3.6 Пункция мочевого пузыря.

Если по каким-то причинам не удает­ся освободить мочевой пузырь от мочи путем катетеризации, можно произвести пункцию мочевого пузыря. Для этого используется игла длиной 12—15 см с натянутой на канюлю резиновой трубкой. До пункции больному рекомендуется ввести анальгетики.

Рис. 43 Пункция мочевого пузыря

Ребенка укладывают на спину с подложенными под ягодицы кистями рук. Пальпаторно и с помощью перкуссии определяют границу переполненного мочевого пузыря. Кожу в надлобковой части обрабатывают антисептиками. Затем, отступив от лобковой кости на 2—3 см выше, стерильной иглой делают прокол по средней линии. Направление иглы при этом должно быть вертикальным по отношению к лежащему больному. Появившуюся из конца насаженной на иглу трубки мочу удаляют медленно, чтобы не вызвать кровотечения в связи с возможным расширением сосудов слизистой мочевого пузыря, обусловленным снижением внутриполостного давления.

3.7 Ректороманоскопия

Ректороманоскопия — распространенный и общедоступный метод эндоскопического исследования, абсолютно безопасный в опытных руках. Данная манипуляция дает не только исчерпывающую информацию о состоянии слизистой оболочки конечного отдела кишечника, но также ценные сведения о кишечном содержимом тонусе кишки, состоянии венозной геморроидальной сети и т. п. Это обеспечивает надежную диагностику локальных процессов (полипы, анальные трещины и др.), но и заболеваний, захватывающих обширные участки кишечника (полипоз, неспецифический язвенный колит и др.). Ректороманоскопию применяют в дополнение к пальцевому ректальному исследованию и для исследования доступных осмотру участков кишки. Обычно в этом возникает необходимость при выделении крови через прямую кишку, запорах, неустойчивое стуле, когда подозревают полипы, язвы, опухоль, повреждения слизистой оболочки. Кроме того, с помощью ректороманоскопии контролируют состояние слизистой оболочки после перенесенной дизентерии, а некоторых других кишечных заболеваний.

Противопоказаний для ректороманоскопии практически нет. Подготовка к исследованию, выбор аппарата и некоторые технические моменты данной процедуры регламентируются возрастом ребенка и характером патологического процесса.

Подготовка детей младшего возраста (до 3 лет) состоит из двух очистительных клизм кипяченой водой в объеме 50-150 мл за 60 и 30 минут до исследования с последующим введением газоотводной трубки. Детей более старшего возраста готовят по следующей схеме: вечером накануне исследования и за 1 — 1,5 ч до манипуляции - очистительные клизмы объемов 100-500 мл, а за 20-30 мин до процедуры - газоотводная трубка с боковыми отверстиями. В стандартную схему подготовки вносят коррективы в зависимости от предполагаемого диагноза. Так, при подозрении на неспецифический язвенный колит не следует отмывать кишечник до чистой воды, так как при этом удаляется налет со слизистой оболочки и вымывают­ся все патологические примеси, характер которых помогает установить правильный диагноз. Напротив, при подозрении на полип прямая и сигмо­видная кишки должны быть полностью опорожнены.

Ректороманоскопию проводят в кабинете, оснащенном наборами для исследования: детским ректоскопом М-170 и взрослым Р-185 или ректоско­пами с волоконным световодом, а также биксами с ватными шариками, марлевыми салфетками, флаконами с вазелиновым маслом, удобным для проведения исследования столом.

У большинства детей ректо­романоскопия проводится с кратковременной общей анестезией.

Техника ректороманоскопии. Положение ребенка — на спи­не с согнутыми в коленных суставах и поднятыми вверх ногами. У детей в силу психологических особенностей коленно-локтевое положение менее удобно, а иногда и невозможно.

У самых маленьких детей (до 3 лет) применяют короткий тубус детско­го ректоскопа М-170, а старше этого возраста - узкий тубус из ректоскопи­ческого набора для взрослых Р-185 или ректоскопа с волоконным светово­дом. Тубус вместе с оливой-проводником смазывают вазелиновым маслом и аккуратно, вворачивающими движениями, вводят в прямую кишку на глубину 3—4 см. Затем проводник удаляют, надевают окуляр и все после­дующие манипуляции осуществляют только при ясном видении просвета кишки. При помощи баллона Ричардсона, соединенного с трубой, кишку умеренно раздувают воздухом по мере продвижения тубуса. Необходимо учитывать изгибы кишки. Чем меньше ребенок, тем более вертикально рас­положена прямая кишка и менее выражены ее изгибы.

При исчезновении просвета кишки из поля зрения продвижение ректо­скопа прекращают, тубус немного отводят назад. Необходимо отметить, что во время продвижения ректоскопа вперед внимание врача должно быть сконцентрировано в основном на технической стороне процедуры, а при из­влечении аппарата особое внимание уделяют осмотру слизистой оболочки. Для лучшего обзора участков слизистой, находящихся за поперечными складками, целесообразно совершать круговые движения тубусом ректоско­па. Глубина введения его зависит от возраста ребенка и варианта положе­ния тазового отдела сигмовидной кишки. В среднем она равна 15—25 см.

Рельеф слизистой оболочки прямой кишки представлен продольными и поперечными складками. Постоянными из продольных складок являются лишь 8 — 10 коротких складок, расположенных в нижнеампулярном отде­ле - так называемые морганьевы валики. В ампуле прямой кишки обычно видны три поперечные полулунные складки. Неизмененная слизистая обо­лочка прямой кишки выглядит розоватой или бледно-розовой, гладкой и блестящей, более яркой в области морганьевых валиков. Сквозь слизи­стую оболочку проступает разветвленная сосудистая сеть подслизистого слоя в виде переплетения мелких сосудов. Сосудистый рисунок в прямой кишке вариабелен, может усиливаться вследствие клизм.

При воспалительных изменениях вид слизистой оболочки прямой киш­ки меняется. При проктосигмоидитах в некоторых случаях появляются оча­говая гиперемия разной интенсивности, отек, белесоватая слизь. Могут встречаться редкие точечные кровоизлияния, иногда — большое количество округлых выбуханий — фолликулов диаметром до 0,3 см, бледно-розового цвета, реже гиперемированных. Слизистая оболочка может терять прису­щий ей блеск, становится тусклой. Встречаются изъязвления.

Среди опухолей прямой и сигмовидной кишок ведущее место зани­мают полипы — округлые образования на ножке или широком основании. Диаметр их разный — от 0,3—0,5 см до 3—4 см и более. Большие полипы могут тянуть за собой участок неизмененной слизистой оболочки. Как пра­вило, полипы бывают красного или вишневого цвета. Поверхность их глад­кая, но может быть шероховатой, покрытой фибрином, эрозированной, что свидетельствует о выраженном воспалении. Обнаружение полипов в пря­мой кишке ставит необходимость проведения колоноскопии для исключе­ния полипов в других отделах толстой кишки.

Тесты к главе III

1. Первым необходимым до­полнением к визуальному исследованию ректоанальной облас­ти является _________________________________ прямой кишки.

2. Основной метод в дифдиагностике выпавшего полипа, выпавшей прямой кишки и флебэктазии геморроидальных вен:

а) ректоскопия

б)пальцевое исследование прямой кишки

в)осмотр во время акта дефекации

г)ирригография

3.Сифонная клизма выполняется:

а) водой;

б)1% р-ром хлорида натрия;

в)мыльным р-ром;

г)2% р-ром бикарбоната натрия.

4.Для выполнения сифонной клизмы необходимо иметь:

а) кишечный зонд;

б)воронку;

в)емкость с 1% р-ром хлорида натрия;

г)кувшин;

д) емкость для сбора отмываемого содержимого;

е) газоотводную трубку;

ж)все выше перечисленное.

5.Детям в возрасте до 3-х лет очистительную клизму делают:

1)резиновым баллоном;

2)кружкой Эсмарха;

3) комбинированной грелкой;

4)кишечным зондом.