1.6 Венесекция.

При некоторых состояниях больному ребенку необходима внутривенная инфузия(восполнение ОЦК, детоксикация, антибактериальная терапия и др.), что возможно после выполнения венесекции.

У грудных детей для венесекции лучше использовать большую подкожную вену ноги в области медиальной лодыжки или наружную яремную вену. У взрослых используют любую доступную вену (чаще всего большую подкожную вену ноги, латеральную или медиальную подкожные вены руки).

Проксимальнее места венесекции накладывают жгут. После обработки рук хирурга и операционного поля производят поперечный разрез кожи, обнажают вену и подводят под нее две лигатуры (А). Дистальную лигатуру

Рис. 23 Выполнение венесекции(объяснение в тексте).

завязывают и, осторожно потягивая за нее, фиксируют вену. Стенку вены надрезают скальпелем, держа его лезвием вверх (Б). Снимают жгут, вводят катетер в надрез (В) и завязывают проксимальную лигатуру над катетером (Г). Рану ушивают, а катетер выводят через контрапертуру (Д). Накладывают асептическую повязку.

1.7 Пункция и катетеризация подключичной вены по ме­тодике Сельдингера (1986).

С теми же целями, но на более длительный период производится пункция и катетеризация магистральной вены.

Обезболивание — общее (ингаля­ционный наркоз — фторотан с закисью азота или неингаля­ционная периоданестезия натрия оксибутиратом).

Положение больного — ребенок должен лежать строго горизонтально с валиком, помещенным под плечевой пояс, голова запрокинута. Голову следует держать прямо или повер­нуть в противоположную от пункции сторону. Высота вали­ка не более 6 см. Верхние конечности прижаты к туловищу и ротированы кнаружи, лопатки слегка сведены.

Техника операции. Из всех возможных точек пункции (рис. 24) у детей предпочтительна точка Aubistian. Она име­ет хороший анатомический ориентир (под ключицей, у ме­ста прикрепления к ней наружной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы) и дает наиболее удобный доступ к подключичной вене. Вертикальная линия, проведенная че­рез латеральный край наружной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы, лежит на 2-3 мм кнутри от медиаль­ного края вены, иглу направляют либо по продолжению линии, соединяющей вершину подмышечной ямки с грани­цей медиальной и средней третей ключицы (пункция под­ключичной вены), либо по биссектрисе угла, образованного линиями, соединяющими грудиноключичное сочленение соответствующей стороны с акромионом и вершиной под­мышечной ямки (пункция плечеголовной вены).

Для пункции подключичной вены используют укоро­ченную тонкую иглу Бира (наружный диаметр 0,8 мм, длина 4-5 см), леску-проводник диаметром 0,6 мм и фторо­пластовый катетер диаметром 0,8-1 мм. Пункцию обяза­тельно производят иглой, соединенной со шприцем, запол­ненным 0,25 % раствором новокаина. Сделав прокол кожи, иглу направляют под груди­ноключичное сочленение под углом 30-35°.

Рис. 24 Пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдмнгеру (по Г.А.Баирову, с изменениями): а — точки для пункции подключичной вены; б— положение больного и пункция вены; в — введение проводника через иглу; г — введение катетера по проводнику в вену.

Показателем попадания в вену является появление в шприце струи крови при легком потягивании поршня на себя. В просвет иглы вводят леску-проводник, иглу удаляют, и по проводнику ввин­чивающими движениями вводят катетер на глубину 10-15 см. Измеряют глубину введения катетера по разнице его длины, которую предварительно точно измеряют, и длины наруж­ной части. Глубина введения зависит от стороны пункции и массы тела больного. Длина венозного пути от нижнего края ключицы до правого предсердия у новорожденных состав­ляет 45-60 мм слева и 35-43 мм справа. Отсюда глубина введения катетера от кожи справа при массе тела ребенка менее 2000 г составляет 4 см, при большей массе тела — 5 см, слева, соответственно, на 0,5 см больше. Катетер и ка­нюлю тщательно фиксируют к коже лейкопластырем и при­крывают асептической повязкой. Спустя 8-14 дней, при необходимости продолжения инфузионной терапии, либо производят смену катетера, либо катетеризируют вену про­тивоположной стороны.

Ошибки, опасности, осложнения. При катетеризации ма­гистральных вен возможны ошибочная пункция артерий с по­следующим кровотечением; повреждение плевры (при пун­кции подключичной вены) с развитием пневмоторакса; инфекционные осложнения (флебиты, тромбофлебиты) при нарушении правил асептики и антисептики; миграция катете­ра или его части в просвет сосуда, в полость сердца (при отламывании катетера или плохой его фиксации).