Эталон ответа на ситуационную задачу № 37.

1. Недостаточно внимательное и неполное обследование больного. Не проведя пальпацию грудной клетки, не определили подкожную крепитацию, что указывает на повреждение и висцеральной и пориетальной плевры. Вероятно, тщательно не проводилась перкуссия легких (не определен тимпанит слева), сердца (не определено смещение границ относительной сердечной тупости вправо), аускультация легких.

2. Нет наличия вышеуказанных симтомов вместе с остро возникшей болью в грудной клетке, признаками нарастающей острой дыхательной и острой сосудистой недостаточности характерны для спонтанного клапанного пневмоторакса.

3. Рентгенография органов грудной клетки (можно провести на месте). Воздух в плевральной полости слева, смещение сердца вправо

4. Пункция плевральной полости с наложением дренажа по Бюлау.

5. В торакальное хирургическое отделение. При его отсутствии - в общехирургическое отделение.

ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО». МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ СОБЕСЕДОВАНИЕ

Ситуационная задача № 38

Больной Н., 37 лет, доставлен в приемный покой в бессознательном состоянии. Во время ходьбы на улице упал и потерял сознание.

Состояние больного тяжелое. Правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание везикулярное. Перкуторно границы сердца расширены вверх и вправо. Ритм сердца неправильный, 86 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, интенсивность которого меняется при каждом сердечном сокращении. На верхушке сердца и в V точке выслушивается трехчленный ритм. В этих же точках выслушивается диастолический шум. Акцент II тона в зоне легочной артерии. АД = 120/70 мм рт.ст. Печень на 1 см. ниже правой реберной дуги. Отеков нет. Сделана ЭКГ (прилагается).

• Назовите наиболее вероятные причины потери сознания.

• Какиe дополнительные обследования показаны больному?

• Поставьте предварительный диагноз.

• Дайте заключение по ЭКГ.

• Назначьте лечение согласно выставленному предварительному диагнозу

Эталон ответа на ситуационную задачу № 38.

1. Тромбоэмболия в сосуды головного мозга.

Травма черепа с повреждением мозга

2. Снимок черепа.

Спинномозговая пункция.

При возможности: ЭХОКГ (определение тромбов в полостях сердца).

КТГ головного мозга

Осмотр хирурга.

Осмотр невропатолога.

3. Ревматическая болезнь сердца, стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, фибрилляция предсердий, НIIА. Тромбоэмболия в сосуды головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, кома.

4.Фибрилляция предсердий.

Отклонение электрической оси сердца вправо.

Гипертрофия правого желудочка с явлениями систолической перегрузки.

5. Внутривенное введение фибринолитических средств ( стрентаза) с последующим переходом на прямые антикоагулянты (гепарин) подконтрольно времени свертывания крови. Продолжение лечения непрямыми антикоагулянтами ( под контролем МНО) или дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота).

Трентал внутривенно капельно.

Мочегонные препараты.

Симптоматическая терапия по показаниям (контроль АД, ЧСС)

Ингаляции кислорода.