компрессионные переломы позвонков и псевдопереломы (борозды Милькмана).

Б и о п с и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и тонкой кишки дает максимальную диагностическую информацию. Для ее осуществления необходимы: 1) предварительное рентгенологическое определение места для взятия биопсии; 2) правильная ориентация и немедленная фиксация биоптатов; 3) тщательное изучение не одного или двух, а целой серии хорошо ориентированных биоптатов.

411

Биоптат лучше брать из дуоденоеюнального соединения около связки Трейца. В этом месте кишка расположена ретроперитонеально и фиксирована, поэтому биоптаты из этого сегмента могут быть получены серийно и изучены в сравнительном аспекте. Это особенно важно для документации гистологического улучшения после лечения аглютеновой диетой. Кроме того, указанная область почти постоянно вовлекается в патологический процесс при таких диффузных заболеваниях слизистой оболочки, как глютеновая энтеропатия и болезнь Уиппла. Наконец, биоптаты, взятые вблизи связки Трейца, обычно более легко интерпретируются, чем из проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки, где обилие дуоденальных (бруннеровых) желез и лимфоидных образований в слизистой оболочке и подслизистом слое может исказить строение ворсинок.

Для глютеновои энтеропатии наиболее характерны увеличение (чаще) или уменьшение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке кишки, увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (более 40 на 100 эпителиоцитов кишечных ворсинок), субтотальная или тотальная атрофия ворсинок [Аруин Л. И. и др., 1983; Гайдар Ю. А., Ващенко Р. Г., 1989; Stern M. et al., 1982; Langman M. J. et al., 1985], воспалительная клеточная инфильтрация собственного слоя [Marsch M. N., HindeJ., 1985]. Вместе с тем установлена обратимость морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки под влиянием аглютеновой диеты [Аруин Л. И. и др., 1983].

Дифференциальный диагноз. Первым этапом диагностики является установление нарушения кишечной абсорбции и причины, лежащей в его основе. Стеаторея и понижение уровня сывороточного холестерина, каротина, кальция и протромбина сами по себе не позволяют дифференцировать глютеновую энтеропатию от других болезней, которые могут быть обусловлены недостаточной абсорбцией. Они наблюдаются и при нарушении полостного пищеварения, вызванного предварительной резекцией желудка и подвздошной кишки или панкреатической недостаточностью.

В дифференциальной диагностике первичного заболевания слизистой оболочки тонкой кишки определенное значение имеет тест на толерантность к ксилозе, поскольку ее нормальное всасывание при нарушенном полостном пищеварении сохраняется довольно долго — до тех пор, пока не изменится структура слизистой оболочки. Рентгенограммы тонкой кишки после приема контрастного вещества также помогают дифференцировать нарушения всасывания, обусловленные либо поражением слизистой оболочки, либо другими причинами. «Ненормальный» рельеф слизистой оболочки, дилатация кишки, разжижение взвеси сульфата бария весьма подозрительны в отношении заболевания слизистой оболочки.

Достоверно исключают диагноз клинически выраженной нелеченой глютеновои энтеропатии нормальные биоптаты, полученные из проксимального отдела тонкой кишки. В то же время биоптаты, демонстрирующие типичное для глютеновои энтеропатии поражение, достоверно подтверждают этот диагноз. Исключают его выявление

412

при исследовании биоптата гистологических признаков, характерных для болезни Уиппла и болезни Крона. Для гипогаммаглобулинемии, при которой изменение слизистой оболочки тонкой кишки напоминает картину, наблюдаемую при глютеновой энтеропатии, характерно отсутствие или значительное уменьшение числа плазматических клеток.

Отсутствие абсолютно специфичных гистологических признаков, патогномоничных для глютеновой энтеропатии, свидетельствует о необходимости рассматривать результаты биопсии в сочетании с другими проявлениями заболевания.

Поражение слизистой оболочки, идентичное или близкое к наблюдаемому при глютеновой энтеропатии, встречается при тропической спру, диффузной лимфоме тонкой кишки, синдроме Золлингера — Эллисона со значительной гиперсекрецией, неклассифицируемой спру, вирусном гастроэнтерите у маленьких детей.

Выявление в крови циркулирующих антител к глютену, а также аутоантител к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки одновременно с оценкой гистологического строения слизистой оболочки ее начального отдела делает диагностику и дифференциальную диагностику достоверной.

Клиническое и морфологическое улучшение после лечения диетой, полностью освобожденной от токсичного глютена, подтверждает диагноз глютеновой энтеропатии. Следует отметить, что клиническое улучшение наступает через несколько недель, а нормализация гистологической картины требует соблюдения аглютеновой диеты в течение нескольких месяцев и даже лет, хотя некоторое морфологическое улучшение может наблюдаться и на ранних этапах клинической ремиссии.

У маленьких детей, страдающих гастроэнтеритом, диагностику затрудняет не только сходство гистологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки с глютеновой энтеропатией, но и положительная реакция на безглютеновую диету.

Дифференцировать глютеновую энтеропатию от других заболеваний тонкой кишки, в частности от хронического энтерита, помогают проба с нагрузкой глиадином (быстрое повышение уровня глутамина в крови после перорального введения 350 мг глиадина на 1 кг массы тела); длительный, начинающийся с детства, анамнез болезни; обострение заболевания в связи с употреблением продуктов из пшеницы, ржи, ячменя, овса; хороший эффект от безглютеновой диеты.

Диагноз глютеновой энтеропатии ставят на основании следующих признаков: нарушение функции слизистой оболочки тонкой кишки; документированные наиболее характерные признаки ее повреждения; наличие циркулирующих антител к глютену; отчетливое кли- нико-морфологическое улучшение после исключения из диеты токсичного глютена.

Лечение. Одним из основных методов лечения является диета с полным исключением глютена. Токсичность белка пшеницы у детей с глютеновой энтеропатией и необходимость исключения глю-

413

тена из рациона установлены более 30 лет назад. Позже было доказано, что введение муки из пшеницы, ячменя и ржи в гистологически кажущуюся нормальной тонкую кишку больных леченой глютеновой энтеропатией быстро вызывало соответствующие симптомы, которые сопровождались развитием повреждений, типичных для глютеновой энтеропатии. Несмотря на то что полностью удалить из пищи все злаки, содержащие глютен (пшеница, ячмень, рожь и, возможно, овес), достаточно просто, соблюдать такую диету в действительности очень трудно. Это связано с тем, что пшеница — наиболее распространенная составная часть многих пищевых продуктов (кондитерские изделия, соусы, консервы, растворимый кофе и др.), поэтому требуется настойчивая пропаганда врачом и диетологом необходимости постоянного соблюдения безглютеновой диеты всем больным глютеновой энтеропатией и лицам с подозрением на нее из так называемой группы риска, тем более что эта диета обладает протективным влиянием на развитие злокачественных новообразований при данном заболевании [Holmes G. К. Т. et al., 1989].

Диета, не содержащая глютена пшеницы, ржи, ячменя или овса, должна быть сбалансированной и содержать нормальное количество жира, белка (первоначально 100 г в день) и углеводов.

Поскольку отдельные больные, очень чувствительные к приему внутрь даже небольшого количества пшеничной муки, переносят овес безболезненно, его можно попытаться с осторожностью ввести в рацион, но только в период ремиссии. В стадии обострения заболевания овес лучше из диеты исключать.

Рис, соевые бобы, кукурузная мука, картофель, овощи, фрукты, ягоды, продукты животного происхождения полностью нетоксичны и их следует включать в рацион. Лечение безглютеновой диетой — пожизненная необходимость для больных этим заболеванием. Соблюдение безглютеновой диеты требует выполнения двух правил: первоначально назначить лечение и, если последует клиническое улучшение, подтвердить диагноз гистологически. Наиболее частой причиной безуспешного лечения аглютеновой диетой является неполное удаление из нее глютена.

При отсутствии тяжелых метаболических расстройств, дисциплинированности больного, осознании им необходимости постоянного соблюдения безглютеновой диеты для госпитализации оснований мало. Госпитализация необходима при тяжелых метаболических нарушениях, отсутствии реакции на исключение глютена, недостаточной информированности больных о высокой эффективности постоянного исключения глютена из диеты. Если у больного имеется устойчивая к лечению аглютеновой диетой энтеропатия, то следует попытаться установить другой причинный пищевой агент, хотя его идентификация не во всех случаях возможна [Baker A. L., Rosenberg I. H., 1978].

При глютеновой энтеропатии способность больных переносить различное количество глютена неодинаковая. Эти различия наиболее отчетливы у тех из них, которые на исключение глютена реагируют

414

восстановлением всасывательной функции кишечника до нормы или близкой к норме. В таких случаях больные переносят небольшое количество глютена, по-прежнему сохраняя ремиссию, и время от времени могут не соблюдать диеты, что не способствует обострению болезни. Другие больные чрезвычайно чувствительны к перевариванию даже малейшего количества токсичного глютена. В течение нескольких часов после переваривания продуктов, содержащих немного глютена, например двух кусочков печеного хлеба, у них возникает массивная водная диарея, напоминающая холеру. Острая дегидратация в связи с тяжелой диареей может вызвать шок, угрожающий жизни больного, — «глиадиновый шок».

Лечение безглютеновой диетой приводит к более быстрому обратному развитию менее тяжелых повреждений дистального отдела кишки по сравнению с выраженными повреждениями ее проксимального отдела. Клиническое улучшение более отчетливо коррелирует с протяженностью гистологического улучшения кишки, чем

стяжестью поражения ее проксимального отдела. Это объясняет более раннее возникновение клинической ремиссии по сравнению

сморфологической, которая может отсутствовать в течение многих месяцев. В конечном итоге слизистая оболочка проксимального отдела тонкой кишки на фоне аглютеновой диеты становится нормальной примерно у 50% больных; у остальных больных частично восстанавливается, приближаясь к норме; у немногих остается поврежденной, несмотря на хороший клинический эффект. При длительной госпитализации можно определить, какой из больных не переваривает глютена. Ряд больных нелеченой глютеновой энтеропатией плохо переносят молоко и молочные продукты, так как после их употребления возникают вздутие, диарея, боль в животе спастического характера. Однако молоко и молочные продукты полностью исключают из диеты только в том случае, если они вызывают неприятные симптомы. Эти продукты являются прекрасным источником белка, кальция, калорий для обедненной диеты больных. Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что даже многие тяжелобольные в начале лечения аглютеновой диетой переносят небольшое количество молока; по мере нормализации структуры и функции кишки молоко переносится больными еще лучше.

Дополнительное лечение. При тяжелом течении заболевания в дополнение к аглютеновой диете больные должны получать соответствующую заместительную терапию, которая помогает корригировать нарушения, вызванные недостаточностью всасывания. Так, при анемии дополнительно назначают железо, фолиевую кислоту и/или витамин Bi2, в зависимости от дефицита того или иного вещества. При кровоизлияниях, признаках кровотечения, значительном удлинении протромбинового времени показано парентеральное введение витамина К или одного из его аналогов.

У больных с дегидратацией и истощением электролитов, обусловленных тяжелой диареей, существенно интенсивное внутривенное замещение жидкости и электролитов. Гипокалиемия быстро устраняется парентеральным введением хлорида калия при выраженной

415

его недостаточности и пероральным приемом — при слабовыраженной. При возникновении судорог, что наблюдается редко, показано срочное внутривенное введение 1—2 г глюконата кальция. Если отсутствует эффект от его введения, судороги могут быть обусловлены гипомагниемией. В такой ситуации можно очень медленно ввести 0,5 г сульфата магния в разбавленном растворе либо перорально хлорид магния (100 миллиэквивалентов в день дробными дозами), что более безопасно и обычно достаточно. При гипокальциемии, клинических или рентгенологических признаках остеопороза и остеомаляции обязательно назначают препараты кальция в виде глюконата или лактата кальция (6—8 г в день) и витамин D. Желательно до нормализации кишечной абсорбции под влиянием аглютеновой диеты ввести дополнительно кальций и витамин D всем больным глютеновой энтеропатией со значительной стеатореей для предупреждения мобилизации кальция из костей. Во избежание побочных эффектов вследствие передозировки витамина D и кальция необходим контроль за сывороточным кальцием. При возникновении гиперкальциемии следует немедленно прекратить введение препаратов.

Больным глютеновой энтеропатией с нарушенным всасыванием показано введение в терапевтической дозе витамина А, тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты, пиридоксина, витамина С и Е в виде поливитаминных препаратов, хотя в необходимости дополнительного введения этих витаминов некоторые исследователи сомневаются.

Кортикостероидную терапию следует проводить лишь в качестве неотложной помощи при вторичной преходящей недостаточности надпочечников, которая может сопровождать тяжелое течение. Обычно лечение аглютеновой диетой приводит к достаточно быстрому и стойкому улучшению даже у тяжелобольных.

Следует подчеркнуть, что в связи с расстройством всасывания, когда нарушается абсорбция не только пищевых веществ, но и лекарственных препаратов, медикаментозные средства необходимо вводить парентерально до тех пор, пока под влиянием аглютеновой диеты не улучшится процесс всасывания.

Прогноз для больных с точно диагностированным и леченым заболеванием отличный [Trier J. S., 1983]. При своевременно не распознанной глютеновой энтеропатии возможен летальный исход в связи с нарастающим истощением, кровотечением, интеркуррентными инфекциями или вторичной надпочечниковой недостаточностью.

22.2. ДИСАХАРИДАЗОДЕФИЦИТНЫЕ ЭНТЕРОПАТИИ

Снижение активности или отсутствие одной или нескольких дисахаридаз врожденного или приобретенного характера приводит к нарушению переваривания дисахаридов и развития дисахаридазодефицитных состояний.

Этиология и патогенез. В слизистой оболочке кишечника методом хроматографии выделено 6 дисахаридаз: изомальтаза и термоста-

416