Вопрос 10. Характеристика аускультативной картины сердца у здорового человека.
Заключение о выслушивании сердца, как у здорового человека, так и при патологии строится по следующему плану:
Общая характеристика тонов сердца (сохранены / ослаблены / усилены).
Ритм правильный или неправильный.
Ритм двух или трехчленный.
Характеристика I тона на верхушке (его соотношение со II тоном, наличие расщеплений, раздвоений тона).
Характеристика II тона на основании (его соотношение с I тоном, наличие расщеплений, раздвоений тона, его акцента).
У людей со здоровым сердцем тоны сердца выслушиваются довольно громко (сохранены), воспринимаются без затруднения, как «ясные», отрывистые звуки. При тонкой грудной стенке возможно усиление обеих тонов, а при выраженном развитии мускулатуры, подкожножировой клетчатки допустимо их ослабление.
Ритм сердца в норме правильный - тоны ритмичные. Над всеми точками аускультации выслушивается два тона I и II – ритм двухчленный. Трехчленный ритм за счет III или IV тонов у здоровых лиц выслушиваются очень редко.
Необходимо запомнить, что оценка I тона проводиться только в точках аускультации митрального (верхушечный толчок) и трикуспидального (основание мечевидного отростка) клапанов. В то время как, II тон оценивается в местах аускультации аорты (второе межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (второе межреберье у левого края грудины), т.е. на основании сердца.
Первый тон на верхушке сердца (первая, вторая точки аускультации по правилу «солнышка») в сравнении со II более громкий (в 1,5–2 раза), продолжительный и ниже по частоте. Данное соотношение I тона со II на верхушке характеризуется как физиологическое или допустимо использование фразы - соотношение I и II тонов на верхушке сохранено. Возможно выявление расщепления и раздвоения I тона на выдохе.
Второй тон характеризуется на основании сердца, он в 1,5–2 раза громче, чем I, что выражается в заключении фразой: второй тон на основании имеет физиологическое соотношение с первым или второй тон на основании сохранен. Возможно выявление расщепления и раздвоения II тона на легочной артерии на вдохе.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
Перечислить фазы сердечного цикла с детализаций составляющих систолы и диастолы (см. ответ на вопрос 1).
Перечислить компоненты I и II тонов, механизм возникновения III, IV тонов.
Описать правила и методику аускультации сердца (см. ответ на вопрос 8, 9) с графическим указанием точек аускультации, схематичным изображением соотношения тонов на верхушке и основании сердца у здорового человека.
УИРС. Задание 3(продолжение). Графическое изображение точек аускультации.
УИРС 3 (продолжение): Схематичное изображение I, II, III и IV тонов на верхушке (а), аускультативная картина на основании сердца (б) у здорового человека.
а
б
Обучающие ситуационные задачи:
Задача 1.На зачете по практическим навыкам Вам дано задание провести аускультацию сердца.
А). С чего Вы начнете исследование пациента?
Б). Как Вы отличите I тон от II?
В). Какое заключение возможно в случае, если обследуемый пациент не имеет патологии сердца?
Задача 2.
У молодого человека 18 лет с неотягощенным кардиологическим анамнезом, неизмененными перкуторными границами относительной тупости сердца при аускультации сердца Вы выслушали расщепление I тона на верхушке и второго на легочной артерии.
А). Какими гемодинамическими факторами обусловлено расщепление тонов?
Б). В какую фазу дыхания наиболее вероятно выслушать расщепление I тона?
В). В какую фазу дыхания наиболее вероятно выслушать расщепление II тона?
Ответ на задачу №1:
А). Необходимо пропальпировать верхушечный толчок. В случае, если пальпаторно верхушечный толчок не определяется следует проперкутировать левую границу относительной тупости сердца для выявления первой точки аускультации.
Б). Cистолический первый тон выслушивается после продолжительной диастолической паузы. Второй тон, с которого начинается диастола, слышится после короткой систолической паузы. Первый тон совпадает с верхушечным толчком и пульсовой волной сонной артерии.
В). При аускультации тоны сердца сохранены, ритм сердца правильный, двухчленный. На верхушке I тон имеет физиологическое соотношение со II (в 1,5 или 2 раза громче, продолжительны, низкий). Расщепления и раздвоения I тона на выдохе не выявлено. Второй тон на основании сердца, сохранен (в 1,5–2 раза громче, чем I, высокий). Акцент II тона на легочной артерии. Определяется расщепление II тона на легочной артерии на вдохе. Шумы не выслушиваются.
Ответ на задачу №2:
А). В данном случае наиболее вероятна физиологическая сепаратность тонов, которая встречается у молодых людей и связана с актом дыхания, поэтому является непостоянной.
Сепаратность I тона. Вследствие повышения давления в грудной клетке кровь в большем объеме поступает в левые отделы сердца, чем в правые, что обуславливает асинхронизм закрытия с более быстрым закрытием митрального клапана. Поэтому звуковые явления атриовентрикулярного клапанного компонента I тона на выдохе воспринимаются раздельно.
Сепаратность II тона объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. На вдохе при снижении внутригрудного давления присасывающий эффект грудной клетки обусловливает прохождение несколько большего объема крови через правые, чем левые отделы сердца. В такой ситуации для систолического опорожнения правого желудочка необходимо больше времени, чем для левого. Поэтому пульмональный компонент II тона существенно отстает от аортального.
Б). Расщепление и раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием митрального и трикуспидального клапанов, у здоровых людей этот феномен может появиться во время выдоха, а на вдохе I тон выслушивается как один звук.
В) Сепаратность II тона возникает и больше проявляется на вдохе.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1. В какую из ниже перечисленных фаз систолы происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов:
а) быстрого изгнания;
б) медленного изгнания;
в) изометрического сокращения;
д) асинхронного сокращения.
Ответ: в.
2. В какую из ниже перечисленных фаз диастолы происходит открытие атриовентрикулярных клапанов:
а) быстрого наполнения;
б) медленного наполнения;
в) систолы предсердий;
д) изометрической релаксации.
Ответ: д.
3. В каких точках проводится выслушивание и анализ I тона:
а) третье межреберье у левого края грудины;
б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;
в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.
Ответ: в.
4. В каких точках проводится выслушивание II тона:
а) третье межреберье у левого края грудины;
б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;
в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.
Ответ: б.
5. В какую фазу происходит образование III тона:
а) быстрого изгнания;
б) систолы предсердий;
в) быстрого наполнения;
д) изометрической релаксации.
Ответ: в.
6. В какую фазу происходит образование IV тона:
а) быстрого изгнания;
б) систолы предсердий;
в) быстрого наполнения;
д) изометрической релаксации.
Ответ: б.
7. Укажите механизм ослабления I тона при недостаточности митрального клапана:
а) нет полного смыкания створок митрального клапана;
б) уменьшение кинетического толчка на створки клапанов и миокард левого желудочка;
в) снижение способности к колебательным движениям створок митрального клапана;
д) все перечисленное верно.
Ответ: д.
8. Для какого порока наиболее характерно ослабление II тона на аорте:
а) аортальная недостаточность;
б) аортальный стеноз;
в) недостаточность митрального клапана.
Ответ: а.
9. Что такое акцент II тона:
а) это преобладание громкости II тона над I на основании сердца;
б) это преобладание громкости II тона над I на верхушке сердца;
в) это неравенство громкости звучания II тона над аортой или легочным стволом на основании сердца.
Ответ: в.
10. Какой ритм наиболее характерен для аускультации сердца у больных с выраженной сердечной недостаточностью:
а) ритм «перепела»;
б) протодистолический ритм галопа;
в) пресистолический ритм галопа;
г) систолический ритм галопа;
д) дополнительный перикард – тон.
Ответ: б.
11. Ритм «перепела» - это трехчленный ритм, для которого характерно:
а) усиление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на легочном стволе;
б) ослабление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на аорте;
в) усиление I тона, наличие экстратона, акцент II тона на аорте.
Ответ: а.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.
5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.