Пиелонефрит

Пиелонефрит—заболевание, при котором микробно-воспа-лительный процесс локализуется в тубулярной системе и интер-стициальной ткани почек. Вовлечение в процесс межуточной ткани является одной из причин склонности заболевания к ре-цидивированию.

Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек, встречается у детей всех возрастов, но чаще заболевание начи­нается до 3 лет, что следует объяснить анатомо-физиологиче-скими особенностями, присущими детям этого возраста. Опре­деленное значение имеет склонность детей раннего возраста к генерализации воспалительного процесса, в частности к гене­рализации стафилококковой инфекции.

У мальчиков и девочек 1-го года жизни пиелонефрит выяв­ляется приблизительно с равной частотой. С возрастом частота развития этого заболевания у девочек возрастает.

Пути проникновения инфекции в почку—лимфогенный, ге­матогенный и уриногенный. Лимфогенный путь у детей имеет наименьшее значение и возможен при колитах и вульвовагини-тах. Уриногенная (восходящая) инфекция чаще всего наблю­дается у девочек (вульвовагиниты, занос инфекции в мочевой пузырь при инструментальном исследовании) и объясняется на­личием у них широкой, короткой уретры и близостью ее наруж­ного отверстия к анальному.

Основным является гематогенный путь распространения ин­фекции, а главными причинами инфицирования—гнойничковые заболевания кожи, септические заболевания, заболевания желу-дочно-кишечного тракта (токсические диспепсии, колиты, энте­роколиты, глистные инвазии), легких и верхних дыхательных путей, а в более старшем возрасте—тонзиллит, кариозные зу­бы, гнойные отиты.

Гипотрофия, экссудативно-катаральный диатез, гиповитами­ноз D имеют большое значение у детей первых месяцев жизни как факторы, способствующие микробно-воспалительному пора­жению почек и мочевых'путей.

Необходимо помнить, что микробы, попавшие в почку, вы­мываются из нее или сохраняются в ней некоторое время, но могут не проявить себя ввиду малочисленности или высокой сопротивляемости почечной ткани. Следовательно, одной бакте-риурии для возникновения пиелонефрита недостаточно, тре­буется затрудненный отток мочи—уростаз. В большинстве слу-

310

чаев уростаз возникает при различных врожденных аномалиях и приобретенных заболеваниях на всех уровнях мочевых путей.

Клиника. Клинические проявления пиелонефрита во мно­гом зависят от возраста ребенка, общего предшествующего со­стояния, а также от формы реализации мочевой инфекции.

Основным симптомом данного заболевания является нали­чие лейкоцитурии и бактериурии, что обнаруживается при ре­гулярном исследовании мочи. Наряду с этим могут быть боли в животе, пояснице, учащенные (симптом «мокрых штанишек» у детей до 2 лет) или, наоборот, редкие мочеиспускания, ночное недержание мочи, рези, боли во время мочеиспускания, вынуж­денные позы и самые различные проявления интоксикации.

У детей первых месяцев жизни в клинической картине пре­обладают симптомы общей интоксикации с дисфункцией желу-дочно-кишечного тракта, уменьшением массы тела.

У детей дошкольного возраста при пиелонефрите нередко выражены симптомы общей интоксикации, болевой синдром, дизурические расстройства, в моче выявляется большое коли­чество лейкоцитов и бактерий.

У детей школьного возраста интоксикация чаще имеет ха­рактер астении (вялость, головные боли, повышенная утомляе­мость, снижение аппетита и др.), изменения в моче незначитель­ные и непостоянные, поэтому требуется применение специаль­ных методов для их обнаружения.

Клинические симптомы пиелонефрита ярче выражены у де­тей при наличии врожденных или приобретенных уропатий, пре­пятствующих нормальному оттоку мочи.

Начало заболевания и его дальнейшее течение при пиело­нефрите может быть различным. Иногда заболевание начина­ется внезапно: резко повышается температура, появляются озноб, боли в животе и пояснице (положительный симптом Пастернацкого—поколачивание в области XII ребра сзади), дизурические расстройства. Моча становится мутной, в ней по­являются хлопья, иногда она бывает слегка окрашена кровью.

Остро начавшийся пиелонефрит может принять циклический характер с благоприятным прогнозом. Однако у части детей заболевание приобретает затяжной, волнообразный или латент­ный характер.

Наиболее трудным в диагностическом отношении является латентное течение пиелонефрита, поэтому особое место зани­мает своевременное выявление мочевого синдрома методом Ка­ковского—Аддиса или Нечипоренко (см. «Диффузный гломеру-

лонефрит»).

Изменения со стороны периферической крови неоднотипны^. При остром течении пиелонефрита определяется выраженный нейтрофильный лейгоцитоз, значительно повышена СОЭ- При латентном течении пиелонефрита гематологические показатели мало изменены или нормальные.

311

Особое место в диагностике данного заболевания занимаю! методы рентгенологического исследования и методы, определяю­щие функциональное состояние почек.

Некоторые исследователи выделяют первичный (необструк-тивный) и вторичный (обструктивный) пиелонефрит. Под пер­вичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, при котором существующими в на­стоящее время методиками клинико-лабораторного, рентгеноло­гического и морфологического исследования не обнаруживают анатомический, гистологический или ферментологический де­фект строения почек.

Лечение. При пиелонефрите лечение должно быть ком­плексным, основными задачами его являются: 1) ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях; 2) стимуляция регенераторных процес­сов; 3) уменьшение развития склеротических процессов в интер-стициальной ткани почек; 4) нормализация обменных наруше­ний и функционального состояния почек.

Постельный режим назначают при III степени пиелонефрита, а в некоторых случаях и при II степени, особенно у детей ран­него возраста.

Обострение, сопровождающееся только ухудшением моче­вого синдрома, не требует строго ограничения двигательного режима, так как оно создает предпосылки для развития у детей мышечной гипотонии и ухудшения оттока мочи.

В острый период заболевания целесообразно применение разгрузочных сахаро-фруктовых дней (см. «Диффузный гломе-рулонефрит») с последующим переходом на молочно-раститель-ную диету. По мере стихания активности воспалительного про­цесса и исчезновения экстраренальных признаков заболевания назначают стол умеренного щажения с достаточным содержа­нием жидкости (до 1,5—2 л), натрия и белка. Белковые про­дукты питания назначают в первую половину суток на фоне до­полнительного равномерного в течение дня введения жидкости (яблочный, грушевый, виноградный соки, отвар кураги, шипов­ника, клюквенный и брусничный морс, щелочные минеральные воды). В набор продуктов входят молоко, кефир, ряженка, аци­дофилин, творог, сметана, неострый мягкий сыр, яйца, нежир­ные сорта говядины, курятина, крольчатина, сливочное и расти­тельное масло, крупы, макароны, овощи, фрукты, ягоды, соки, морсы, напитки, компоты, сахар, соль, чай, злаковый кофе. В то же время исключаются соленые, жареные, острые блюда, копчености, мясные, рыбные, грибные бульоны, различные при­правы, а также бобовые, цветная капуста, редька, шпинат, ща­вель, зеленый салат, лук, чеснок, сельдерей, натуральный кофе, какао, ржаной хлеб.

При стойкой, длительной (более 1 года) ремиссии больным пиелонефритом назначают общую, соответствующую возрасту

312

диету, за исключением специй, копченостей, маринадов. Важ­ным условием для лечения не является обеспечение регуляр­ного оттока мочи (мочеиспускание реже 1 рава в 3—4 ч) и функционирования кишечника.

Антибактериальные препараты назначают с учетом клиники пиелонефрита, степени активности процесса и характера мик­робной флоры (табл. 18).

Таблица 18 Чувствительность микробной флоры мочи к антимикробным препаратам

Препарат	Кишеч­ная палоч'<а	Протей	Энтеро­кокк	Стафило- KOhK	Сичс-гио^чач палочка	Микро­кокки
Пенициллин		^	+	^
Ампициллин	^+	++	+	+++	—	4-
Левомицетин	+++	++		ч-	+	++
Тетрациклин	+		+	+	+	+4-
Сигмамицин	±	+	+	+		+
Эритромицин	—		+	+	—	+
Канамицин	+++	+++		++	+	++
Сульфаниламиды	+++	+	—	+		++
Сульфадиметоксин			+	+	—	+
Налидиксовая кисло­	4	+		-1-	—	—
та (невиграмон, не­
грам)
Нитрофурановые	++		++	——	—	++

Примечание, -(-чувствительна, —нечувствительна, ± условно чув­ствительна.

Почти все применяемые в настоящее время для лечения пие-лонефрита антимикробные лечебные средства можно объеди­нить в несколько групп.

1. Антибиотики. Назначают их в средних возрастных дозах. Противопоказаны антибиотики, обладающие нефротоксическим действием: мономицин, неомицин, стрептомицин; с осторож­ностью назначают канамицин и тетрациклин.

2. Производные нитрофурана: фурадонип, фурагин, фуразо-лидон и др. (табл. 19).

3. Сульфаниламидные препараты длительного действия (на­пример, сульфадиметоксин). Обладают незначительной токсич­ностью, медленно выводятся из организма и должны применять­ся в условиях высокого водного режима (1,5—2 л жидкости в сутки).

4. Кислота налидиксовая. Эффективна при остром и реци-дивирующем течении пиелонефрита.

5. Лекарственные растения, обладающие противовоспали­тельным действием (настои и отвары из листьев черной сморо­дины, брусники, толокнянки, белой березы, плодов можжевель­ника, шишек обыкновенного хмеля, листьев подорожника, травы

313

Крапивы, плодов шиповника, лесной земляники, побегов по­левого хвоща). Лучше применять набор различных трав, пло­дов, заварить их кипятком, настоять в течение 30 мин, не кипя­тить, принимать по 2—3 столовые ложки 3 раза в день за '/2 ч до еды в теплом виде в течение 2—3 мес.

Таблица 19

Дозы и длительность применения основных антимикробных препаратов при пиелонефрите

Препарат	Доза		Длитель­ность курса, дни
	разовая	суточная
Фурадонин, г/кг \ Фурагин, г/кг ^ фуразолидон, г/кг )	0,001—0,002	0,005 0,008	10—21
Сульфадимезин, г/кг 1 Этазол, г/кг J	0,05	0,2	7—10
Сульфадиметоксин (мадрибон), г/кг Кислота налидиксовая, мг/кг 5-НОК, мг	0,025—0,03 12,5—15 25—100	0,025—0,03 50—60 200—400	10—21 7—10 14

При проведении непрерывного курса лечения в стационаре на протяжении Г/2—2 мес может быть использована схема, при которой каждые 10 дней производят смену антибактериальных препаратов.

При наступлении ремиссии в амбулаторных условиях реко­мендуются две основные схемы поддерживающей терапии, про­ведение которой необходимо для сохранения полученного в пе­риод непрерывной терапии эффекта.

Первая схема предусматривает применение одного из анти­микробных средств в течение 2—3 нед каждого месяца с после­дующим 1—2-недельным перерывом при I степени пиелонефри-та. Продолжительность такого лечения 3—6 мес с последующим переходом ко второй схеме.

Вторая схема состоит из короткого курса (10 дней каждого месяца) противорецидивного лечения производными нитрофу-рана, налидиксовой кислоты или сульфаниламидными препара­тами в течение 6—9 мес.

Дети, больные пиелонефритом, подлежат диспансерному наблюдению. В период ремиссии их осматривают 1 раз в 3 мес. Общие анализы мочи делают 1 раз в 2 нед, анализ мочи по Каковскому—Аддчсу— 1 раз в 3 мес.

Не реже 2 раз в год детей осматривают отоларинголог и стоматолог.

Санаторно-курортное лечение показано больным в период ремиссии. Основным лечебным фактором являются минераль-

314

ные воды (Нафтуся-Трусковец, Смирновская-Железноводск). Профилактические прививки проводят через 2 года после на­ступления ремиссии.

Детей с латентным и рецидивирующим течением пиелоне-фрита с учета не снимают.

При наличии врожденной патологии необуодима консульта­ция уролога для решения вопроса об оперативном лечении.