Государственная аттестация выпускников по специальности «лечебное дело». Междисциплинарное собеседование Ситуационная задача № 35

Больной А.,49 лет, поступил в приемный покой с жалобами на обильное носовое кровотечение, которое продолжается в течение нескольких часов, общую слабость.

В приемный покой вызваны врач терапевт, оториноларинголог, лаборант. При осмотре больной бледен. На коже туловища единичные экхимозы. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 100 в 1 минуту, ритмичен. Печень, селезенка, лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Соr - тоны глуховаты. Оториноларинголог произвел переднюю тампонаду. Эр. – 4x10¹²/л, Нв - 120 г/л, Le – 13x10⁹/л, Тр. – 70x10⁹/л. Время свертывания по Сухареву 5 мин. Длительность кровотечения 8 мин. Со слов больного АД в течение 2-х лет составляло 140/90 - 150/95 мм рт.ст.

• Какие синдромы можно выделить у данного больного?

• Какой синдром является ведущим? Что лежит в основе этого синдрома?

• Составьте дифференциально-диагностическую программу.

• Какие дополнительные данные необходимо иметь, чтобы поставить предваритиельный диагноз?

• Как объяснить "нормальные'' показатели" Эр. и Нв у больного при наличии обильного носового кровотечения.

• Как расценить показатели АД - 100/60 мм рт.ст.

• Отчего зависит ближайший и отдаленый прогноз заболевани

• Основные направления в лечении.

Эталон ответа на ситуационную задачу № 35.

I. Синдром кровопотери вследствие носового кровотечения.

Геморрагический синдром с тромбоцитопенией и кровотечением, с удлинением

времени кровотечения.

1. Петехиально- пятнистый тип кровоточивости.

гематологический синдром (лейкоцитоз, тромбоцитопения)

синдром гипертензии в анамнезе, синдром гипотонии в момент осмотра больного

II. Ведущим синдромом является геморрагический. Этот синдром определяет

всю клиническую картину. В основе этого синдрома "лежит" нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Об этом свидетельствуют:

- кровотечение из микроциркуляторного русла - (носовое кровоте- чение)

- экхимозы- внутрикожные болезненные кровоизлияния.

- тромбоцитопения

- удлинение времени кровотечения (в N=2-3 мин., у больной = 8 мин.).

- отсутствие нарушения в гемокоагуляционном (вторичном) гемостазе, о чем свидетельствует нормальное время свертывания по Сухареву.

Гипертензия, которая предшествовала данному заболеванию, является только способствующим фактором носового кровотечения, но не инициальным, ибо при гипертензии, гипертонической болезни отмечается гиперкоагуляция, что проявляется укорочением времени свертывания и кровотечения, тромбоцитозом, т.о. ведущий синдром - это нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза - синдром геморрагической тромбоцитовазопатии.

III. Дифференциально-диагностическая программа по ведущему синдрому.

1. Метапластические геморрагические тромбоцитовазопатии (тромбоцитопатии, лейкозы, гемобластозы).

2. Апластические тромбоцито вазопатии (апластическая, цитоста-

тическая болезнь)

радиационные болезни, проф. интоксикации, лимфомы.

3. Дистрофические тромбоцитопатии.

4. Геморрагическая тромбоцитопатия потребления (синдром ДВС).

5. Тромбоцитолитические тромбоцитопатии.

6. Диспластические тромбоцитопатии.

7. Динамические дисфункциональные (энзимопатии).

IV. Для постановки клинического диагноза нужны.

1. более детальный анамнез заболевания ( характер работы, проф. интоксикация, лекарственный, гемотрансфузионный анамнез, сопутствующие заболевания, наследственность и т.д.).

2. исследование гемостаза .

3. Развернутый анализ крови.

4. Консультация лор-врача.

5. ЭКГ.

6. Определить группу крови и Rv фактор.

7. Исследовать негемоглобинное железо.

8. При необходимости стернальная пункция.

V. "Нормальные'' показатели Эр. и Нв. "связаны с рефлекторной фазой компенсации" (по И.А. Кассирскому). За счет спазма сосудов в 1-е сутки как правило нет снижения указанных показателей или отмечается незначительное их снижение, а индекс Алговера говорит о значительной кровопотере при нормальных показателях Эр и НВ.

VI. Показатели А/Д 100/60 мм. рт. ст. у больного свидетельствуют о выраженной гипотензии, т.к. в анамнезе отмечалась гипертензия.

VII. Ближайший прогноз зависит от остановки кровотечения, отдаленный - от заболевания, которое привело к нарушению первичного гемостаза (лейкоз, интоксикакция) и от осложнений.

VIII. Диета,

Антиоксиданты

Сосудистые протекторы

Травы

По строгим показаниям: преднизолон, спленэктомия, цитостатики.

Кислородотерапия.

ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО». МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ СОБЕСЕДОВАНИЕ