Примерный суточный набор продуктов для детей разных возрастов (по данным Института питания амн ссср)

Продукты	Количество продуктов (г) для детей в возрасте
	1-11/2 лет	Г/2-3 лет	3—5 лет	5—7 лет	7—11 лет	11—14 лет
Хлеб пшеничный » ржаной Мука картофель­ная	40 10 5	70 30 5	100 30 5	125 50 5	150 75 5	200 125 5
Мука пшеничная Крупа, макароны, бобовые	5 25	5 35	10 40	15 45	25 65	35 80
Картофель Овощи разные Фрукты свежие	100 100 100	150 150 100	200 200 200	200 200 200	300 300 300	400 400 400
» сухие Сладости Сахар Соль	10 10 60 3	10 10 60 5	20 10 60 6—7	20 10 60 8	20 15 60 10	20 15 60 10
Чай Кофе	0,2	0,2	0,2 2	0,2 3	0,2 3	0,2 3
Какао	—	0,3	0,5	0,5	1	1
Масло раститель­ное	2	2	5	5	8	10
Мясо Рыба Яйцо Масло сливочное Молоко Творог 9 % жир­ности	55 5 V4 15 700 35	60 10 ^2 18 700 35	75 20 V2 25 600 45	95 50 V2 30 550 45	120 50 1 40 550 45	175 75 1 50 550 50
Сметана Сыр	3	5 5	10 5	10 8	15 10	20 15

Большое значение для детей имеют завтраки в школе. Ка­лорийность их в городских школах должна составлять пример­но 25 % суточной, в сельских школах, удаленных от места жи­тельства,—30—35 %.

Очень важно правильно организовать питание в группах продленного дня, когда дети проводят вне дома 8—10 ч. В груп-

1.32

пах продленного дня необходимо обеспечить детей 2- или 3-ра-зовым питанием, составляющим 50—70 % суточной нормы пи­тания как по содержанию пищевых веществ, так и по калорий­ности. Обед дети могут получать в школе, в специально выде­ленном помещении или в ближайшей столовой, где для этого должны быть отведены определенные часы, использовано спе­циальное меню и др.

В школах, в которых нет условий для организации горячих завтраков, можно рекомендовать молочные завтраки. Расфа­сованные школьные, завтраки привозят в школы в соответст­вующей таре. Учащимся младших классов школьный завтрак лучше давать во время второй перемены, старшим—во время третьей перемены, обед—в 13—14 ч.

Врач и медицинская сестра школы должны проводить си­стематический контроль за школьным питанием. К организации и проведению питания следует привлекать и родительский актив.

Нет особых различий в организации питания детей в шко­лах-интернатах и детских домах.. Необходимо, чтобы во всех случаях дети школьного возраста получали питание по суще­ствующим нормам для здоровых детей соответствующего воз­раста. Оно должно быть дифференцированным по химическому составу, калорийности и величине суточного объема пищи. Пи­тание детей в пионерских лагерях нужно организовывать, ис­ходя из физиологических норм потребности детей в- пищевых веществах. Оно должно быть дифференцированным в зависи­мости от возраста. Однако, принимая во внимание повышен­ную затрату энергии в условиях загородного пребывания (прогулки, походы, занятия спортом), можно признать рацио­нальным повышение калорийности рациона на 10—15%. Уве­личивать калорийность следует в основном за счет углеводов и белков. Очень важно в летний сезон больше использовать мо­локо, кефир, простоквашу, творог, зелень, фрукты, ягоды, овощи.

Медицинский работник лагеря должен следить за санитар-но-гигиеническим состоянием столовой, пищевого блока, про­верять условия транспортировки и хранения продуктов, а также наблюдать за состоянием здоровья работников пищевого блока и соблюдением ими правил личной гигиены.

БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ И УХОД ЗА НИМИ

До настоящего времени в общей детской смертности еще высок удельный вес заболеваемости и смертности детей в пер­вые дни и первый месяц жизни—так называемой ранней дет­ской смертности, поэтому неонатальному периоду жизни ново­рожденного уделяется особое внимание.

133

Период новорожденности—это период жизни ребенка, крайне своеобразный и по своим физиологическим особенно­стям, и по совершенно особой патологии.

Асфиксия новорожденного

Асфиксия—удушье, остро протекающий патологический процесс, возникающий в связи с нарушением газового обмена новорожденного, сопровождающимся недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением углекислоты в орга­низме.

Асфиксия является не самостоятельным заболеванием, а лишь следствием многих видов акушерской патологии, различ­ных заболеваний материнского организма и плода.

Асфиксии новорожденных делят на первичные, или внутри­утробные, и вторичные, или внеутробные (приобретенные).

Наиболее частой причиной вторичных асфиксий у новорож­денных первых дней жизни являются так называемые пневмо-патии (полисегментарные и рассеянные ателектазы, гиалино-вые мембраны, отечно-геморрагический синдром, массивные кровоизлияния в легкие и др.), которые формируются во внут­риутробном периоде или во время родов и сопровождаются развитием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Кроме пневмопатий, СДР может быть обусловлен внутричерепными кровоизлияниями, внутриутробной инфекцией и др.

Под асфиксией новорожденного понимают такое состояние, когда после его рождения дыхание не появляется или выража­ется в отдельных, нерегулярных, чаще всего судорожных или поверхностных дыхательных движениях при наличии сердечной деятельности.

Из состояния асфиксии новорожденный может быть выве­ден с помощью соответствующих мероприятий. Однако в то же время асфиксия является одной из ведущих причин мертво-рождаемости. Мертворождением принято называть смерть жиз­неспособного плода (срок беременности не менее 28 нед, масса тела 1000 г и более, длина не менее 35 см), наступающую в период беременности, во время или после родов до появления внеутробного дыхания.

Из общего числа родившихся асфик-сия наблюдается в сред­нем у 4—6 % новорожденных. Часть детей, перенесших в родах асфиксию, но оставшихся в живых, в дальнейшем умирают от последствий асфиксии.

Клиника. Различают две формы первичной асфиксии новорожденного—синюю и белую (или бледную).

При синей асфиксии имеется недостаток кислорода и избы­ток углекислоты в крови новорожденного. Кожа ребенка циа-нотична, рефлексы сохранены, но понижены, тонус мускула­туры удовлетворительный, сердечные сокращения замедленные,

134

тоны сердца отчетливые. Дыхание редкое, нерегулярное, поверхностное. Тургор пуповины и ее пульсация в той или иной степени сохранены. Оценка по шкале Апгар 5—6 бал­лов.

Принято выделять две степени синей асфиксии—легкую и тяжелую. При легкой степени отмечаются нерезко выраженный цианоз кожи новорожденного, замедление сердцебиения, ред­кое и поверхностное дыхание. Синяя асфиксия легкой степени исчезает быстро и без всякого лечения.

При тяжелой степени синей асфиксии кожные покровы ре­бенка резко цианотичны, сердцебиение значительно или резко замедлено, сердечные тоны глухие, но ритмичные. Новорож­денный не дышит вследствие угнетения дыхательного центра или закупорки дыхательных путей околоплодными водами и слизью, попавшими в них при первом вдохе, произведенном им до рождения. При этой степени асфиксии требуется проведение тех или иных методов оживления новорожденного.

При белой, или бледной, асфиксии новорожденный не ды­шит, кожа его бледна, слизистые оболочки цианотичны, серд­цебиение резко замедленно, иногда аритмично, сердечные тоны глухие. Тонус мышц и рефлексы отсутствуют или резко сни­жены. Пуповина спавшаяся и не пульсирует. Оценка по шкале Апгар 1—4 балла.

Следовательно, кардинальным признаком первичной асфик­сии новорожденного является отсутствие дыхания или его рез­кое нарушение.

Диагностика асфиксии при рождении обычно нетрудна: в настоящее время для оценки состояния новорожденного широ­ко пользуются методикой (шкалой) Апгар, которая является более точной и целесообразной (см. с. 25).

При осмотре новорожденного, родившегося в асфиксии, практически важно не только определить вид асфиксии (синяя, белая) и степень ее тяжести, но необходимо также обратить внимание на выявление возможных признаков внутричерепных кровоизлияний. Последние могут быть следствием асфиксии или родовой травмы, которая часто сопровождается асфиксией. Если при оживлении новорожденного, родившегося в синей асфиксии, она длительно не исчезает, то это чаще всего сви­детельствует о внутричерепном кровоизлиянии.

Лечение. При оживлении новорожденного, родившегося в асфиксии, основной задачей является восстановление само­стоятельного дыхания после удаления околоплодных вод и слизи из дыхательных путей с помощью водоструйного или пе­дального. отсоса, соединенного с эластичным катетером, введен­ным в трахею, или резинового баллона с мягким наконеч­ником.

Одним из наиболее верных методов оживления новорож­денных является искусственное дыхание с помощью специаль-

135

Рис. 22. Дыхательный аппарат типа ДП-5 с электропои-водом р""ри

^{<-регулятор} """"ас^:,———;^",————- ^-Регулятор

Рис. 23. Ручной дыхательный аппарат типа РДА-1.

/-регулятор давления г-выдыхательный клапан, Л - педальный отсос типа А 1, Б ~ маски, В — интубаторы.

ных аппаратов, через которые вдувают воздух в легкие. Наб--иодения подтверждают высокую эффективность аппаратного искусственного дыхания при выведении из состояния асфиксии. Наиболее употребляемыми являются отечественные аппараты ДП-5 (с электроприводом; рис 22), РДА-1 (ручной, рис. 23) и «Вита-1». Рекомендуется нагнетание воздуха в легкие произ­водить с частотой не меньше 20—25 вдувании в минуту, коли­чество же нагнетаемого воздуха должно составлять не больше 30—35 мл, т. е. соответствовать дыхательному объему ново­рожденного ребенка.

Метод аппаратного искусственного дыхания физиологиче­ски обоснован и с успехом используется.

При отсутствии дыхательного аппарата искусственное ды­хание можно проводить путем вдувания воздуха в легкие ново­рожденного изо рта в рот либо изо рта в нос. Вдувание возду­ха можно производить только после отсасывания слизи, со скоростью 20—25 раз в минуту. Применяя данный метод, не­обходимо учитывать возможность внесения инфекции и опас­ность превышения давления вдуваемого новорожденному воз­духа. С целью предупреждения инфицирования вдувание воз­духа производят через несколько слоев марли.

Широко применявшиеся в прошлом ручные методы искусст­венного дыхания (Сильвестра, Соколова, Верта) в той или иной степени травматичны и по существу бесполезны, так как не обеспечивают расправления альвеол недышавших лег­ких.

В современных условиях в родовспомогательных учрежде­ниях широко применяют физиологический метод оживления мнимоумерших новорожденных по Легенченко. Сущность его заключается в следующем. Сразу после рождения, не перевя­зывая пуповину, ребенка погружают до головки в установлен­ную между ногами роженицы ванночку с кипяченой водой, температура которой 38—40 °С. Слизь и околоплодные воды, попавшие в верхние дыхательные пути, удаляют с помощью резинового баллона, надетого на стерильный эластичный ка­тетер. Конец катетера под контролем пальца вводят в трахею. Иногда для удаления слизи и околоплодных вод, попавших в рот ребенка, достаточно наклонить его голову в сторону и осто­рожно протереть полость рта сухой стерильной марлей. Нос очищают от слизи сухой марлей или отсасывают слизь с по­мощью баллончика. После этого голову ребенка слегка при­поднимают и оставляют новорожденного в ванночке с теп­лой водой до оживления. Матери в это время дают кис­лород

При сохранившихся рефлексах, что обычно бывает при си­ней асфиксии или при бледной асфиксии, перешедшей в синюю, применяют обрызгивание грудной клетки ребенка, приподня­того в ванночке, небольшим количеством холодной воды, что

137

вызывает рефлекторное раздражение дыхательного центра. Рекомендуется выжидать до появления крика ребенка, что обычно указывает на выхождение новорожденного из состоя­ния асфиксии.

Если метод Легенченко не дает быстрого эффекта, после освобождения дыхательных путей от слизи и околоплодных вод, не теряя времени, применяют метод Персианинова, осно­ванный на возбуждении нервнорефлекторных механизмов, спо­собствующих восстановлению дыхания и улучшению деятель­ности сердца.

Этот метод может быть применен при неперевязанной пу­повине, т. е. когда ребенок еще не отделен от матери, и после его отделения. Предварительно освобождают верхние дыха­тельные пути от слизи и околоплодных вод.

До отделения ребенка от матери проводят следующие ме­роприятия. Пуповину не перевязывают, а толчкообразно, от­дельными порциями вливают в пуповинную артерию (на рас­стоянии 6—8 см от пупочного кольца) 3 мл 10 % раствора хло­рида кальция. При наличии эффекта кожа новорожденного становится ярко-розовой, появляется дыхание и крик ребенка. Если же хлорид кальция немедленного эффекта не дает, тогда через ту же иглу с помощью другого, заранее приготовленного шприца вводят 5—7 мл 40 % раствора глюкозы с аскорбино­вой кислотой (100 мг).

После отделения новорожденного от матери его кладут на стерильной пеленке на столик, предварительно согретый грел­ками или электролампами. Второй стерильной пеленкой за­крывают окружность пупка. Протирают пуповину ватным ша­риком, смоченным в спирте, отсекают ее, место разреза вновь протирают спиртом и на край поперечного среза пуповины на­кладывают зажим Пеана. В зависимости от степени асфиксии в вену пуповины вводят следующие вещества (табл. 7).

Таблица 7 Лекарственные вещества, применяющиеся при асфиксии

Лекарственное вещество	Дозы вещества при
	легкой асфиксии	тяжелой асфиксии
Натрия гидрокарбоната (4 % раствор)	2—3 МЛ/КГ	4—5 МЛ/КР
Аскорбиновая кислота Кокарбоксилаза Преднизолон Кальция глюконат (10 % рас­твор)	100 МГ 25 » Не вводят » »	150 мг 50 » 1—2 мг/кр 1 мл/кг
Глюкоза (20 % раствор)	2—3 мл/кг	5 »

138

Растворы гидрокарбоната натрия и кокарбоксилазы вво­дят в одном шприце, глюкозу и аскорбиновую кислоту с пред-низолоном — в другом, раствор глюконата кальция — в тре­тьем.

При отсутствии сердцебиений и неэффективности 2-минутно­го непрямого массажа сердца показано введение в полость сер­дца 0,1 % раствора адреналина.

Таковы основные методы оживления новорожденных, родив­шихся в асфиксии. Мероприятия должны быть индивидуаль­ными и проводиться с учетом степени асфиксии.

Оживление различными методами при оказании помощи но­ворожденному при надлежащей организации должно осущест­вляться в первые 3—5 мин.

Новорожденному после оживления производят первичный туалет, затем его завертывают в сухие, теплые стерильные пе­ленки, укладывают в согретую постель и тщательно следят за дыханием. При согревании ребенка следует избегать перегре­вания, используя грелки с температурой не выше 50 °С.

Новорожденному, выведенному из состояния тяжелой ас­фиксии, обеспечивают подачу увлажненного кислорода через воронку или тонкие катетеры, вводимые в нос.

Можно подавать кислород с помощью специальной установ­ки или помещать новорожденного в кислородную палатку либо кувез со строго дозированной подачей кислорода до 5—6 л в минуту и с концентрацией не более 40—50 %. При использова­нии кислородной подушки на нее кладут груз в 2—3 кг. Кисло­род проходит через стеклянную банку от аппарата Боброва, наполненную до половины водой; при этом он увлажняется и под давлением через систему резиновых трубок поступает в нос новорожденного.

При приступах вторичной асфиксии повторно применяют аппаратное искусственное дыхание с помощью маски.

Используя кислородную терапию, особенно у недоношенных детей, следует учитывать опасность поражения глаз.

С целью рефлекторного воздействия на дыхательный центр и улучшения легочного дыхания применяют горчичники или горчичные обертывания.

Для облегчения дыхания ребенку придают такое положе­ние в кроватке, чтобы его голова и верхний отдел туловища были приподняты. В 1-е сутки ребенка не кормят. В дальней­шем по показаниям назначают кормление либо через зонд, либо из соски. Прикладывают ребенка к груди на 4—6-й день жизни. Назначают глутаминовую кислоту (0,1 г/кг в сутки в 3 приема), комплекс витаминов (50 мг аскорбиновой кисло­ты, по 0,001 г витаминов b[ и В2, 0,005 г пантотената кальция, 0,002 г никотиновой кислоты, 0,005 г рутина по 1 порошку 2 раза в день), викасол (0,001 г 3 раза в течение 3 дней, а при тяжелой асфиксии 0,5 мл 1 % раствора внутримышечно),

139

глюконат кальция (по 1 чайной ложке 10 % раствора 3 раза в день), внутримышечно АТФ по 1 мл 1 % раствора ежедневно, по показаниям сердечные глюкозиды, преднизолон.

При тяжелой асфиксии через 5—6 ч, при легкой асфиксии через 10—12 ч рекомендуются мочегонные: дихлотиазид (1 мг/кг в сутки в 2 приема) или фуросемид (1—2 мг/кг в сут­ки в 2 приема).

При беспокойстве ребенка назначают аминазин (1,5 мг/кг в сутки в 3 приема или инъекции 0,25 % раствора) или ГОМК (100—150 мг/кг однократно внутримышечно), при судорогах диазепам (седуксен) (0,15 мг/кг), 25% раствор сульфата маг­ния (0,2 мл/кг внутримышечно). Аминазин при судорогах луч­ше не назначать, так как он увеличивает судорожную готов­ность.

При тяжелой асфиксии повторно, а также на 2, 3, 4 и 5-й день жизни необходимо 1—2 раза в день вливать 20 % глю­козу (8—10 мл/кг) в сочетании с аскорбиновой кислотой (100—150 мг), кокарбоксилазой (8—10 мг/кг) и фуросемидом (1 мг/кг) и через день—5% альбумин (5—10 мл/кг) или реополиглюкин (10—15 мл/кг). При применении мочегонных средств необходимо с 4—5-го дня назначать препараты калия (по 1 чайной ложке 5 % раствора 3 раза в день).

О лечении ребенка, выведенного из состояния асфикс-рж и имеющего проявления внутричерепного кровоизлияния, см. в разделе «Поражение центральной нервной системы новорож­денного».

Профилактика. Основной задачей должна быть профи­лактика внутриутробной асфиксии плода, проведение которой в основном осуществляется в женской консультации, начиная с первых месяцев беременности.

Своевременное выявление у беременных заболеваний, кото­рые были у нее до наступления беременности, ранних призна­ков патологических состоянии, возникающих во время бере­менности, позволяет наиболее эффективно бороться с ними как в женской консультации, так и в стационаре родильного дома.

Профилактика внутриутробной асфиксии, начатая в жен­ской консультации в период беременности, продолжается во время родов и заключается главным образом в рациональном ведении родового акта, своевременном применении и правиль­ном выполнении оперативных вмешательств, если для этого возникают показания.

Борьбу с внутриутробной асфиксией проводят не только пу­тем предупреждения ее возникновения и развития, но и путем ее лечения, направленного на выведение плода из состояния асфиксии современными методами и восстановление его физио­логических функций.

140