Государственная аттестация выпускников по специальности «лечебное дело». Междисциплинарное собеседование Ситуационная задача № 33

Больной, 58 лет, курильщик («стаж» курения 25 лет). Работает на нефтеперерабатывающем заводе. Болен 15 лет. Обратился к врачу с жалобами на кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, давящие боли за грудиной, головные боли. Однократно был эпизод кровохарканья. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, в легких ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца глуховатые, пульс 80 в 1 мин., ритмичен. АД 140 и 80 мм рт. ст.

Кровь: Эр - 6,2x10¹²/л; Нв - 180 г/л; ЦП - 0,9; Lе – 10x10⁹/л; Тромб. – 160x10⁹/л. СОЭ - 30 мм/ч.

Каков предварительный диагноз у данного больного в условиях первого контакта больного с врачом?

• Дайте обоснование предварительного диагноза и проведите дифференциальную диагностику.

• При каких заболеваниях может быть кровохарканье, эритроцитоз?

• Каков прогноз для жизни у больного: ближайший и отдаленный?

• Какие направления в лечении намечаете для данного больного?

Эталон ответа на ситуационную задачу № 33.

1. Предварительный диагноз: ХОБЛ в фазе обострения. Дыхательная недостаточность. Кровохарканье. ИБС. Стенокардия. Эритроцитоз.

2. О ХОБЛ свидетельствуют кашель с мокротой в течение длительного времени (15 лет, хотя и неизвестна продолжительность его в течение года или нескольких лет), одышка.

Об обструкции свидетельствует наличие сухих свистящих хрипов.

В большой степени об обструкции свидетельствуют удлиненный выдох и свистящие хрипы высокого тембра на выдохе. Об эмфиземе легких свидетельствует ослабленное дыхание, одышка. Кровохарканье не исключает ХОБЛ , но требует проведения дифференциальной диагностики и дополнительных исследований.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ необходимо:

• рентгенография легких

• исследование мокроты

• исследование функции внешнего дыхания

• исследование ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду)

• пикфлуометрия с бронходилятаторами.

Кровохарканье может наблюдаться при очень многих заболеваниях.

1. болезни верхних дыхательных путей ( телеангиэктазия)

2. болезни трахеи и бронхов (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, опухоли.

3. болезни легких (туберкулез, с - r, пневмония, абсцесс, паразитарные болезни, профессиональные болезни).

4. болезни сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз, инфаркт легкого, аневризма аорты).

У "нашего" больного больше данных, что кровохарканье вызвано ХОБЛ. Нет данных за заболевания указанные в пунктах 1, 3, 4.

Для уточнения диагноза необходимы рентгенография легких, бронхоскопия, консультация фтизиатра при необходимости, ЭКГ.

Эритроцитоз - увеличение количества эритроцитов наблюдается при:

1. эритремии

2. эритроцитозах: абсолютных; относительных.

У "нашего" больного нет эритремии - нет проявлений миелопролиферативного синдрома, клиники эритремии:

• нет тромбоцитоза

• нет спленомегалии

• нет эритромелалгии

• нет кожного зуда

• нет изменения окраски кожи

• нет резкого снижения СОЭ (до 1-2 мм. в 1 час), напротив отмечено ускорение СОЭ

• нет сдвита "влево"

Для уточнения диагноза необходимы:

• стернальная пункция

• трепанобиопсия

У больного нет данных за относительный эритроцитоз, при котором отмечается сгущение крови, т.е. уменьшение объема плазмы. Это состояние наблюдается при обезвоживании:

• повышенная потливость (работа в горячем цехе)

• длительная рвота (стеноз привратника)

• хронический понос

• ожог

• шок

Абсолютные эритроциты бывают

• гипоксические:

• болезни легких

• врожденные пороки сердца

• артерио-венозные соустья в легких

• гемоглобинопатии

• ожирение

• опухолевые:

• гипернефрома,

• опухоли мозжечка

• кисты почек

• доброкачественные опухоли почек и т.д.

• кобальтовые

• язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки

• передозировка витамина В-12

У «нашего» больного - гипоксический эритроцитоз, связанный с заболеванием легких (хронический обструктивный бронхит, хроническая эмфизема легких).

3. Ближайший прогноз для жизни благоприятный, отдаленный - серьезный, т.к. хронический бронхит осложнен эмфиземой легких и дыхательной недостаточностью и гипоксическим эритроцитозом.

4. Антибактериальная терапия

• бронхолитики

• муколитические, отхаркивающие препараты

• кислородотерапия

• антиоксиданты

• после исключения новообразования и бронхоэктазов - дезагреганты

• антогонисты кальция

• сердечные гликозиды по показаниям