Федеральное агентство по образованию

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Самарский государственный медицинский университет»

А.И. КУЗЬМИН, В.А.ЗАВЬЯЛКИН

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Учебное пособие

Самара 2011

УДК 616 – 089 – 053.2 : 378(075.8)

А.И.Кузьмин, В.А.Завьялкин. Практические навыки в детской хирургии: Учебное пособие. - Самара, 2011г.

Современная программа обучения студентов медицинских вузов предусматривает усвоение зна­чительной информации по этиологии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике различных хирургических заболеваний у детей. На практических за­нятиях студенты овладевают навыками обследования детей с хирургической патологией, умению обоснования диагноза с интерпретацией данных дополнительных методов исследования, обучаются различным диагностическим и лечебным манипуляциям, овладевают хирургической техникой, тактическим подходом к ведению детей с различной хирургической патологией. Все это затем закрепляется на производствен­ной практике. В настоящее время объем практических навыков детского хирурга и педиатра, с ко­торым знакомится студент во время обучения, значитель­но вырос.

Особенно активно практические навыки приобретаются на V и VI кур­се и в интернатуре, когда у молодого врача имеется достаточно времени для самостоятельной работы. К сожалению, систематизированных пособий по практическим навыкам для студен­тов и врачей интернов детских хирургов недостаточно. Все это явилось по­водом к созданию данного пособия.

Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей-интернов.

Ил.: 68. Библиогр.: 17.

Рецензенты:

ВВЕДЕНИЕ

Для диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей необходимо всесто­роннее знание методов обследования ребенка с применением клинических и дополни­тельных методов исследования (лабораторных, инструментальных, рент­генологических и других), а также умение выполнить лечебные манипуляции с учетом возраста больного.

Состояние ребенка с хирургической патологией, особенно в критических ситуациях, требует неукоснительной точности и быстроты выполнения необходимых манипуляций и вмешательств. Приобретенные практические навыки будут способствовать своевременной диагностике и эффективному лечению детей с хирургическими заболеваниями.

Формирование и тренинг практических навыков по детской хирургии должен осуществляться в течение всего периода обучения, прохождения производственной практики с оформлением прилагаемого дневника. Производственная практика по детской хирургии решает задачи по проверке и закреплению знаний, полученных студентами при изучении детской хирургии, дальнейшему углублению и совершенствованию практических навыков, ознакомлению с ведением медицинской документации, отчетности, с организацией оказания стационарной хирургической помощи детям, с условиями работы врача-хирурга в детском хирургическом отделении и с проведением санитарно-просветительной работы.

Цель данного учебного пособия - помочь студентам медицинских вузов педиатрических и лечебных факультетов в овладевании практическими навыками в детской хирургии, что необходимо для их будущей врачебной практики.

Глава 1. Элементы реанимации и экстренные манипуляции

Реанимация, т. е. оживление больного, находящегося в терминальном состоянии, представляет собой комплексный метод, состоящий в аппаратном искусственном дыхании, внутриартериальном или внутривенном нагнетании крови и ее заменителей, дефибрилляции, массаже сердца и других мероприятиях, большая часть которых может быть выполнена лишь в стационарных условиях реаниматологом. Хирург может оказаться в роли реаниматора в экстремальных ситуациях и должен уметь применить простые, не требующие специальной аппаратуры меро­приятия, встретившись с остановкой спонтанного дыхания у больного, например при травме, утоплении, аспирации рвотных масс и др.

Схема 1 Алгоритм основных мероприятий по поддержанию жизни у детей

Нельзя тратить драгоценное время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Смертельно опасна не только полная, но и частичная обтурация воздухоносных путей, которая служит причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичного ап­ноэ на почве истощения дыхательной функции.

Диагноз клинической смерти ставится на основании определенных признаков:

- отсутствие кровообращения;

- отсутствие самостоятельного дыхания;

- расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

- отсутствие сознания и полная арефлексия.

Рис. 1 Основные признаки клинической смерти: 1 – отсутствие пульса на сонных артериях; 2 – отсутствие дыхания; 3 – расширение зрачков.

При констатации (как можно более быстрой) клинической смерти у больного, еще до начала реанимации, необходимо выполнить два обязательных действия:

1. Отметить время остановки сердца (или начала реанимационных мероприятий).

2. Позвать на помощь. Хорошо известен тот факт, что один человек, как бы он ни был обучен, не сможет достаточно долю проводить эффективные реанимационные мероприятия даже в минимальном объеме.

Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, все реанимационные мероприятия должны начинаться как можно быстрее и выполняться четко и грамотно. Для этого реанимирующий обязан знать строгий алгоритм действий в данной ситуации. Основой подобного алгоритма стала «Азбука реанимационных мероприятий» Питера Сафара, в которой этапы процесса оживления описаны в строгом порядке и «привязаны» к буквам английского алфавита.

Первый этап реанимационных мероприятий называется первичной сердечно-легочной реанимацией и состоит из трех пунктов:

А - Airway (дыхательные пути)

В - Breathing (дыхание)

С - Circulation (кровообращение)

1.1 Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей

Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей достигает­ся путем последовательного выполнения соответствующих мероприятий. Больного укладывают на спину горизонтально, голову запрокидывают на­зад, подкладывая одну руку под его шею, а другую, располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки, при этом обеспечивается доступ воздуха в гортань и трахею. Рот больного постоянно держат от­крытым. В целях предельного смещения вперед нижней челюсти подборо­док захватывают двумя руками или одной рукой, поместив большой палец в рот оживляемого.

Рис. 2 Запрокидывание головы с целью создания проходимости дыхательных путей

Оказывающий помощь убеждается в том, нет ли ино­родных тел, пищевых масс, слизи (при утоплении — ила или песка), ко­торые могут закрывать вход в гортань и механически препятствовать дыха­нию. В таких случаях глубоко в рот вводят обернутый платком палец и очищают полость ротоглотки. При утоплении опорожняют верхние ды­хательные пути и желудок, для чего ребенка перегибают через колено ли­цом вниз, нажимают на нижние ребра, и жидкость вытекает через рот и нос.

Рис. 3 Освобождение дыхательных путей Рис. 4 Прием Хеймлиха

у детей до года.

При удалении твердого тела лучше всего провести прием Хеймлиха: плотно обхватить туловище пациента обеими руками (или пальцами, если это маленький ребенок) под реберной дугой и осуществить резкое сдавление нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком диафрагмы в краниальном направлении через подложечную область. Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Резкое нажатие на эпигастральную область приводит к повышению давления в трахеобронхиальном дереве как минимум в два раза большему, чем постукивание по спине.

При отсутствии эффекта и невозможности выполнить прямую ларингоскопию возможно проведение микрокониостомии - перфорации перстневидно-щитовидной мембраны толстой иглой. Перстневидно-щитовидная мембрана располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей имеется незначительная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы. Найти мембрану относительно легко. Если ориентироваться от верхней вырезки щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, обнаруживаем небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного - это и есть перстневидно-щитовидная мембрана. Голосовые связки расположены чуть краниальнее мембраны, поэтому при манипуляции они не повреждаются. Для выполнения микрокониостомии требуется несколько секунд. Техника ее проведения следующая: голова максимально запрокинута назад (желательно подложить под плечи валик); большим и средним пальцем фиксируется гортань за боковые поверхности щитовидного хряща; указательным пальцем определяется мембрана. Игла предварительно согнутая под тупым углом, вводится в мембрану строго по срединной линии до ощущения "провала", которое указывает на то, что конец иглы находится в полости гортани.

Рис. 5 Микрокониостомия

Необходимо отметить, что даже в догоспитальных условиях, если у больного имеет место полная обструкция в области гортани, возможно проведение экстренного вскрытия перстневидно-щитовидной мембраны, которое называется кониотомией. Для осуществления данной операции требуется та же укладка больного, как и для микрокониостомии. Точно так же фиксируется гортань и определяется мембрана. Затем непосредственно над мембраной делается поперечный разрез кожи длиной около 1,5 см. В кожный разрез вводится указательный палец так, чтобы верхушка ногтевой фаланги и упиралась в мембрану. Но ногтю, касаясь его плоскостью ножа, перфорируется мембрана и через отверстие вводится полая трубка. Манипуляция занимает от 15 до 30 секунд (что выгодно отличает кониостомию от трахеостомии, для выполнения которой требуется несколько минут). Нельзя не отметить, что в настоящее время выпускаются специальные кониотомические наборы, которые состоят из бритвы-жала для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли, надетой на троакар.

Рис. 6 Набор для дилатационной трахеостомии PercuTwist

На догоспитальном этапе для поддержания корня языка можно использовать воздуховоды. Введение воздуховода в подавляющем большинстве случаев (при нормальной анатомии глотки) освобождает от необходимости постоянно удерживать в выведенном положении нижнюю челюсть, что значительно облетает проведение реанимационных мероприятий. Введение воздуховода, представляющего собой дугообразную трубку овального сечения с загубником, осуществляется следующим образом: вначале воздуховод вставляют в рот пациента изгибом вниз, продвигают до корня языка и лишь, затем устанавливают в нужную позицию путем поворота его на 180 градусов.

Точно с такой же целью применяют S-образную трубку (трубку Сафара), которая напоминает собой два воздуховода, соединенные вместе. Дистальный конец трубки используется для вдувания воздуха при проведении искусственной вентиляции легких.

Интубация трахеи

Если перечисленные меры не привели к восстановлению проходимости дыхательных путей, то по жизненным показаниям необходима интубация трахеи. Однако эта эффективная мера доступна лишь медицинско­му персоналу в условиях стационара или специально оборудованных ма­шин «скорой помощи».

При проведении сердечно-легочной реанимации медицинским работником интубация трахеи должна быть плавным методом обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи может быть как оротрахеальной (через рот), так и назотрахеальной (через нос). Выбор одной из этих двух методик определяется тем, как долго предполагается стояние интубационной трубки в трахее, а также наличием повреждений или заболеваний соответствующих отделов лицевого черепа, рта и носа.

Техника оротрахеальной интубации заключается в следующем: интубационная трубка вводится всегда (за редким исключением) под прямым ларингоскопическим контролем. Больного укладывают в горизонтальное положение на спине, с максимально запрокину головой и приподнятым подбородком. Чтобы исключить возможность регургитации желудочного содержимого в момент интубации трахеи, рекомендуется использовать прием Селлика: помощник прижимает гортань к позвоночнику, и между ними сдавливается фарингеальный конец пищевода.

Рис. 7 Техника интубации трахеи: а)положение больного; б)введение клинка ларингоскопа в рот – ориентир язычок мягкого неба; в)обнажение голосовой щели; г)введение интубационной трубки.

Клинок ларингоскопа вводят в рот, отодвигая язык вверх, чтобы увидеть первый ориентир - язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир - надгортанник. Приподняв его кверху, обнажают голосовую щель, в которую движением от правого угла рта - чтобы не закрывать поле зрения - вводят интубационную трубку. Расстояние, на которое необходимо ввести трубку, определяют, умножая длину тела ребенка в сантиметрах на 0,15. После введения трубки надо аккуратно вынуть ларингоскоп, а трубку зафиксировать пластырем у места ее входа в полость рта. Если грудная клетка не поднимается, дыхания не слышно, но слышны урчащие звуки и отмечается вздутие желудка, это означает, что трубка введена в пищевод; ребенок цианотичен, слышен его плач, а интубация сопровождается афонией! Если поднимается только одна половина грудной клетки и дыхание слышно только над ней, это означает, что трубка введена в один из главных бронхов. Проверка правильно выполненной интубации производится путем сравнительной аускультации дыхательных шумов над обоими легкими. С трубкой нельзя манипулировать вслепую, без контроля ларингоскопа. Перед проведением искусственного дыхания с помощью приборов следует проконтролировать положение трубки с помощью рентгеноскопии: ее конец должен находиться посередине между внутренними концами ключиц. Отсасывание содержимого верхних дыхательных путей через трахеальную трубку производят следующим образом. С помощью мешка при концентрации кислорода 100% дают ребенку возможность сделать 5 — 10 вдохов, после чего вводят в трахеальную трубку 0,5 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. В течение 30 секунд ребенок дышит с помощью мешка при давлении кислорода в нем 2 кПа и концентрации 100%. Голову ребенка поворачивают набок, без включения отсоса вводят подходящий зонд до упора, выводят его на несколько миллиметров и отсасывают содержимое. При назотрахеальной интубации трубку вводят через ноздрю (чаще правую - она у большинства людей шире) до уровня носоглотки и направляют в голосовую щель с помощью интубационных щипцов Мегилла под ларингоскопическим контролем.

В определенных ситуациях интубация трахеи может быть выполнена вслепую по пальцу или по леске, предварительно проведенной через перстневидно-щитовидную мембрану и голосовую щель. Интубация трахеи полностью устраняет возможность обструкции верхних дыхательных путей, за исключением двух легко обнаруживаемых и устранимых осложнений: перегиба трубки и ее обтурации секретом из дыхательных путей. Интубация трахеи не только обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, но и дает возможность вводить эндотрахеально некоторые медикаментозные препараты, необходимые при реанимации.

В случаях нарастающей непроходимости дыхательных путей (отек при травме, инородное тело и т. п.) обычно прибегают к трахеостомии.

Трахеостомия.

Показания: классическим показанием является непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавливание дыхательных путей; нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации и секреции; нарушение биомеханики дыхательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейных сегментов спинного мозга с выключением иннервации межреберной мускулатуры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; острая дыхательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмешательство производится для длительного применения аппаратов искусственного дыхания).

Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной является показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии.

Инструментарий:

Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор инструментов:

Рис. 8 Инструменты для трахеостомии: 1 – трахеоканюли; 2 – трахеорасширитель Труссо; 3 – однозубый крючок.

скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию производят подручными средствами.

Техника:

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже - нижняя; средняя - после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие его уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производят редко - при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоприятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распространенной опухоли щитовидной железы.

А б в

Рис. 9 Трахеостомия: а) края раны широко разведены, видны волокна грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц; б) по средней линии рассечена третья фасция; раздвинуты грудино-подъязычные мышцы., видны кольца трахеи; в) трахея фиксирована однозубыми крючками, произведен разрез колец трахеи.

Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под

Рис. 10 Введение трахеотомической канюли (три этапа).

эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина.

В экстремальных условиях оперируют без анестезии. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.

Особенности трахеостомии у детей

Трахеостомию у детей следует производить исключительно под общим обезболиванием с предварительной интубацией трахеи. Производя у детей нижнюю трахеостомию, нужно стремиться выполнить разрез ближе к перешейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахее не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию.

Не следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подшиванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой стороны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверстие, облегчает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.

Но надо отметить ее бесперспективность при полной непроходимости, так как операция в лучшем случае занимает не менее 5 мин; кроме того, опасность ее в экстренной ситуации резко возрастает. Поэтому операции предпочти­тельнее интубация трахеи.

1.2 Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) Самыми простыми являются экспираторные способы ИВЛ ("рот в рот", "рот в нос"), которые используются в основном на догоспитальном этапе. Данные методы не требуют никакой аппаратуры, что является самым большим их преимуществом.

Наиболее часто применяется методика искусственного дыхания "рот в рот". Данный факт объясняется тем, что, во-первых, ротовую полость гораздо легче очистить от содержимого, чем носовые ходы, и, во вторых, меньшим сопротивлением, оказываемым вдуваемому воздуху. Техника выполнения ИВЛ "рот в рот" очень проста: реаниматор закрывает пациенту носовые ходы двумя пальцами или собственной щекой, вдыхает и, плотно прижимая свои губы ко рту реанимируемого, делает выдох в его легкие. После этого реаниматор несколько отстраняется, чтобы позволить воздуху выйти из легких больного. Частота искусственных дыхательных циклов зависит от возраста пациента. В идеале она должна приближаться к физиологической возрастной норме. Так, например, у новорожденных ИВЛ должна проводиться с частотой около 40 в минуту, а у детей 5-7 лет - 24-25 в минуту. Объем вдуваемого воздуха также зависит от возраста и физического развития ребенка. Критерием для определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей.

Рис.11 Вентиляция легких методом «рот в рот» Рис. 12 Вентиляция легких методом «рот в рот» у детей раннего возраста у детей старшего возраста

Искусственное дыхание "рот в нос" применяется в тех ситуациях, когда в области рта имеются повреждения, не позволяющие создать условия максимальной герметичности. Техника данной методики отличается от предыдущей лишь тем, что вдувание воздуха производится в нос, а рот при этом плотно закрывается. Вздутие эпигастральной области, возникающее по ходу ИВЛ, свидетельствует о попадании воздуха в желудок. Тогда следует осторожно надавить ладонью на область эпигастрия, предварительно повернув лицо и плечи больного в сторону. В последнее время для облегчения проведения всех трех вышеописанных способов искусственной вентиляции легких фирмой Аmbu Intenational выпускается простейшее приспособление, называемое "ключ жизни". Оно представляет собой вложенный в брелок от ключей полиэтиленовый листок, в центре которого находится плоский однонаправленный клапан, через который и производится вдувание воздуха. Боковые края листка зацепляются за ушные раковины больного с помощью тонких резинок. Неправильно применить этот "ключ жизни" очень трудно: на нем все нарисовано - губы, зубы, уши. Данное приспособление одноразовое и предохраняет от необходимости прикасаться непосредственно к пациенту, что иногда бывает небезопасно.

Таблица 1. Искусственная вентиляция легких: начальные и последующие этапы ее проведения

В том случае, когда для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей использовались воздуховод или S-образная трубка, можно осуществлять искусственное дыхание, используя их, как проводники вдуваемого воздуха. На этапе врачебной помощи при проведении ИВЛ используется дыхательный мешок или автоматические респираторы.