Дневник по практике в качестве помощника врача-педиатра.

С 27 июня по 6 июля 2011 года.

История болезни

I. Паспортные данные:

Ф. И. О. Зятева Ольга Вячеславовна

Возраст 12 лет

Дата и год рождения: 24 октября 1998 года

Место жительства: г. Почеп, ул. Горбачева д. 1 кв. 48

Дата и время поступления в клинику: 27 июня 2011 г

Каким учреждением направлен: педиатром детской поликлиники

Диагноз направившего учреждения: Хронический пиелонефрит в стадии обострения.

Диагноз клинический: основной: Первичный хронический двусторонний пиелонефрит в стадии обострения без нарушения функции почек.

II. Жалобы

на постоянные тянущие и ноющие, не иррадиирущие боли, локализующиеся в поясничной области, купирующиеся приемом анальгетиков, ощущение жжения при мочеиспускании.

III. Анамнез заболевания

Ребенок со слов матери болен с зимы 2010 года, когда после переохлаждения на улице, на следующий день поднялась температура до 38, появились головные боли, слабость. Врача не вызывали, температуру снизили приемом парацетамола. На следующий день появились тянущие боли в поясничной области, зуд при мочеиспускании, учащенное ночное мочеиспускание. В этот день вызвали участкого педиатра на дом. Был поставлен диагноз: Острый пиелонефрит и назначено лечение (препараты назвать затрудняется). После лечения состояние улучшилось: температура нормализовалась, боли купированы, дизурические расстройства прошли. С января 2011 года стоит на «Д» учете у нефролога. Последующее ухудшение было летом 2011 года, когда также после переохлаждения (купание в речке) присоединились выше перечисленные жалобы. Вызвали скорую помощь, после чего ребенок был госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения в детское отделение ЦРБ, где после проведенного обследования был поставлен диагноз: Первичный двусторонний хронический пиелонефрит в стадии обострения без нарушения функции почек и назначено лечение. После проведенной терапии (цефазолин в/м, почечный чай, но-шпа в таблетках) состояние нормализовалось: исчезли боли, температура тела на нормальных цифрах, дизурические расстройства купированы. Последнее ухудшение состояния со слов матери произошло 25 июня, когда после переохлаждения (купание в речке 24 июня) у ребенка утром температура тела поднялась до 37,2 градусов Цельсия, к вечеру появились тянущие и ноющие, не иррадиирущие боли, локализующиеся в поясничной области. Мама дала ребенку 1/2 таблетки анальгина, после чего температура тела снизилась до 36.5 градусов Цельсия, боли также были купированы. Утром 26 июня у ребенка при мочеиспускании появилось чувство жжения, к обеду возобновились тянущие и ноющие, не иррадиирущие боли, локализующиеся в поясничной области, купирующиеся приемом анальгина. 27 июля они пришли на прием к участковому педиатру в детской консультации, после чего были направлены на дальнейшее обследование и лечение детское отделение ЦРБ.

IV. Анамнез жизни

Ребенок от первой беременности, первых срочных родов. Беременность протекала на фоне анемии легкой степени. Роды - срочные, самостоятельные, без осложнений. Ребенок родился на 8 баллов по шкале Апгар. Ребенок родился доношенным, длина тела 50 см. вес 3000 г. Ребенок до 3 месяцев на грудном вскармливании. С 4 месяцев вскармливание адаптированной смесью. Прикорм введен в соответствии установленным срокам. Рост 147 см. масса 38 кг, что соответствует рост и вес между 25 и 75 центилем. Физическое развитие среднее, гармоничное. Прививки во время, по прививочному календарю. Ребенок в 5 лет переболел ветряной оспой, 2 раза в год болеет ОРВИ. С 11 лет стоит на «Д» учете у нефролога. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Аллергические заболевания отсутствуют. Наследственность не отягощена.