Дифференциально-диагностические признаки диабетической и гипогликемической комы

Симптомы	Диабетическая кома	Гппогликемическая кома
Начало заболевания	Постепенное	Острое
Запах изо рта	Запах ацетона	Нет
Температура тела	Нормальная	Понижена
Кожа	Сухая, бледная	Влажная
Дыхание Зрачки Тонус глазных яблок Аппетит	Типа Куссмауля Сужены Понижен Отсутствует	Поверхностное Расширены Нормальный Повышен
Боли в животе	Есть	Нет
Тонус мышц	Понижен	Повышен
Судороги	Нет	Дрожание конечностей,
Пульс Сознание Содержание сахара в	Учащен Постепенно угасает Повышено	судороги Нормальный Быстрая потеря Понижено
крови
Сахар в моче	Есть	Нет
Ацетон в моче	»	»

Прогноз зависит от своевременности установления диагноза! Благодаря ранней диагностике и постоянно проводимому пра ' вильному лечению под систематическим врачебным наблюде^-

318

нием больные дети могут быть полноценными членами коллек­тива, успешно учиться в школе. При тяжелых и осложненных формах прогноз сахарного диабета менее благоприятный. Осо­бенно неблагоприятен прогноз в семьях, в которых ребенку уде­ляется недостаточное внимание: нарушение общего режима, от­сутствие правильного и полноценного питания и несвоевремен­ное введение инсулина. Больные сахарным диабетом очень восприимчивы к различным заболеваниям, и протекают они у таких больных тяжело.

Лечение. Основные принципы лечения—полноценное, со­ответствующее физиологическим нормам питание, инсулиноте-рапия и соблюдение определенного гигиенического режима.

Если в общепринятых диетах для здоровых детей соотноше­ние белков, жиров и углеводов 1:1:4, то для детей, больных сахарным диабетом, это соотношение должно равняться 1 : 0,75 :

: 3,5. При этом несколько ограничивают количество жиров и углеводов. Такая диета обеспечивает правильное физическое развитие, поддерживает на определенном уровне иммунологи-ческую реактивность организма.

Полное исключение сахара из рациона детей, больных са­харным диабетом, плохо переносится детьми, особенно школь­ного возраста. Заменить сахар ксилитом и сорбитом не всегда удается. По мнению ряда авторов, этим детям можно давать в сутки 20—30 г сахара, не превышая ни в коем случае эту норму. В табл. 21 приводится суточный набор продуктов для детей различного возраста, больных сахарным диабетом.

Кормление лучше производить в пять приемов: завтрак, обед, полдник, ужин и дополнительное питание через 3 ч после введения инсулина—2-й завтрак. Такое питание обеспечивает равномерное распределение углеводов. При 3-разовом введении инсулина необходимо 6-разовое питание.

Наряду с физиологической диетой дети, больные сахарным диабетом, должны получать инсулин, введение которого явля­ется заместительной терапией. Суточную дозу инсулина опре­деляют, исходя из суточной гликозурии: из нее вычитают 5 % сахарной ценности пищи и полученную разность делят на 5. Каждая единица инсулина способствует утилизации 5 г сахара. Из суточной дозы инсулина ^а/» вводят за 30 мин до завтрака '/з—за 30 мин до обеда. При трехкратном введении вечерняя доза не должна быть более 4—5 ед. (во избежание гипоглике­мии). Повышать или снижать дозу инсулина необходимо посте­пенно на 4—6 ед. каждые 2—3 дня.

Наряду с простым инсулином детям назначают также пре­параты пролонгированного (удлиненного) действия: протамин-цинк-инсулин, суспензию цинк-инсулина. Дозу инсулина пролон­гированного действия следует подбирать сугубо индивидуально, и обычно для детей до 5 лет она должна составлять не более Уз, старше 5 лет— '/2 или ^/з суточной дозы. Вводят инсулин через

319

одну иглу, но разными шприцами: в начале—простой инсулин, затем, слегка продвинув иглу,— пролонгированный инсулин. Во избежание развития липодистрофии места подкожных инъ­екций нужно менять. Больных детей школьного возраста нужно обучить делать себе инъекции.

Таблица 21

Суточный набор продуктов для детей различного возраста, больных сахарным диабетом

Продукты	Суточный набор продуктов для детей, г
	1-Г/2 лет	2—3 лет	4—5 лет	6-7 лет	8-9 лет	10-11 лет	12-13 лет	14-15 лет
Хлеб пшеничный	40	70	100	135	150	150	170	200
» ржаной	20	30	30	50	50	60	100	100
Крахмал картофель­	5	—	—	—	—	—	—	—
ный
Крупа, макаронные	30	40	40	45	50	50	50	СО
изделия
Мясо	55	60	85	100	100	110	130	150
Рыба	20	20	50	60	70	70	70	70
Картофель	100	150	250	300	300	300	350	400
Овощи разные	100	150	200	200	200	200	250	300
Молоко, кефир	600	600	600	550	500	500	500	400
Творог	40	40	60	80	80	80	100	100
Масло сливочное	10	10	15	20	20	20	20	25
Масло разительное	—	—	5	8	10	10	15	15
Сыр 45 % жирности	—	5	5	10	10	15	20	25
Сметана		5	5	10	10	10	15	20
Яйца	20	50	50	50	50	50	50	60
Сухофрукты	10	15	20	20	20	20	20	20
Фрукты свежие	200	200	300	300	300	300	400	400
Сахар	35	35	35	35	35	35	35	35

В последние годы в лечении больных диабетом детей стар­шего возраста используют препараты сульфанилмочевины, од­нако только при скрытых и легких формах заболевания. Основ­ными препаратами группы толбутамида являются бутамид, ора-бет, растинон, толбусал и др. Максимальная суточная доза толбутамида для детей старшего возраста составляет 2 г; 1 г принимают в 7—8 ч и 1 г—в 17—18 ч.

При лечении производными сульфанилмочевины необходимо следить за состоянием функции печени, почек, крови. Эти пре­параты противопоказаны при заболеваниях указанных органов.

Для пероральной терапии при диабете в последнее время используют производные бигуанида или фенформин (2 таблетки по 25 мг с интервалом в 12 ч; максимальная доза 100 мг/сут), силубин или ретард (по 100 мг 2 раза в сутки), или глибутпд (по 20—50 мг 2—3 раза в день через 30 мин после еды) и др. Бигуаниды назначают с инсулином при наличии резистентности

320

к инсулину. При приеме этих препаратов возможно развитие раннего (металлический вкус во рту, тошнота, рвота, потеря аппетита) и позднего (слабость, уменьшение массы тела) токси­ческого эффекта. После отмены препарата эти явления при­ходят.

Противопоказаниями к применению бигуанидов являются тяжелая сердечная недостаточность, заболевания почек, хоро­шая компенсация диабета диетой и инсулином при отсутствии инсулинорезистентности.

Через каждые Г/а—2 мес необходимо назначать ферменты и липотропные вещества. Панкреатин, метионин назначают де­тям дошкольного возраста по 0,15—0,3 г, школьного возраста по 0,4—0,5 г на прием 3—4 раза в день перед едой. Липокаин детям дошкольного возраста дают по 0,02—0,05 г, школьни­кам—по 0,1—0,2 г на прием 2—3 раза в день вместе с творогом или овсяной кашей. Лечение проводят курсами по 10—30 дней.

Дети должны быть обеспечены достаточным количеством витаминов С, Bi, Вз, Bs, Biz.

Общий режим детей, страдающих сахарным диабетом, такой же, как и здоровых. Двигательный режим не должен быть ог­раничен. Школьные занятия не противопоказаны, больные мо­гут заниматься физкультурой, но без участия в соревнованиях. В зависимости от состояния ребенка в некоторых случаях реко­мендуется дополнительный свободный от занятий день.

Курортное лечение (Железноводск, Ессентуки) полезно как общеукрепляющий фактор.

Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний ничем не отличается от обычного. На фоне лечения диетой и инсулином хирургические методы лечения не противопоказаны.

При диабетической коме вводят инсулин в дозе 1—1,5 ед/кг больным с вновь выявленным сахарным диабетом и в удвоенной суточной дозе леченым больным. Половину этой дозы вводят немедленно внутривенно вместе с 5 % раствором глюкозы или изотоническим раствором хлорида натрия, оставшуюся часть— подкожно. Не вынимая иглы, внутривенно вводят 200—300 мл раствора следующего состава: 10 мл 10 % раствора хлорида натрия, 10 мл 0,25% раствора новокаина, 100—150 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия, 100—150 мл раствора Рин-гера, 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл 0,6 % раст­вора тиамина бромида, 50 мг кокарбокснлазы.

Через 2—3 ч подкожно вводят дозу инсулина, составляющую половину первоначальной дозы. Затем через каждые 2—3 ч под­кожно вводят инсулин в дозе, составляющей половину перво­начальной дозы. В последующем через каждые 2—3 ч вводят инсулин в дозе, составляющей '/4 первоначальной дозы. Всего за 6—8 ч инсулин вводят 4—5 раз.

После струйного введения жидкости переходят на капельные вливания. Количество вводимой жидкости зависит от возраста:

И В. П. Бисярина 321

детям до 3 лет оно составляет 1000 мл, от 4 до 7 лет— 1500 мл, от 8 до 10 лет—2000 мл, от 11 лет и старше—2500 мл. Жид­кость вводят подогретой до 37°С. В состав ее входят в равных количествах изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и 5 % раствор глюкозы. Для ликвидации ацидоза рекомендуется вводить 4 % раствор гидрокарбоната натрия в количестве 50—100 мл внутривенно, в клизме или в виде питья.

При улучшении состояния назначают аскорбиновую кислоту до 500 мг/сут, витамин Bi—20—30 мг, кокарбоксилазу—по 100 мг. При расстройствах кровообращения—эфедрин, кордиа­мин, кофеин подкожно.

В первые сутки есть не дают, через 24 ч можно дать суха­рик с чаем, постепенно диету расширяют. Постельный режим соблюдают на протяжении 2 нед.

При гипогликемической коме немедленно вводят внутривен­но 20—30 мл 40 % или 20 % раствора глюкозы. Можно ввести 100—150 мл 5 % раствора глюкозы подкожно или 150—200 мл 10 % раствора в клизме. При отсутствии эффекта введение глю­козы необходимо повторить через 10—15 мин. Если больной в сознании, можно дать ему два кусочка сахара (лучше быстро­растворимого), конфету, ложку варенья.

При падении артериального давления подкожно вводят 0,1 %' раствор адреналина по 0,1 мл на 1 год жизни, 5 % раствор эфедрина по 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин. При судорогах назначают хлоралгидрат в клизме детям дошкольного возраста по 0,1—0,25 г, школьного по 0,3—0,5 г на одну клизму, при возбуждении дают внутрь фенобарбитал, бром в дозах, соот­ветствующих возрасту.

Из стационара ребенка, больного сахарным диабетом, выпи­сывают, когда наступает полная клиническая компенсация, со­держание сахара в крови не превышает 1,5—1,8 г/л, суточная гликозурия в пределах 10—20 г, реакция мочи на ацетон отри­цательная.

Ребенок, больной сахарным диабетом, должен находиться под диспансерным наблюдением, врач поликлиники осматри­вает его не реже 1 раза в месяц.

Содержание сахара в суточной моче и ацетона в моче необ­ходимо проверять у ребенка не реже 1 раза в неделю. Общий анализ мочи и крови делают 1 раз в 3 мес.

Один раз в 6 мес ребенка осматривают окулист, невропато­лог, фтизиатр.

При удовлетворительном общем состоянии ребенка, больно­го сахарным диабетом, необходимо госпитализировать 1—2 раза в год для определения степени компенсации и проведения кор­рекции лечения.

Профилактические прививки детям, больным сахарным диа­бетом, производят только по эпидемиологическим показаниям.

322

Родители больных детей должны быть хорошо ознакомлены с основными вопросами клиники и лечения диабета, с режимом питания и введения инсулина.

Диабет является хроническим заболеванием, и в 15 лет боль­ные дети переходят под диспансерное наблюдение в поликли­нику для взрослых.