Оплата психологічних послуг

Проблема оплати психологічних послуг є своєрідною перевіркою готовності психолога до внутрішнього компромісу і рівня його професійної гідності. Ця проблема ніби акумулює в себе все, про що ми говорили до цього, і заломлює у площині стосунків психолога з клієнтом. Звичайно, у аналізі даної проблеми посилаються на дослідження (переважно з області психіатрії і психотерапії), що переконливо доводять велику ефективність саме платних психологічних послуг. Навіть на рівні здорового глузду можна погодитися з тим, що багато людей будь-яку послугу сприймають саме як платну, оскільки послуга - це «теж робота» і за неї обов'язково треба платити.

Обгрунтовування тут приблизно наступне: «Якщо я заплатив гроші, то я хочу отримати результат (послугу). При цьому я не хочу відчувати себе обдуреним і постараюся навіть допомогти психологу краще розв'язати мою проблему». Таким чином, клієнт готовий навіть проявити певну активність в розв’язанні своєї проблеми та навіть сам прагне до співпраці з психологом-консультантом (хоча б для того, щоб «контролювати» його і своєчасно нагадувати про те, що «гроші були заплачені не дарма, тому бажайте старатися»).

При цьому часто проводять аналогії з медичною практикою, коли успішно прооперовані хворі, бажаючи віддячити поважаному лікарю-хірургу, іноді діставали у цьому відмову і після цього їх стан здоров'я різко погіршувався. Звичайно цьому дається приблизно таке пояснення: «Раз Ви не хочете взяти від мене в подяку подарунок (або гроші), то, мабуть, операція пройшла невдало і Вас просто совість мучить». У результаті хворий ще більше «накручує» себе і його стан дійсно погіршується. Висновок тут такий: треба не тільки брати великі гроші за медичні і психологічні послуги, але і прагнути тримати високу «ціну» на ці послуги, щоб викликати у клієнтів-пацієнтів особливу пошану до таких послуг і формувати те, що психологи називають «психотерапевтичним міфом» (віру у психолога і в його чудесні методики, які, природно, «багато чого коштують»).

І оскільки так розмірковує більшість клієнтів-пацієнтів, то зі всім цим багато в чому можна погодитися, хоч видатний психотерапевт К. Роджерс застерігав від розгляду психотерапії по аналогії з медициною, оскільки добрий хірург може і не любити свого хворого, а психотерапевт - просто зобов'язаний на практиці демонструвати своє безумовне позитивне сприйняття клієнта. Але є і інші суттєві сумніви в «обгрунтованості» неодмінної оплати за психологічні послуги.

Уявіть ситуацію: до Вас прийшов друг (подруга) з серйозною життєвою проблемою в надії отримати моральну підтримку або просто виговоритися. Весь вечір ви уважно вислухали близьку собі людину і відчули, що зуміли допомогти їй в моральному плані, а пізно ввечері, вже проводжаючи її, сказали: «Ти знаєш, заплати мені стільки-то і стільки-то, адже я тобі допоміг». Запитується, чи залишитеся ви після цього друзями? А якщо Ваш друг (подруга) навіть і заплатить Вам, то можна запитати ще жорсткіше: «А чи були ви справжніми друзями?». Між тим, у справжній дружбі немає ні боржників, ні добродійників, (Р. Роллан), а інша розумна людина сказала, що «тонкій душі обтяжливо усвідомлювати, що хтось їй зобов'язаний подякою; грубій душі - усвідомлювати себе зобов'язаною кому-небудь...». Звичайно, що проаналізована ситуація - «нехороша», «незручна» для спокійного роздуму.

Традиційно стосунки між психологом і клієнтом відрізняються від того, що називається «дружбою». М. Кан приблизно так позначає та обгрунтовує загальноприйняті відмінності між стосунками у психотерапевтичному процесі і стосунками з другом: «Терапевтичні стосунки ефективні тією мірою, в якій клієнти вільні (відносно) виражати і вивчати свої відчуття, вільні від неминучих турбот, що характеризують повсякденне соціальне спілкування. Коли я намагаюся виризити свої відчуття другові, мені вельми складно залишатися у зіткненні з самими відчуттями і їх змінами. Але проблема значно ускладнюється, якщо йдеться про відчуття мого друга та мою турботу із цього приводу. Крім того, я піддаю цензурі відчуття, які, вважаю, викликали б у друга щось, з чим я не хочу стикатися. Таким чином, більшість нетерапевтичних ситуацій була розрахована на те, щоб зменшити можливість дізнатися про чиї-небудь відчуття і, таким чином, понизити ризик розділити їх. Терапевтичні ситуації - зовсім інша справа. Вони унікальні тим, що заохочують клієнтів звертатися - якомога глибше - до своїх бажань, поривів, страхів, фантазій. Такий підхід передбачає вихід за межі «реального» або прийнятного у звичайних стосунках.

Справді, у традиціях західного суспільства, особливо серед високозабезпечених груп населення, типова ситуація, коли, наприклад, дружина звертається до чоловіка, бажаючи обговорити з ним якісь свої особисті проблеми, а він спокійно заявляє їй: «У тебе свої проблеми, не заважай мені - сходи до психоаналітика, а я сплачу витрати».

Важливо зрозуміти, що часто клієнт-пацієнт звертається до психолога тільки тому, що в реальному своєму житті він не зустрів справжнього друга, який зміг би його по-людськи вислухати, або тому що позбавлений справжньої любові. З цього приводу К. Роджерс головну проблему психотерапії пов'язував з тим, що може зробити психотерапевт, щоб врешті-решт повідомити клієнту, що він любимий (любимий не в значенні «ероса», а в значенні «агапе», тобто любові, яка не вимагає нічого взамін — за К. Роджерсом). При цьому сам К. Роджерс вважав, що для вирішення цієї проблеми не «має особливого значення не тільки теорія, але і техніка». І як бути у цьому випадку, якщо неодмінною умовою ефективної психотерапевтичної допомоги повинна бути, на думку багатьох фахівців, так звана «дистанція» між психологом і клієнтом?

Насправді, дуже складно чітко і зрозуміло розвести «психотерапевтичні стосунки», дружбу і любов. І якщо стосунки психотерапевта і клієнта ще якось намагаються визначити, то любов і дружба якійсь серйозній концептуалізації поки, слава богу, не піддаються, оскільки у них найбільшою мірою виявляються людська унікальність, творчість і гідність. Сама цінність любові і дружби полягає в тому, що кожна людина розуміє їх по-своєму, що і дозволяє людям вибудовувати унікальні, неповторні і саме цим особливо цінні (безцінні) стосунки один з одним. І може так виявитися, що прийшов до психолога клієнт схоче побачити в своїх сосунках з психологом те, що близьке його власному розумінню дружби або навіть любові. Але якщо психолог почне пояснювати йому, що їх стосунки - це відносини фахівця і клієнта, то деякі клієнти можуть бути сильно розчаровані, оскільки явно не отримають того, ради чого вони взагалі прийшли до психотерапевта - за підтвердженням того, що можуть бути любимими.

І все-таки «психотерапевтичні стосунки» і дружбу розвести можна, адже, як відзначав ще Д. Вашингтон, «справжня дружба - дерево, що поволі росте; вона повинна зазнати потрясіння від нещасть, перш ніж заслужити свою назву». Правда, і в психотерапевтичних групах стосунки теж часто визрівають поволі, і, крім того, в таких групах часто виділяють і спеціально організовують етап «агресії на терапевта», щоб потім подолати його та вийти на більш інтимний рівень стосунків.

Більш сильне заперечення проти ототожнення «психотерапевтичних стосунків» і дружби було пов'язане з тим, що у справжній дружбі таїться краса, незбагненна для рядових людей (за ж. Лабрюйером), і з тим, що «дружба може поєднувати лише гідних людей» (за Ціцероном). Справді, до психолога приходять різні пацієнти, у тому числі і «рядові», про що, наприклад, як відверто говорив і К. Роджерс, розглядаючи ситуацію взаємостосунків з «скучним клієнтом» (цит. за Каном). Але якщо до психолога прийде клієнт, зовсім «неабиякий» і близький йому по духу, то невже між ними не може виникнути щира дружба?

Проблема полягає в тому, що якщо все-таки стосунки психолога і клієнта мають нехай не дружній, а просто людський характер, то сам факт «оплати» таких стосунків може значно понизити рівень можливої дружби і любові (в значенні «агапе» - за К.Роджерсом) і, відповідно, значно примітивизувати психотерапевтичні стосунки між клієнтом і психологом в порівнянні з тим, яким вони могли б бути. «Добра справа тим менше заслуговує подяки, що невідома її ціна», - писав Ф. Бекон. Звичайно, багато клієнтів і психотерапевтів це «переживуть», але усвідомлення якоїсь фальші в їх стосунках все одно буде присутнє.

Є ще одна причина, що значно знижує захоплення від ефективності платних психологічних послуг. Психотерапевти теж люди, і їм теж хочеться добре жити (хто б сперечався). Але оскільки реально існує «ринок психотерапевтичних послуг», то часто їм доводиться вести відчайдушну конкурентну боротьбу на цьому ринку, тобто доводиться піклуватися про свою рекламу і підлаштовуватися під смаки і капризи своїх можливих клієнтів. Тому неминучі ситуації, коли психотерапевт просто змушений відмовлятися від ідей і методів, які, як він вважає, потрібні багатьом клієнтам, але які самими клієнтами (або колегами психотерапевта) не сприймаються.

І тоді психотерапевт змушений працювати не так, як вважає за потрібне, а так, як «належиться», що і дозволяє йому впевненіше відчувати себе на ринку психотерапевтичних послуг. Саме цим пояснюється швидка переорієнтація багатьох психотерапевтів на чергові методичні «моди» і захоплення тими ідеями, які користуються попитом і дозволяють бути «конкурентоздатним». Природно, і тут є щасливі виключення, коли психотерапевту все-таки вдається реалізовувати саме своє уявлення про правильну роботу, але це вже на рівні справжнього мистецтва професійного та особистісного самовизначення.

У переважній більшості випадків і психотерапевти, і клієнти прагнуть навіть не задумуватися про цю проблему, інакше «просто працювати б було неможливо». Але від цього сама проблема (проблема фальші у стосунках, які по суті своїй все-таки повинні бути щирими і безкорисливими) не зникає, а лише нагромаджується у вигляді стриманого взаємного роздратування психологів і клієнтів, що розраховують не тільки на «любов», але і на повагу до своєї гідності.

Отже, одна з найскладніших етичних проблем психологічної практики може бути сформульований приблизно так: «Брати або не брати гроші-подарунки від клієнта, що довірився Вам?». Дане питання є дуже делікатним і «вибухонебезпечним», тому, щоб не нервувати читача, позначимо свою позицію: «Звичайно, брати!». В умовах, коли майже всі оточуючі Вас психологи «беруть» (це вже давно стало нормою), та і багато клієнтів інакше навіть не уявляють собі стосунків з психологом, та ще в умовах, коли праця багатьох психологів і педагогів оплачується просто принизливо малими окладами, відмова від оплати своєї праці (від гонорарів) буде просто самообманом. Але брати бути можна по-різному. В одному випадку можна брати, та ще обурюватися, що «мало платять, такі-сякі», мій колега набагато більше заробляє». В іншому випадку можна брати, але при цьому щиро переживати, що взагалі доводиться вибудовувати свої стосунки з клієнтом в режимі «купівлі-продажу».

У цьому плані цікаві міркування відомого психотерапевта Еверетта Шострома: «в бізнесі особистість - це вже не стільки особистість, скільки машина для роботи грошей. Як відомо, психотерапія грунтується на повазі особистості і гідності тих людей, які звертаються до лікаря за допомогою. Але той факт, що до Вас прийшла на консультацію людина — не просто страждаюча особистість, а клієнт (!), дещо міняє всю ситуацію. Коли психотерапевт стає бізнесменом, йому практично неможливо втриматися від матеріалізації свого клієнта. Психолога, психотерапевта у нас не прийнято вважати бізнесменом. Це хоч і втіха для мене, але помилка. І я, як якась проміжна стадія між психологом і бізнесменом, теж переживаю глибокий душевний конфлікт».

Далі Э. Шостром признається, що «за кожну надану психотерапевтичну послугу змушений брати гонорар», але при цьому зауважує: «в мені зустрічаються психотерапевт і бізнесмен, але ж і людина, що прийшла на консультацію, неоднорідна. Вона одночасно особистість, що вимагає допомоги, і клієнт, якого потрібно обслужити».

Е. Шостром намагається якось виправдатися перед власним сумлінням професіонала і продовжує свої міркування: «моя професія зобов'язала мене до того, щоб серце моє було відкрите назустріч кожному. Але за час, якого у мене значно менше, ніж душевної теплоти та любові до людства, за час, якого у мене обмаль, потрібно платити. «Ви платите не за любов і увагу, яку я вам надаю, — можу я сказати в такому разі, — ви платите компенсацію за витрачений на вас час». Але тут же Е. Шостром чесно признається, що і «бізнесмен відносно своїх споживачів сповідає схожу філософію».

Таким чином, психолог-фахівець просто змушений йти на серйозні внутрішні компроміси, що не тільки може знизити ефективність його допомоги клієнту, але знизити і рівень задоволення від своєї непростої праці. Звичайно, все це стосується і психологів, здатних до професійної рефлексії і які не втратили відчуття власної гідності і професійної честі.

Правда, можливі і інші варіанти компромісів, коли психолог просто відганяє від себе подібні переживання і всі свої зусилля спрямовує на заробляння «максимальних гонорарів» на бідах своїх клієнтів, ще обгрунтовує це тим, що «висока оплата - це пошана до самого клієнта, адже не схоче ж він отримати некваліфіковану, тобто безкоштовну допомогу». Між такими психотерапевтами може навіть виникнути своєрідне змагання, коли вищою доблестю та показником «професіоналізму» вважається розмір отриманого з клієнта гонорару чи розмір «години оплати». Тут також реалізується принцип: «Скажи мені, скільки ти вартуєш, і я скажу тобі, чи можна тебе поважати за це».

Отже, уявлення про честь і гідність можуть бути самими різними. І уявлення про компроміси можуть бути різними, що саме по собі вже дає певний простір для етичної творчості. А оскільки психологи - люди розумні та «незакомплексовані», то часто їм легко буває заспокоїти свою професійну і людську совість, «а то ж з цими переживаннями всі нерви розтратиш і навіть на шматок хліба не заробиш».

Основна проблема, що заслуговує розгляду, полягає в тому, як ставитися до самої ідеї оплати психологічних послуг у різних ситуаціях і з різними клієнтами, а також в тому, як навчитися правильно орієнтуватися у цих ситуаціях і визначати, як самі клієнти сприймають неминучість «ринкових відносин» з психологом. Таким чином, проблема зводиться не до того, що психолог «повинен» від чогось реально «відмовитися» (наприклад, від частини гонорарів), а до того, щоб знаходитися (або не знаходитися) у постійному моральному переживанні через необхідність брати з клієнтів гроші і неможливості що-небудь змінити у цьому плані. Сам факт переживання психолога-практика перетворює його на рефлексуючого фахівця, тобто у справжнього етичного суб'єкта своєї діяльності. Це означає, що для такого психолога ще не все втрачено. Для когось сказане здасться просто смішним, а для когось, як ми сподіваємося, має великий смисл.

Платний психолог (психотерапевт) ніколи не залишиться без клієнтів, тому що більшість людей переконана, що «за все треба платити», не роблячи різниці між оплатою комунальних послуг і складною розмовою про значення людського існування. Образливо лише те, що по-справжньому горді і, мабуть, найцікавіші клієнти для психолога можуть просто не прийти або, навіть прийшовши до нього, не будуть до кінця відвертими та щирими, оскільки між психологом і таким клієнтом завжди буде деяка пелена «фальші», зумовлена самим фактом оплати будь-яких одкровень.

Цікаво, але проблема платності психологічних послуг створює навіть парадоксальну ситуацію: чим складніша і реальніша психологічна життєва проблема, тим меншою мірою вона розв'язується в режимі «ринкових відносин» між психологом і клієнтом і, навпаки, чим більш надумана проблема («висмоктана з пальця»), тим більші гонорари мають психологи (психоаналітики, психотерапевти). Наприклад, навіть на процвітаючому заході психологи, що працюють з бездомними наркоманами, суїцидами і т. д., нерідко одержують порівняно невелику зарплату, а на «телефонах довіри» часто взагалі працюють на безкорисливій основі добровольці, лише ті, що пройшли спеціальну підготовку.

Зрозуміло, що людина, яка знаходиться у відчайдушному положенні, (наприклад, бродяга), швидше за все, просто не схоче звертатися до благополучного і «влаштованого» в цьому світі фахівця, адже у нього теж є своя гордість.

І в той же час психоаналітики, що працюють з багатою і зовні «благополучною» клієнтурою, вважаються достатньо високооплачуваними фахівцями, але тільки не тому що їх робота реально складніша, а тому що «так прийнято» вважати, а також тому що їм просто більше пощастило у житті, ніж тим же соціальним працівникам і соціальним педагогам, які вирішують не менше складні проблеми. Хоч самі психоаналітики з цим, швидше за все, не погодяться, оскільки це багато в чому підриває міф про їх винятковість, той міф, який багато в чому і забезпечує їх високі гонорари. Тут ще раз доречно пригадати слова Людвіга фон Мізеса про те, що «капіталістична свобода ринку не передбачає винагороди людини за її «справжні заслуги», гідність і моральну досконалість» і що важлива не реальна цінність праці або речі, а та «оцінка, яку дають даній речі люди, купуючи або не купуючи її».

Цікаво також прослідкувати динаміку зміни ставлення до проблеми оплати психологічних послуг у вітчизняній психології. Якщо в середині 80-х років психотерапевтичні групи були переважно безкоштовними, але при впровадженні у країні «ринкових відносин» оплата за участь у групах стала стрімко зростати. Іноді, як тільки оголошувалося, що «з наступного заняття група буде платною» (наприклад, оголошувалося, що «за сеанс братимемо по 2 рублі» - чисто символічну на ті часи суму), деякі учасники на наступне заняття вже не приходили, сприймаючи це не тільки як образу відчуття власної гідності, але і як розчарування у тих принципах психотерапії, в які вони вже встигли повірити. Але основна частина з радістю продовжувала ходити на групи і платити.

Самі психотерапевти брати великі гонорари стали не відразу, придумуючи різні хитрощі та самовиправдання. Наприклад, заявлялося, що «оплата не стягуватиметься з учнів, пенсіонерів і інвалідів» або йшлося, що «хай платять тільки ті, хто вважає, що група їм справді допомогла».

До кінця 80-х — початку 90-х років психотерапевти ніби з «ланцюга зірвалися» і стали дуже багато заробляти. На жаль, вже тоді стала виявлятися сильна різниця в доходах населення і тому чимала частина потенційних учасників психотерапевтичних груп просто відмовилася від участі у них через брак грошей. Але багато психотерапевтів навіть не звертали на це уваги, оскільки клієнти в основному були і, головне, були готові платити стільки, скільки потрібно. Тому зараз, на жаль, можна з гіркою іронією сказати, що чим більше «клієнт-центрований психотерапевт», тим більше він зорієнтований на гаманці клієнта. Але, слава богу, все змінюється, у тому числі і в середовищі самих психологів, в їх ставленні до своїх клієнтів і до своєї власної праці, тим більше що і «ринок психотерапевтичних послуг» неабиякою мірою наситився.

В умовах, коли не брати з клієнта гроші просто неможливо, а при цьому так хочеться заспокоїти свою совість, залишається лише мріяти про той час, коли можна було б працювати, не думаючи, що хтось (наприклад, думаючий клієнт, що володіє відчуттям власної гідності) сприйме тебе не як фахівця-психолога, а як «бізнесмена» від психології.

При цьому сам психолог-бізнесмен ставить себе в досить делікатну ситуацію, оскільки продає не тільки свою «психологічну послугу», але і самого себе. Як вважав К. Роджерс, психолог, навіть в порівнянні з хірургом, не «проводить операцію», а сам «є терапією» і що «без суттєвої складової — безумовного позитивного ставлення до клієнта — ніякого успіху не матиме». Таким чином, виходить, що психолог «продає» не просто «послугу», а свою емпатію, щирість, незахищеність, співпереживання, співчуття, чисто людську участь в долі клієнта, а це значить, що «купують» не просто якусь нашу професійну здатність або знання, а нас цілком, та ще з найкращими нашими якостями. Запитається, а що коли клієнт не платитиме (або не зможе), чи станемо ми «просто так», грунтуючись виключно на своєму людинолюбстві, допомагати даному клієнту?

Ще Е. Фромм, розглядаючи «ринкову особистість», виділяв головну її позицію. «Я буду таким, який я потрібен Вам для вирішення Ваших проблем». Стосовно психолога можна сказати, що в цьому випадку він перестає бути творчою особистістю, суб'єктом своєї праці і просто перетворюється на «засіб» для розв’язання чужих проблем. І хай це буде навіть «ефективний засіб» (у висококласних фахівців), але чи не дуже це велика (особиста) оплата за такий успіх?

У сучасній ситуації відмовитися від платних послуг психологи не можуть. І тоді єдиною можливістю зберегти свою професійну та особистісну «суб’єктність» стає постійна рефлексія та переживання даної проблеми, яку в реальності поки вирішити не можна. Хоча сам факт звернення до проблеми «особистої продажності» — це теж своєрідний внесок в її вирішення, адже, як відомо, «слово є образ справи» (Соломон), «слово завжди відважніше за справу» (Ф. Шиллер) і що «люди сильні до тих пір, поки вони відстоюють сильну ідею».

Е. Шостром, завершуючи свої розмірковування про проблему оплати психологічних послуг, відверто написала: «Я люблю Америку більше за іншу країну, і, проте, я весь час думаю про те, як нам видертися з тієї ями бездуховності та маніпуляцій, в яку ми сповзаємо». А підсумковий останній, завершальний розділ своєї відомої книги вона символічно назвала «Бізнес і особистість - речі несумісні». Але, на жаль, «поки вимушено суміщаються». Тому простіру для етичного пошуку і вибору у психолога більше, ніж у кого б то не було. І це, між іншим, творча ситуація, якій радіти треба, оскільки є можливість не тільки перевірити свій дух, але і прославити його, якщо, звичайно, зробити правильний вибір.