Вопрос 7. Пальпация и перкуссия селезенки, методика выполнения и диагностическое значение при заболеваниях органов пищеварения.

Определение размеров селезенки проводят в положении больного по Сали. Больной лежит на правом боку, слегка согнув в колене верхнюю ногу и выпрямив нижнюю. Подбородок больного приведен к грудине, так, чтобы мышцы шеи были максимально расслаблены.

Пальпацию проводят двумя руками. Левая рука врача фиксирует реберную дугу слева. Пальцы правой руки во время вдоха пациента медленно погружаются под левую реберную дугу и остаются там во время попытки вдоха пациента. При этом смещаемая вниз и кпереди селезенка может коснуться руки врача, если она увеличена. Считается, что если селезенка пальпируется, следует думать, что ее размеры увеличены в 2 и более раз.

Перкуторно можно определить длинник и поперечник селезенки, а также величину ее выступающего края из-под реберной дуги, если она значительно увеличена. Эти размеры называют ординатами селезенки и записывают через дробь. Например, 9:5:0. В норме длинник селезенки составляет 9-11 см, поперечник – 5-7 см. Длинник селезенки определяют перкуторно по X-му ребру. Перкутировать следует сзади-кпереди от задней подмышечной линии. Поперечник селезенки можно определить по средней подмышечной линии, перкутируя сверху вниз по межреберным промежуткам, начиная от V межреберья. Этот метод следует применять при инфекционных заболеваниях и болезнях легких. При гематологических заболеваниях поперечник селезенки лучше определять по линии, соединяющей место прикрепления II-го ребра справа к грудине и свободный край XI ребра слева. Такое различие обусловлено изменениями формы селезенки при инфекционных и пролиферативных заболеваниях. В первом случае форма селезенки близка к округлой. Во втором – вытянута.

Вопрос 8. Методика выявления симптомов поражения желчевыводящих путей.

Иногда, чаще при обструкции большого желчного протока, например, опухолью Фатерова сосочка, удается пропальпировать желчный пузырь в виде плотного безболезненного мешка размерами с кулак человека. При эмпиеме, пальпируемый желчный пузырь болезненный, часто определяются признаки раздражения брюшины, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (локально или по всей поверхности живота).

При различной степени воспаления желчного пузыря можно выявить специфические симптомы.

Симптом Грекова-Ортнера – боль в момент удара ребром ладони по краю правой реберной дуги за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря.

Симптом Керра – боль при глубокой пальпации в правом подреберье в зоне локализации желчного пузыря.

Симптом Лепене – боль возникает при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги в зоне расположения желчного пузыря.

Симптом Мюсси – боль при надавливании указательным пальцем между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы справа

Кроме этого, при пальпации живота можно выявить болезненность в точке желчного пузыря, повышение кожной чувствительности в зонах Захарьина-Геда.