Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика – диагностика на ранних стадиях беременности (I и II триместр), когда в случае обнаружения патологии еще можно прервать беременность. Позволяет перейти от вероятного к однозначному прогнозированию здоровья ребенка в семьях с «отягощенной» наследственностью.

1. Непрямые методы – объект исследования женщина

Непрямые методы: медико-генетическое, серологическое обследование и определение эмбрионспецифичных белков - α–фетопротеин, хориональный гонадотропин.

Показаны всем беременным женщинам на 13-15 неделях беременности.

Уровень α–фетопротеина повышен:

а) при угрожающем выкидыше;

б) при внутриутробной гибели плода;

в) при Rh-несовместимости матери и плода;

г) при многоплодной беременности;

е) при дефектах нервной трубки;

ж) при врожденном нефрозе;

Низкий уровень α–фетопротеина отмечается при синдроме Дауна.

2. Прямые методы – объект исследования плод

А. Неинвазивные - полость матки не затрагивают – исследуются мазки половых путей беременной женщины, ее кровь или производится УЗИ эмбриона, плаценты и оболочек плода.

Б. Инвазивные - медицинское вторжении в организм матери для забора образцов тканей – плаценты, хориона, крови из пуповины и др.

Скрининговые методы пренатальной диагностики

В настоящее время уделяется большое внимание ранней диагностике врождённых пороков развития (ВПР) и наследственных хромосомных болезней. Для этого проводятся скрининги – массовые обследования всех или отобранных по определённым параметрам беременных женщин.

Выделяют следующие виды перенатального скрининга:

Ультразвуковой скрининг. Проводится без исключения всем беременным три раза: в 10 – 14 , 20 – 24 и 32 – 34 недели беременности.

Биохимический скрининг маркерных белков в крови беременной. Исследование назначается при наличии показаний или, если при УЗИ были выявлены какие либо отклонения. В 10 – 14 недель проводят «двойной» тест, а в 16 – 20 недель – «тройной».

Цитогенетический скрининг проводится генетиком. Подсчитывается вероятность рождения ребёнка с наследственной патологией, исходя из семейного анамнеза и наличия конкретного заболевания у одного из родителей. Наиболее целесообразно обращаться к генетику на этапе планирования беременности.

Молекулярно-генетический скрининг. Исследуется ДНК будущих родителей для выявления досимптоматических больных и бессимптомных гетерозиготных носителей наиболее частых моногенных болезней (муковисцедоз, фенилкетонурия, миодистрофия Дюшена, гемофилия А и В, адреногенитальный синдром и другие). Также проводиться до наступления беременности.

Иммунологический скрининг. Проводиться всем беременным при постановке на учёт. Включает в себя определение резус и групповой принадлежности крови обоих родителей и TORCH-комплекса, инфекций, потенциально нарушающих внутриутробное развитие плода. К ним относятся: токсоплазмоз, краснуха, ветряная оспа, цитомегаловирусная и герпесвирусная инфекции.

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ позволяет сформировать группу высокого риска по рождению детей с врождёнными пороками развития и хромосомными болезнями. Метод основан на определении в крови женщины сывороточных маркеров. Концентрация данных веществ изменяется по мере увеличения срока беременности и при нарушении состояния плода.

«ДВОЙНОЙ» ТЕСТ

В 10 – 14 недель беременности проводится так называемый «двойной тест» – определение в плазме крови количества свободной β — субъединицы хорионического гонадотропина человека (β – ХГЧ) и протеина беременных PAPP-A (pregnancy associated plasma protein или связанный с беременностью плазменный протеин А).

Ассоциированный с беременностью протеин-А (PAPP-A) вырабатывается плацентой и поступает в кровоток беременной. PAPP-A в крови женщины связывает гепарин и является ингибитором эластаз гранулоцитов, модулируя иммунный ответ материнского организма и обеспечивая нормальный рост и развитие плода. При хромосомных аномалиях плода происходит резкое снижение концентрации белка в крови с 8 по 14 недели беременности.

Причины снижения концентрации:

• Синдром Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом)

• Синдром Эдвардса (трисомия по 18-й паре хромосом);

• Синдром Патау (трисомия по 13-й паре);

• Синдром Корнелии де Ланге;

• Анеуплодии и триплодии по половым хромосомам;

• Гипотрофия плода;

• Угроза прерывания беременности;

• Заболевания матери (сахарный диабет, гипертоническая болезнь).

Причины повышения концентрации:

• Многоплодная беременность;

• Низкое расположение плаценты;

• Тяжёлый токсикоз у матери.

Хорионический гонадотропин (ХГЧ) вырабатывается синцитиотрофобластами растущего хориона (питательная оболочка эмбриона, которая впоследствии трансформируется в плаценту). β-субъединицу гормона можно определить в крови женщины уже через 7 – 9 дней после оплодотворения. В норме каждые два дня происходит двукратное увеличение концентрации гормона в крови и достигает своего максимума к 8 – 10 неделям беременности, затем немного снижается. Физиологическая роль ХГЧ заключается в стимулировании развития жёлтого тела (временная эндокринная железа беременности), поддержания нужного уровня прогестерона и эстрогенов. Также ХГЧ стимулирует выработку тестестерона половыми железами у плодов мужского пола и оказывает воздействие на кору надпочечников эмбриона. Более подробно о β – ХГЧ написано в соответствующей статье.

Концентрация PAPP-A оценивается совместно с количеством ХГЧ в крови.

«ТРОЙНОЙ» ТЕСТ

К сывороточным маркерам, определяемым во втором триместре беременности, относятся Альфафетопротеин (АФП), Хорионический гонадотропин (ХГЧ) и свободный эстриол.

Альфа-фетопротеин (АФП) – это белок плода. Он начинает синтезироваться с 5-6 недель эмбрионального развития в желточном мешке плода, затем основную функцию синтеза берёт на себя печень. Также небольшое количество белка синтезируется в желудочно-кишечном тракте плода. Максимальная концентрация АФП в крови плода определяется в 12 – 14 недель беременности. Белок выводится почками плода в амниотическую жидкость, откуда попадает в кровь матери. В крови матери АФП появляется в 12 – 13 недель беременности и достигает своего максимума к 32 – 33 неделям. Подробную информацию смотрите в статье «АФП».

Определение в крови некоъюгированного (свободного) эстриола. Под действием хорионического гонадотропина (ХГЧ) жёлтое тело активно начинает вырабатывать эстриол, который подготавливает матку к росту плода. Концентрация гормона увеличивается параллельно сроку беременности.

Если выявлены явные нарушения, то тогда уже назначают инвазивные методы исследования плода (хорионбиопсия, амниоцентез, плацентоцентез) для определения хромосомного набора плода.

Хорионический гонадотропин (ХГЧ) (описание в разделе «двойной тест»)

Табл. 16.2. Пренатальная диагностика.

Сущность и цель пренатальной диагностики	Диагностика осуществляется в I и II триместрах беременности, то есть в периоды, когда в случае обнаружения патологии еще можно прервать беременность. Позволяет перейти от вероятьного к однозначному прогнозированию здоровья ребенка в семьях с «отягощенной» наследственностью.
Методы пренатальной диагностики (прямые)	ультрозвуковое исследование (эхография), основанное на способности ультрозвуковой волны отражаться от поверхности раздела двух сред, отличающихся разной плотностью, что позволяет получить изображение на экране электронно-лучевой трубки. фетоскопия (амитоскопия) – метод визуального наблюдения плода в полости матки через эластичный зонд, оснащенный оптической системой. Амитоцентез - метод получения материала (амниототической жидкости и клеток плода) для цитогенетичного или биохимического исследования в зависимости от предполагаемой патологии плода. Проводится после предварительного ультразвукового исследования. биопсия хориона - метод изучения ворсинок хориона в I триместре беременности. Материал исследуется цитогенетическим или биохимическим методами.
Показания для пренатальной диагностики	Возраст женщины более 35 лет. Наличие структурных перестроек хромосом (особенно транслокаций и инверсий) у одного из родителей. Гетерозиготное носительство обоих супругов при аутосомно-рецессивных болезнях или только у матери по сцепленным с Х-хромосомой генам. Наличие у родителей доминантной болезни. Указание в анамнезе на возможность тератогенного влияния (радиации, прием лекарств и инфекция во время беременности и т.п.)

Табл. 16.3. Варианты генетических задач по оценке риска наследственной патологии

Тип задачи	Принципы оценки риска
При мультифакториальных болезнях (в том числе при врожденных пороках развития)	Таблицы эмпирического риска
При моногенных заболеваниях в том числе: ~ при известном генотипе обоих родителей при всех типах наследования;	Теоретические расчеты, основанные на генетических закономерностях По типам гамет, что образуются
~ при аутосомно-рецессивных заболеваниях, когда известен генотип одиного из членов семьи;	С учетом частоты гетерозигот в популяции ;
~ при аутосомно-доминантных заболеваниях с неполной пенентрантностью;	С учетом пенентрантности;
~ при кровнородственных браках;	С учетом коэффициента инбридинга и их родства с пораженными членами семьи.
При хромосомной патологии в том числе: ~ количественные аномалии; ~ структурные аномалии; ~ мозаицизм.	Таблицы эмпирического риска. Теоретические расчеты по типами образующихся гамет с учетом элиминации в эмбриогенезе.