Государственная аттестация выпускников по специальности «лечебное дело». Междисциплинарное собеседование Ситуационная задача № 34

Больной К.,25 лет, поступил с жалобами на озноб, повышение температуры тела до 39º-40ºС, тяжесть в левом подреберье, одышку, выраженную общую слабость, потливость, небольшую припухлость в области тыла правой кисти.

Болен в течение 1,5 месяцев - "поцарапала кошка" в области тыла правой кисти - были "глубокие ссадины". Обработка ран не производилась. На месте царапин образовались корочки, которые больной снимает иголкой, после чего отделялось гнойное содержимое в небольшом количестве. Через неделю стал отмечать ознобы. Температура повышалась до 38-39-40ºС.

При осмотре кожа бледная. В области тыла правой кисти пигментация. В легких везикулярное дыхание, Соr - границы расширены вправо. Выслушивается грубый систолический шум над мечевидным отростком, усиливающийся при вдохе, I тон в этой зоне ослаблен, живот мягкий. Печень у края реберной дуги. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 10 см, болезненная при пальпации.

• Какие синдромы можно сформулировать при анализе жалоб и данных обследования в условиях первого контакта больного с врачом?

• Составьте дифференциально-диагностические программы при составленных Вами синдромах. Какие дополнительные методы необходимы у данного больного?

• Каков предварительный диагноз у данного больного?

• Каков прогноз для жизни?

• Каковы направления в лечении?

Эталон ответа на ситуационную задачу № 34.

I - лихорадка, ознобы

- синдром интоксикации

• спленомегалия

• синдром порока (недостаточность трехстворчатого клапана)

• синдром сочетания всех указанных признаков.

II. Синдром лихорадки отмечается при следующих состояниях:

1. Искусственная лихорадка

2. Конституционная лихорадка

3. Общие инфекции: - сепсис, инфекционный эндокардит

• туберкулез

• брюшной тиф

• менингококковый сепсис

• бруцеллез

• малярия

• - другие

4. Очаговая инфекция: - апикальные абсцессы

• поддиафрагмальный абсцесс

• подпеченочный абсцесс

• холангит, абсцесс печени

• паранефрит

• бронхоэктазы

5. Диффузные болезни соединительной ткани.

6. Другие болезни: -лейкозы

• тиреотоксикоз

• агранулоцитоз

• гемолитическая анемия

• тромбофлебит

Учитывая, что у больного были инфицированные раны с гнойным отделяемым, последующее "присоединение" лихорадки, ознобов, увеличение и болезненность селезенки, клинику недостаточности трехстворчатого клапана, можно сделать заключение, что у больного была инфицированная рана, гнойная инфекция привела к развитию инфекционного эндокардита - недостаточности трехстворчатого клапана- т.е. поражению клапанов сердца по ходу продвижения инфекта - от инфицированной раны к правому сердцу, и сепсису, спленомегалии.

Для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита больного необходимо дообследовать:

• посев крови на стерильность неоднократно

• эхокардиография (определение вегетаций), в т.ч. чреспищеводная

• консультация хирурга

• консультация кардиохирурга

• ЭКГ

• анализ крови развернутый

Спленомегалия наблюдается при следующих состояниях:

1.Инфекции: - сепсис, инфекционный эндокардит, малярия, СПИД,

сифилис, лейшманиоз и др.

2. Заболевания, связанные с иммунодефицитом: СКВ, ревматоидный артрит, иммунная гемолитическая анемия, лекарственная аллергия

3. Заболевания, обусловленные нарушением кровотока в селезенке:

цирроз печени, обструкция печеночной, портальной, селезеночной вен, хроническая сердечная недостаточность, аневризма селезеночной артерии.

4. Заболевания, обусловленные аномалией эритроцитов: сфероцитоз, серповидно-клеточная анемия, овалоцитоз, талассемия

5. Инфильтративные болезни селезенки

- доброкачественные - амилоидоз, болезнь Гоше, гемангиома, лимфангиома, киста селезенки.

• злокачественные - лейкозы, опухоли, ангиосаркома, метастазы рака, миелопролиферативный синдром.

6. Смешанные формы - идиопатическая спленомегалия, тиреотоксикоз, саркоидоз, бериллиоз

Учитывая, что у нашего больного была инфицированная рана, лихорадка, ознобы, симптомы интоксикации, развитие недостаточности трехстворчатого клапана, можно сделать заключение, что увеличение селезенки связано с инфекцией, сепсисом, инфекционным эндокардитом.

Необходимо провести обследование, как и при лихорадке, и УЗИ органов брюшной полости.

III. Инфекционный эндокардит. Недостаточность трехстворчатого клапана. Сепсис. Спленомегалия.

IV. Прогноз для жизни крайне серьезен.

V. Антибиотики в максимально высоких дозах с учетом чувствительности к высеваемой флоре из крови;

- дезинтоксикационная терапия;

- хирургическое лечение.