Печень.

При осмотре видимого увеличения печени, желчного пузыря нет. При пальпации печени по Образцову-Стражеско нижний край Печенги не выступает из под края реберной дуги по правой средней ключичной линии, край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненная. При перкуссии по Курлову: по правой средней ключичной линии 10 см, по срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Болевые точки желчного пузыря безболезненны при пальпации.

Селезенка.

Область селезенки без видимых изменений. При пальпации на правом боку и на спине селезенка не определяется. При перкуссии по средней подмышечной линии селезеночная тупость определяется между 9 и 1 1 ребрами. Поперечник селезенки 5 см, длинник 7 см.

IV. Предвари тельный диагноз.

Диагноз:основной:Хронический гастродуоденит в стадии обострения.

сопутствующий: Дискенезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу поставлен на основании жалоб : на ноющие умеренной интенсивности боли в эпигастральной области, появляющиеся ночью и рано утром,на постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникшие после погрешности в диете (употребление жареной пищи) тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом, снижение аппетита, на периодическую слабость и головные боли; анамнеза заболевания: Со слов матери ребенок болен с весны 2010 года, когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому педиатру в мае 2010 года ребенок был направлен на обследование и дальнейшее лечение в детское отделение ЦРБ, где был поставлен диагноз: Хронический гастродуоденит и было назначено дальнейшее лечение и диета, которое соблюдалось редко. В конце июня 2010 после погрешности в диете (употребление жареной пищи) у ребенка опять появились жалобы: на ноющие умеренной интенсивности боли в эпигастральной области, появляющиеся ночью и рано утром, на постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникшие после погрешности в диете (употребление жареной пищи) тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом, снижение аппетита, на периодическую слабость и головные боли, после чего повторно пришли на прием к участковому педиатру и были направлены на обследование и дальнейшее лечение в детское отделение ЦРБ; объективного исследования: Общее состояние ребенка средней степени тяжести по роду основного заболевания. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом, Отмечается умеренная болезненность, защитное напряжение мыщц в эпигастральной области и в правом подреберье.

VI. План обследования.

1. OAK

2. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глобулины, глюкоза, мочевина, холестерин, билирубин общий, прямой)

3. Кровь на RW

4. ОАМ

5. Бак. анализ кала

6. Кал на яйца глистов

7. Трехкратный соскоб на энтеробиоз

8. Копрологическое исследование

9. УЗИ органов брюшной полости

10. ФГДС

11. ЭКГ

VII. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

OAK от 1 июля 2011 года

Эритроциты 5,2 на 10 в 12 в 1 л

Гемоглобин 136 г/л

Тромбоциты 300 на 10 в 9 в 1 литре

Лейкоциты 9,0 на 10 в 9 в 1 л

Палочкоядерные 4

Сегментоядерные 60

Лимфоциты 30

Моноциты 6

СОЭ 10 мм/ч

Заключение: Общий анализ крови без патологии

Биохимический анализ крови от 1 июля 2011 года

Общий белок 70 г/л

Альбумины 42 г/л

Глобулины 26 г/л

Глюкоза 3,4 ммоль/л

Мочевина 4,1 ммоль/л

Креатинин 72,6 мкмоль/л

Холестерин 4,1 ммоль/л

Заключение: биохимический анализ без патологии

Кровь на RW от 1.07.10 отрицательно

ОАМ от 2 июля 2011 года

Цвет темно желтая

Прозрачная

Относительная плотность 1020

Белок - нет

Сахар нет

Билирубин - нет

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский - небольшое количество

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Эритроциты 0 в поле зрения

Цилиндры:

Гиалиновые - нет

Зернистые - нет

Восковидные нет

Соли- нет

Заключение: общий анализ мочи без патологии

Бак. посев кала от 2 июля 2011 года

Патогенная флора не выделена

Кал на яйца глистов от 2.07 2011 года

Отсутствуют

Соскоб на энтеробиоз от 2.07.11 Отрицательно

Соскоб на энтеробиоз от 3.07.11 Отрицательно

Соскоб на энтеробиоз от 3.07.11 Отрицательно

Копрологическое исследование от 2.07.11

Оформленной формы

Консистенция мягкая

Цвет коричневый

Слизь - нет

Эритроциты - нет

Лейкоциты - нет

УЗИ органов брюшной полости от 2.07.11

Печень

Эхогенность - средняя

Структура - мелкозернистая

Размеры: правая доля 98 мм

Левая доля 60 мм

Портальная вена 10 мм

Селезеночная вена 5 мм

Внутрипеченочные сосуды виализируются слабо.

Желчный пузырь.

Контуры - четкие

Форма - грушевидная

Полость - гомогенная

Размеры: объем 25,7

Толщина стенки 2 мм

Поджелудочная железа

Эхогенность - средняя

Структура - мелкозернистая

Контуры - четкие

Размеры 12-14-15

Заключение: Эхо - признаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу ФГДС от 3.07.11

Заключение: рапространенный гастродуоденит с нормальной кислотообразующей функцией, стадия обострения.

ЭКГ от 3.07 2011 года

Ритм синусовый. ЧСС 75-80 ударов в минуту. Расположение электричекой оси нормальное.