2.6 Пункция брюшной полости

Показания. Наложение пневмоперитонеума: для дифференциальной диа­гностики перитонита у новорожденных; диагностики внутрибрюпшого кро­вотечения, в качестве подготовительного этапа при лапароскопии и удаления асцитической жид­кости.

Противопоказания. Спаечный процесс в брюшной полости. Обезболивание. Аппаратно-масочный наркоз.

Рис. 34 Наиболее часто используемые места пункций брюшной полости с последующим введением катетера.

Положение больного на спине, горизонтальное.

Техника операции. Место прокола зависит от цели пункции, а также лока­лизации каких-либо образований. Наиболее часто используют пункцию по белой линии живота, отступя от пупка на 1- 3 см или на середине между пупком и лонным сочленением. На область пупка накладывают крес­тообразный шов с захва­тыванием апоневроза. Брюшную стенку максимально приподнимают за концы нити. Иглу с мандреном вводят в образовавшееся при этом возвышение под углом 45° к поверхности живота до ощущения про­вала. Если после этого 10 мл 0,5% раствора Новокаина свободно по­ступают из шприца через иглу, а при пальпации вокруг иглы не обнару­живается скопления жидкости в тол­ще брюшной стенки, манипуляция считается проведенной правильно. При сопротивлении току новокаина через иглу в нее вновь вставляют мандрен и иглу продвигают вперед или оттягивают назад. Затем вновь производят контроль за ее положе­нием. Дальнейшие манипуляции за­висят от цели пункции: вводят полиэтиленовый проводник(леску), по ней полиэтиленовый катетер, при подозрении на кровотечение вводят в зависимости от возраста 0,9% р-р хлорида натрия, при наличии асцита выпускают жидкость. По извлечении катетера на место прокола к коже асептическая повязка.

Описанная методика применяется при пункции в любой указанной выше точке, при этом место наложения крестообразного шва соответственно меня­ется. Вместо иглы при необходимости применяют троакар.

Осложнения. Повреждение внутренних органов.

2.7 Неотложная помощь при химических ожогах пищевода.

Действие «скорой помощи»: ввести обезболивающее, отсасывание слизи из носоглот­ки , срочно доставить ребенка в специализированное отделение. В стационаре через зонд производят удаление химического агента из желудка. Промывание следует проводить только в тех случаях, когда имеется указание на прием большого количества едкой жидкости и подозрение на отравление. Опасность повреждения обожженного пищевода зондом при промывании преувеличена, однако процедуру следует проводить осторожно, без насилия, особенно при признаках отека гортани. Оставлять зонд в пищеводе на длительное время не следует. Рвота путем раздражения пальцем глотки противопоказана(в этом случае химический агент возвращается обратно в пищевод и вновь вызывает его повреждение).

Если имеются признаки отека гортани, то немедленно начинают комплексную терапию, включающую внутриносовую новокаиновую блокаду; внутримышечное или внутривенное введение гидрокортизона (от 25 до 100 мг в зависимости от возраста и выраженности отека); внутривенное введение 20-40 мл гипертонических растворов (20-40% раствор глюкозы, 10% раствор хлорида натрия), целесообразно также введение 3-5 мл глюконата кальция; применение горчичников или горчичных ванн в качестве отвлекающих; назначение седативных препаратов (пипольфен, аминазин, супрастин); ингаляции со щелочами, антибиотиками, гидрокортизоном. Во всех случаях проводят оксигенотерапию, назначают антибиотики, часто отсасывают катетером слизь из носоглотки.

Выраженный терапевтический эффект оказывает вдыхание гелио-кислородной смеси и гипербарическая оксигенация.

В указанном комплексе мероприятий необходимо обратить особое внимание на важность седативной терапии. Дыхательная недостаточность при отеке гортани не всегда связана со стенозом, она усугубляется неравномерностью вентиляции из-за возбуждения, испуга и беспокойства ребенка. Частое поверхностное дыхание оказывается неадекватным и малоэффективным, наступает утомление дыхательной мускулатуры с развитием декомпенсации. Необходим контроль за КЩС и газами крови для своевременной коррекции метаболических сдвигов и суждения о действенности проводимой терапии.

При отсутствии выраженного эффекта указанные мероприятия повторяют через 2-3 ч. С целью стимуляции диуреза вводят лазикс, урегид, новурит, кофеин. К трахеостомии, особенно у детей раннего возраста, показания следует ставить очень осторожно из-за опасности последующего развития гнойного трахеобронхита. Целесообразна интубация трахеи термопластической трубкой с осуществлением спонтанного, вспомогательного или искусственного дыхания в течение нескольких дней. Однако при отсутствии эффекта от консервативного лечения и нарастающей гипоксии, ухудшении показателей газового состава крови с трахеостомией медлить не следует. Необходимо при дисфагии парэнтеральное питание.

Местная терапия заключается в санации полости рта (полоскание или осторожное протирание салфетками, смоченными антисептическими растворами). Слизь из носоглотки периодически отсасывают через катетер. Ребенку дают внутрь растительное масло, рыбий жир. По мере того как становится возможным глотание, начинают давать охлажденную до комнатной температуры жидкую пищу – молоко, бульон, кисель, жидкую манную кашу с маслом и пр. нужно стремится к раннему переходу на обычную пищу; чаще всего это возможно с 4-5 дня. Первая диагностическая эзофагоскопия производится на 5-6 день после ожога – по стихании острых воспалительных изменений и уменьшении отека.

Тесты к главе II

1. Пункцию плевральной полости у детей проводят:

1.по нижнему краю ребра;

2.по верхнему краю ребра;

3.в середине межреберья.

2.При наличии воздуха в плевральной полости пункция и дренирование производятся:

а) в 6-ом межреберье по средней подмышечной линии;

б) в 7-ом межреберье по задней подмышечной линии;

в)во 2- 3-ем межреберье по среднеключичной линии.

3.Укажите наиболее часто используемую точку для пневмоперитонеума у детей:

а) по белой линии живота, отступя от пупка на 1 см;

б)в правой подвздошной области;

в)на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка;

г)в области правого подреберья.

4. Первичная эзофагоскопия у детей с химическими ожогами пищевода проводится:

1.в первые сутки заболевания;

2.на третьи сутки заболевания;

3. на 5-6 сутки заболевания;

4.на 14 сутки заболевания.