История болезни

I. Паспортные данные:

Ф. И. О. Уранова Вероника Александровна

Возраст 11 лет

Дата и год рождения: 23 января 1999 года

Место жительства: г. Почеп, ул. Октябрьская д. 1 кв. 69

Дата и время поступления в клинику: 5 июля 2009 года в 19:30

Каким учреждением направлен: педиатром детской поликлиники

Диагноз направившего учреждения: Острый обструктивный бронхит

Диагноз клинический: основной: Острый обструктивный бронхит. Дыхательной недостаточность I степени.

II. Жалобы:

на повышение температуры тела, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель.

III. Анамнез заболевания:

Со слов матери ребенок болен с 4 июля, когда после приезда с Анапы появился насморк. К вечеру поднялась температура тела до 37,5 градусов Цельсия. На второй день присоединился сухой малопродуктивный кашель, одышка при физической нагрузке, к вечеру температура тела поднялась до 38 градусов Цельсия. На следующий день пришли на прием к участковому педиатру в поликлинику и были направлены на обследование и дальнейшее лечение в детское отделение ЦРБ.

IV. Анамнез жизни:

Ребенок от первой беременности, вторых срочных родов. Беременность протекала на фоне ХВГП, гестоза. Роды без осложнений. Ребенок родился на 8 баллов по шкале Апгар. Ребенок родился доношенным, длина тела 50 см, вес 3050 г. Ребенок до 6 месяцев на грудном вскармливании. После 6 месяцев получал адаптированную смесь. Прикорм введен в соответствии установленным срокам. Рост 141 см, масса 35 кг, что соответствует рост и вес между 25 и 75 центилем. Физическое развитие среднее, гармоничное. Прививки во время, по прививочному календарю. Ребенок 4 раза в год болеет ОРВИ. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Аллергические заболевания отсутствуют. Наследственность не отягощена.

V. Объективное исследование.

Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет интоксикационного и обструктивного синдрома. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистые чистые, розового цвета. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно, развита удовлетворительно. Отеков нет. Мышечная система развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не пальпируются. Развитие костного скелета пропорциональное, симметричное. Телосложение нормостеническое. Суставы не увеличены. Пассивные и активные движения в полном объеме. Грудная клетка трапецивидной формы. Расположение ключиц симметричное, направление ребер косо - вниз, межреберные промежутки обычной ширины. Дыхание через нос затрудненное, отделяемого из носа нет. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 23 в 1 минуту. Движение обеих половин грудной клетки в акте дыхания синхронное. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Позвоночник безболезненный, искривлений нет. При пальпации грудной клетки вибрация воздухоносных путей. При сравнительной перкуссии грудной клетки коробочный оттенок перкуторного звука над всеми легочными полями.

При топографической перкуссии:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологруди иная	5 межреберье
Среднеключичная	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Окололопаточная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

При аускультации легких над всеми легочными полями с обеих сторон жужжащие и свистящие мелкопузырчатые хрипы. Выдох удлинен. По другим системам без патологии.