Вопрос 3. Понятие синдрома

Синдром – это совокупность симптомов, взаимосвязанных единым патогенетическим механизмом. Например, сердечная недостаточность развивается по причине неспособности сердца перекачивать объем крови, адекватных потребностям организма человека, и проявляется: одышкой, увеличением печени, отеками, снижением ФВ, увеличением pro-BNP (МНУП) и др. Синдром дыхательной недостаточности возникает при неспособности легких обеспечить нормальный газовый состав сыворотки крови в нормальных условиях, он включает следующие симптомы: одышку, общую слабость, головокружение, нарушение сна, возбуждение или торможение реакций нервной системы, сердцебиение, колебание артериального давления и другие признаки.

Вопрос 4. Понятие нозологической формы и принципы формулировки диагноза.

Основоположником учения о формулировке диагноза является Максим Петрович Кончаловский (1875-1942). Он предложил структуру диагноза, состоящую из нозологической, морфологической, патогенетической и функциональной частей.

Диагноз – распознавание болезни, выраженное в форме краткого заключения о ее сущности и характере.

Диагноз любого заболевания всегда должен начинаться с ключевого слова – названия нозологической единицы (синдрома, травмы, патологического состояния), имеющегося в номенклатуре и доступного для кодировки.

Основное заболевание – состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование, диагностированное в конце эпизода обращения за медицинской помощью. При наличии у больного более одного заболевания выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Болезни, имевшиеся ранее у больного, которые не оказывали влияния на основное заболевание, отражать в диагнозе не следует.

Первоначальная причина смерти:

а) болезнь или травма, которая обусловила последовательный ряд болезненных процессов, приведших больного к смерти;

б) обстоятельство несчастного случая или акта насилия, вызвавшее смертельную травму.

Непосредственной причиной смерти считаются нозологическая единица, синдром, патологическое состояние, приводящее больного к биологической смерти.

В МКБ-10 включены не только нозологические формы, но и синдромы, симптомы, патологические состояния, травмы и условия получения повреждений и травм. Поэтому не все рубрики МКБ могут быть использованы для обозначения и шифровки первоначальной причины смерти, т.е. основного заболевания в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах.

Грубым нарушением … служат встречающиеся случаи оформления диагноза по патогенетическому принципу, без выделения нозологической единицы, подлежащей учету.

Непосредственной причиной смерти считаются нозологические единицы, синдромы, патологические состояния, завершающие танатогенез и приводящие больного к биологической смерти. Непосрендственная причина смерти записывается в рубрику осложнений основного заболевания.

Кодируется и указывается в графе I свидетельства о смерти только первая из указанных нозологических единиц «Комбинированного основного заболевания». Вторая нозологическая форма (конкурирующее, сочетанное или фоновое заболевания) записывается в графе II врачебного свидетельства о смерти, куда можно поместить еще наиболее важные сопутствующие заболевания с их кодами.

При формулировке диагноза очень важно различать вид патологического состояния от группы, рода и класса. Например, класс заболеваний – болезни органов кровообращения, род – ишемическая болезнь сердца (цереброваскулярная болезнь, хронические обструктивные болезни легких, хроническая болезнь почек), группа заболеваний или вид заболевания – инфаркт миокарда.

Вопрос 5. Понятие об аналоговом принципе диагностики.

Диагностика по аналогии (образная диагностика, от нем. слова Gestalt – фигура, образ) заключается в мгноменном принятии диагностического решения на основе виденного ранее (принцип сравнения).

Вопрос 6. Понятие о гипотезо-дедуктивном методе диагностики.

Гипотезо-дедуктивный метод диагностики заключается в формулировании с первого момента обследования больного листа возможных диагнозов с последующим выполнением исследований, направленных на сокращение списка опровергаемых гипотез (принцип исключения).

Вопрос 7. Понятие об арборизационном подходе к диагностическому процессу.

Диагностика по заранее заданному алгоритму, когда результат одного этапа автоматически определяет последовательность следующего.

Вопрос 8. Понятие об исчерпывающем принципе диагностики.

Это метод лиагностики, основанный на полном и последовательном обследовании больного по всем органам, с последующим критическим разбором всех найденных фактов (по С.П. Боткину).

Вопрос 9. Терапевтическая школа Г.А. Захарьина.

П рофессор Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) возглавлял факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. Многие известные врачи-терапевты считают его основателем московской терапевтической школы. Он был блестящим клиницистом-диагностом и терапевтом. В историю российской и зарубежной медицины он вошел как ученый, сформировавший принципы современной науки о расспросе больного, изучении истории заболевания и условий жизни пациента. Он показал возможности метода расспроса в изучении причин заболевания, последовательности развития симптомов, анализа взаимосвязей между отдельными проявлениями болезни. Профессор Г.А. Захарьин указывал не необходимость соблюдения полноты и известного порядка опроса больного. В соответствие с учением Г.А. Захарьина в настоящее время выделяют разделы изучения жалоб больного, функционального статуса, истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни пациента (anamnesis vitae). Эти принципы диагностической практики были изложены в опубликованных "Клинических лекциях" (1889 г.). В этой работе он демонстрирует индивидуальный разбор больного по оригинальной схеме обследования, позволявшей путем тщательного опроса устанавливать развитие болезни, вероятные причины ее, функциональное состояния органов и назначать нужный режим, лекарства и другие лечебные мероприятия.

Особое внимание Г.А. Захарьин уделял последовательности и плану обследования пациента. Он подчеркивал, что не все симптомы имеют одинаково важное значение для диагностики заболевания. Нередко он пренебрегал результатами лабораторных исследований и отдавал предпочтение собственному опыту и результатам непосредственного обследования больного, допуская, что медицинская наука еще недостаточно развита, чтобы объяснить все выявляемые изменения.

В современной диагностике болезни большое значение уделяется изучению последовательности развития симптомов заболевания. Anamnesis morbid есть ни что иное, как изучение истории развития симптомов заболевания. Большинство ведущих терапевтов нашего времени рекомендуют составлять графическую схему развития симптомов заболевания. Для этого в системе координат по оси ординат указывают основные симптомы заболевания, а по оси абсцисс – время. Такую схему часто называют по имени известного советского терапевта Е.М. Тареева. Но первое указание на необходимость последовательного изучения развития симптомов болезни сделал Г.А. Захарьин. А после него учение об анамнезе заболевания развил известный советский клиницист Максим Петрович Кончаловский, который указывал на возможность периодического течения хронического заболевания.