1.3 Восстановление сердечной деятельности и кровообращения

Непрямой (закрытый) массаж сердца производят одновременно с искус­ственным дыханием. К исследованию пульса на сонной или бедренной ар­терии приступают после первых двух—трех искусственных вдохов; его от­сутствие — императивный сигнал к началу закрытого массажа сердца.

Рис. 13 Определение пульса у детей старшего возраста Рис. 14 Определение пульса у детей до 1

года

Рис . 15 Положение рук реаниматора при проведении закрытого массажа

Оказывающий помощь ритмически надавливает проксимальным краем ла­дони на нижнюю треть груди больного. Сдавление сердечной мышцы ме­жду позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого в малый круг крово­обращения. Для проведения массажа реаниматор

Рис16 Одновременное проведение легочной вентиляции и закрытого массажа

сердца.

р асполагается с любой стороны от больного и производит давление на грудину в точке, располо­женной на 2 см выше мечевидного отростка. У самых маленьких детей на­давливания можно производить ладонными поверхностями пальцев. Эла­стичность грудной клетки у них облегчает проведение массажа сердца.

Смещение грудины при надавливании должно происходить в пределах 1,5—2 см. Интервал между отдельными компрессиями — 1 секунд. После 5—7 надавливаний делают паузу —на 2 — 3 секунд для проведения вдоха.

Рис. 17 Массаж сердца у детей раннего возраста.

С появле­нием отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, проводя одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания.

В это время больному целесообразно ввести внутривенно 0,3—0,5 мл раствора норадреналина, 0,3 мл 5 % раствора эфедрина, а также произвести медленное вливание 5 мл 10% раствора кальция хлорида и 10—15 мл 40% раствора глюкозы.

1.4 Виды и способы остановки кровотечений

Остановка кровотечений бывает временной и окончательной.

Способы временной остановки кровотечения:

1)  придание повреждённой части тела возвышенного положения по отношению к туловищу; 2)  пальцевое прижатие артерий; 3)  прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения при помощи давящей повязки; 4) остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе; 5)  круговое сдавливание конечности жгутом резиновым или жгутом "закруткой".

Временная остановка прижатием пальцем артерии выше места ее повреждения и при помощи давящей повязки осуществляется в зависимости от локализации повреждения сосуда. Височную артерию прижимают большим пальцем к височной кости впереди ушной раковины при кровотечении из ран головы. Нижнечелюстная артерия - прижимают большим пальцем к нижней челюсти при кровотечении из ран, расположенных на лице. Общая сонная артерия - прижимают к позвонкам на передней поверхности шеи сбоку от гортани. Затем накладывают давящую повязку, под которую на поврежденную поверхность артерии накладывают плотный валик бинта или ваты. Подключичная артерия - прижимают к первому ребру под ключицей при кровоточащей ране в области плечевого сустава, верхней трети плеча или в подмышечной впадине. При расположении раны в области средней или нижней трети плеча прижимают подмышечную артерию к головке плечевой кости, для того, опираясь большим пальцем на верхнюю поверхность плечевого сустава, остальными сдавливают артерию. Плечевую артерию прижимают к плечевой кости с внутренней стороны плеча сбоку от двуглавой мышцы. Лучевую артерию прижимают непосредственно к подлежащей кости в области запястья у большого пальца при повреждении артерий кисти. Бедренную артерию прижимают в паховой области и лобковой кости путем надавливания сжатым кулаком (это делают при повреждении бедренной артерии в средней и нижней трети). При артериальном кровотечении из раны, расположенной на голени или стопы, прижимают подколенную артерию в области подколенной ямки, для того большие пальцы кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными прижимают артерию и кости.

Рис. 18 Места пальцевых прижатий артерий при кровотечении

Выполнив пальцевое прижатие сосуда, надо быстро наложить, где это возможно, жгут или закрутку и стерильную повязку на рану. Наложение жгута (закрутки) - основной способ временной остановки кровотечения. Жгут Эсмарха - это резиновая лента или трубка, с одной стороны цепочка с крючком, а с другой стороны цепочка с крупными звеньями (длина - 1,25). Накладывается жгут только на одну кость (плечо, бедро).

Порядок наложения жгута. Стараемся обескровить конечность, путем поднятия ее вверх на 3 минуты. Одновременно применяется пальцевое прижатие артерии к кости, затем максимально сгибаем конечность в плечевом или тазобедренном и т.д. суставе с одномоментным наложением под сгибательную поверхность тугого валика. Берем подкладку (марля, салфетка, полотенце, одежда) и обматываем конечность выше места повреждения (там, где одна кость). Наматываем жгут следующим способом: жгут подводится под конечность, сильно растягивается, и, не уменьшая натяжения, делается первый тур вокруг конечности, так чтобы получился нахлест; делаем последующие туры с постепенным ослаблением натяжения жгута; фиксируем жгут цепочкой и крючком. Опускаем конечность и укрываем чем-нибудь теплым. Оставляем записку о времени наложения жгута. Больной сдается врачу скорой помощи или стационара и обязательно предупреждается, что у больного жгут. Накладывать жгут зимой на 30 мин., летом на 90 минут. При транспортировке на дальнее расстояние жгут надо распускать с конечности до возобновления кровотечения. Далее пальцевое прижатие и повторное наложение жгута. Рядом с культей (при отрыве конечности) жгут накладывать нельзя (накладывается выше). Жгут накладывается не ближе 20 см от раны.

Рис.19 Временная остановка артериального кровотечения с помощью импровизированного жгута – ремня выше места кровотечения: а, б— наложение; в,г— затягивание жгута; д,е – способ наложения жгута из ремня.

Рис.20 Временная остановка артериального кровотечения с помощью импровизированного жгута – закрутки из куска ткани выше места кровотечения: а — завязывание; б— затягивание закрутки; в — фиксация свободного конца палочки

Рис. 21 Временная остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности: а — из подмышечной и подключичной артерий; б — бедренной артерии; в — артерий предплечья; г — артерий голени

Признаки правильного наложения жгута: 1) прекращение кровотечения; 2) отсутствие пульсации на дистальных отделах конечностях; 3) конечность бледная, холодная.

NB! · Если жгут слабо наложен, признаки отсутствуют. · Если будут сильные жгучие боли, необходимо его ослабить. Происходит сильное сдавление нервного пучка, что может привести к парезу конечности. · Если жгут лежал более 4 часов, наступает травматический токсикоз или синдром длительного сдавливания.

Применение давящей повязки при венозном кровотечении

Остановка кровотечения при незначительных повреждениях и кровотечении осуществляется путем тугого бинтования.

Наложение кровоостанавливающего зажима в ране. На этапе первой помощи можно наложить кровоостанавливающий зажим, если в наличии имеется стерильный кровоостанавливающий зажим с кремальерой (Бильрота или любой другой, входящий в укладку «Скорой помощи») и кровоточащий сосуд в ране хорошо видим. Сосуд захватывается зажимом, зажим застегивается, на рану вместе с зажимом накладывается асептическая повязка. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности. Достоинствами этого метода являются простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с частью сосуда), возможность повреждения зажимом расположенных рядом с поврежденной артерией вен и нервов, раздавливание края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кровотечения. Тампонада. Метод заключается в тугом заполнении раны марлей, сложенной в виде салфеток, турундами или специальными тампонами. Марля, пропитываясь кровью, становится каркасом для выпадающего фибрина и формирования тромба. Тампонада раны может применяться как способ временного или постоянного гемостаза. Для временной остановки кровотечения тампонаду используют при кровотечении из крупных вен, повреждениях мелких артерий. На рану над тампоном можно наложить швы или стянуть ее лейкопластырем. Выполнить полноценную тампонаду на этапе первой медицинской помощи при отсутствии асептических условий обезболивания можно далеко не всегда. Кроме того, бывает сложно отличить венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала и смешанном венозно-артериальном кровотечении. Поэтому если кровь из раны вытекает мощной, особенно в той или иной степени пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, т.е. прибегнуть к наложению кровоостанавливающего жгута, которое осуществляется всегда единообразно, как при артериальном кровотечении — выше раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута ниже раны.

Применение холода. Местное применение холода вызывает спазм сосудов, что приводит к снижению объемного кровотока по поврежденному сосуду и тем самым способствует фиксации тромбов в ране. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. При желудочном кровотечении желудок промывают холодной водой. Зонд Блэкмора. При внутренних и скрытых кровотечениях временная остановка кровотечения, как правило, невозможна. Исключения составляют кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени.

Рис.22 Введение зонда Блэкмора при пищеводном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода: а — до раздутия баллонов водой; б — после введения жидкости

В этих случаях целесообразно применять зонд Блэкмора (рис. 22), который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце и охватывающими зонд в виде манжет. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 — 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, — форму цилиндра. Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем введения 40 — 50 мл жидкости и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка.  После этого раздувают верхний баллон, находящийся в пищеводе, путем введения 50 — 70 мл жидкости.

Таким образом, вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода оказываются прижатыми раздутыми баллонами к стенкам органов и кровотечение из них останавливается.

Окончательная остановка кровотечения - это способ, который предполагает, что кровотечение не возобновится.