1.7. Центральное венозное давление

Давление, измеряемое в полых венах или правом предсердии, называемое центральным венозным, тесно коррелирует с двумя гемодинамическими функциями: возвратом крови в правое сердце и сократительной функцией сердца. Современная техни­ка проведения интенсивной терапии, предусматривающая кате­теризацию центральных вен и полостей сердца путем пункции периферических вен, а также подключичной и внутренней ярем­ной вен, позволяет перманентно регистрировать и оценивать ЦВД практически у каждого больного в критическом состоянии. ЦВД имеет исключительную ценность в клинической диа­гностике вообще и дифференциальной диагностике шоковых состояний, инфаркта миокарда, левожелудочковой недостаточности, геморрагических и других состояний в частности. Однако результаты измерения ЦВД не отражают ОЦК, хотя при опре­деленных клинических ситуациях могут находиться в прямой корреляционной зависимости с ним. ЦВД как показатель гемо­динамики скорее отражает способность правого сердца справ­ляться с венозным притоком, который имеется в момент изме­рения, т.е. способность правого желудочка перекачивать весь объем поступающей в него крови.

Поскольку венозная система способна сокращать свою ем­кость (под влиянием выделяющегося норадреналина) при уменьшении ОЦК, в отдельных случаях гиповолемические со­стояния могут не сопровождаться снижением ЦВД. Уменьшение ОЦК на 10% обычно не сопровождается изменением ЦВД. Однако если умеренное снижение ОЦК, например на 10%, происходит не остро, а на протяжении времени, достаточного для перераспределения воды в организме между тремя средами (клеточной, интерстициальной и сосудистой), то эти 10% кро­ви будут отражать потерю более 4 л воды. Это существенная дегидратация, но она, как мы видим, может и не проявиться изменениями ЦВД в связи с наличием собственного венозного компенсаторного тонуса. Сказанное ни в какой степени не ума­ляет диагностической ценности метода. В настоящее время на­стоятельно рекомендуется измерять ЦВД у всех больных, нахо­дящихся в критических состояниях. Это особенно важно в тех случаях, когда проводится инфузионно-трансфузионная тера­пия, при сердечной или почечной недостаточности, а также при лечении пожилых больных.

По данным А. М. Borow и соавт. (1965), отек легких не возникает при любом темпе инфузионной терапии, если ЦВД не превышает 140 мм вод. ст. Следовательно, этот уровень целесообразно принять как верхнюю границу нормы ЦВД, до­пустимую при искусственной коррекции гемодинамики метода­ми инфузионной терапии. В клинической практике мы считаем нормальными цифрами ЦВД 60—120 мм вод. ст. Однако сле­дует помнить, что чрезмерное использование кристаллоидны.х растворов может сопровождаться водной перегрузкой интерстициального пространства (в том числе интерстициальным оте­ком легких) без повышения ЦВД. С другой стороны, в прак­тике нередко наблюдаются ситуации,, когда сердечный выброс и тканевая перфузия удовлетворительны лишь при цифрах ЦВД, превышающих нормальные значения.