4. Этиология и патогенез хобл, Значение борьбы с курением в решении проблемы хобл. Этиологические факторы хобл.

Генетические – предрасполагающие (ген наследования дефицита α1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов).

Средовые – провоцирующие:

• курение;

• пыль;

• химические раздражители;

• пары;

• атмосферные загрязнения;

• дым домашних отопительных приборов и приготовления пищи

Другие причинные факторы ХОБЛ:

• инфекции дыхательных путей;

• атопия и гиперреактивность дыхательных путей;

• первичная эмфизема.

Прекращение курения – самый важный шаг в направлении постепенного уменьшения риска для здоровья.

В последние годы разработана концепция лечения табачной зависимости. Основные положения этой концепции следующие.

1. Табачная зависимость это хроническое состояние, которое требует регулярного лечения до тех пор, пока не будет достигнут долгосрочный или постоянный отказ от курения.

2. Эффективные способы лечения табачной зависимости существуют, и всем курильщикам табака эти способы должны быть предложены.

3. Клиницисты и все службы здравоохранения должны обеспечить согласованные процедуры идентификации, документирования и лечения каждого курильщика табака во время каждого обращения за медицинской помощью.

4. Краткий курс лечения табачной зависимости эффективен, и каждому курильщику табака, по крайней мере, этот краткий курс должен быть предложен.

5. Существует сильная взаимосвязь «доза-ответ» между интенсивностью консультаций по проблеме табачной зависимости и их эффективностью.

6. Три вида консультирования особенно эффективны: практическое консультирование, социальная поддержка как часть лечения, социальная поддержка вне курса лечения.

7. Пять видов фармакотерапии 1-го ряда для лечения табачной зависимости – бупропион медленного высвобождения, никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор, никотиновый назальный спрей, никотиновый лейкопластырь – эффективны, и, по крайней мере, одно из этих лекарств должно быть предписано при отсутствии противопоказаний.

8. Лечение табачной зависимости экономически эффективно в сравнении с другими лечебными и профилактическими вмешательствами.

В патогенезе заболевания наиболее важную роль играет участие нейтрофилов, высвобождающих протеазы, что нарушает равновесие между протеазами и антипротеазными системами (альфа-1-антитрипсин), а также оксидантами (миелопероксидаза) и антиоксидантами.

В морфологическом плане отмечается гиперплазия бокаловидных клеток и подслизистых желез, что приводит к существенному увеличению продукции вязкого бронхиального секрета.

Основные механизмы бронхиальной обструкции – образование слизистых пробок, отек слизистой малых дыхательных путей и прогрессирующий склероз стенки бронхов, формирование пневмосклероза.

5. Клиническая картина и основные синдромы хобл.

Ведущие синдромы ХОБЛ – бронхообструктивный, бронхитический, дыхательной недостаточности.

1. Синдром бронхиальной обструкции.

Клинические признаки синдрома бронхиальной обструкции.

• симптомы сопровождаются хрипами в грудной клетке;

• бочкообразная грудная клетка;

• резистентная грудная клетка;

• ослаблены дыхательные шумы при аускультации легких, ослаблена бронхофония;

• сухие хрипы, преимущественно в фазу выдоха при аускультации легких (при форсированном выдохе);

• в спирограмме – снижение ОФВ1, индекса Тиффно;

• рентгенологические признаки эмфиземы легких

• гиперкапнический тип дыхательной недостаточности.

2. Бронхитический синдром (рассмотрен в предыдущих вопросах).

3. Синдром ДН.

Клинические проявления дыхательной заключаются в симптомах механизмов компенсации, симптомах гиперкапнии и гипоксемии.

Компенсаторные механизмы при ДН:

• увеличение частоты дыхания;

• увеличение частоты сердечных сокращений;

• повышение ударного объема, сердечного выброса и артериального давления;

• развитие полицитемии и увеличение вязкости крови;

• перераспределение кровотока в целях кислородообеспечения жизненно важных органов сопровождается периферическими вазоспазмами;

• в то же время, вместо экономии энергетических ресурсов, дополнительные энергозатраты происходят в основной и во вспомогательной дыхательной мускулатуре – возрастает нагрузка на диафрагму, межреберные мышцы, мышцы брюшного пресса, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, мышцы лица.

Если на ранних стадиях медленно развивающегося процесса нарушения газового состава и кислотно-щелочного состояния могут возникать только при физической нагрузке, то по мере прогрессирования патологического процесса и истощения компенсаторных реакции признаки дыхательной недостаточности обнаруживаются в покое, что требует проведения активных лечебных мероприятий.

Симптомы нарушения газообменной функции легких (гипоксии и гиперкапнии):

• общий цианоз;

• изменение частоты и ритма сердечных сокращений;

• колебания АД;

• головокружение;

• нарушение сна;

• нарушение памяти;

• общая слабость;

• нарушение белоксинтезирующей функции печени;

• протеинурия и другие проявления нефропатии;

• дистрофия мышечной ткани, снижение ее массы и др. симптомы.

Альвеолярная гипоксия и, следующая вслед за ней, артериальная гипоксемия стимулируют развитие легочной гипертензии по механизму Эйлера Лильестранда. Возрастает нагрузка на правое сердце и формируются механизмы правожелудочковой сердечной недостаточности. Рано или поздно компенсация сменяется декомпенсацией, сопровождающейся сердечной недостаточностью, энцефалопатией, которые являются основной причиной смерти больных с дыхательной недостаточностью.

Таким образом, основными симптомами ДН являются:

• одышка;

• диффузный теплый цианоз;

• тахикардия;

• кардиалгия (при отсутствии мерцательной аритмии);

• эритроцитоз;

• замедление СОЭ.

ДН может иметь видимые клинические признаки или выявляться лишь при специальных исследованиях, в том числе нагрузочных, исследованиях, т.е. быть скрытой. Имеющая видимые клинические проявления ДН может быть компенсированной (газовый состав артериальной крови нормальный за счет включения компенсаторных механизмов) и декомпенсированной (гипоксемия и/или гиперкапния).

Скрытая ДН требует только профилактических и реабилитационных мероприятий. Компенсированная ДН - повод к лечебным действиям, предупреждающим декомпенсацию дыхания. При декомпенсированной ДН необходима интенсивная терапия.