IX. Обоснование основного диагноза

Диагноз: основной: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония. Течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени поставлен на основании жалоб: на повышение температуры тела до 38 градусов Цельсия, слабость, снижение аппетита, отдышку, появляющуюся после незначительной физической нагрузки, влажный кашель с гнойной мокротой; анамнеза заболевания: со слов матери ребенок болен с 26 июня 2011 года, когда после того, как гуляя по улице попала под дождь поднялась температура тела к вечеру до 38 градусов Цельсия. Мама дала ребенку таблетку парацетамола, после чего температура снизилась до 37.1. На следующий день у ребенка температура держалась на цифрах 37,5-38 градусов Цельсия и к обеду присоединился кашель с трудно отделяемой гнойной мокротой. Лечились дома самостоятельно колдрексом и бромгексином без положительного эффекта. Вечером температура тела поднялась до 38,5 градусов Цельсия, после чего мама вызвала скорую помощь и ребенок был доставлен в детской отделение ЦРБ для обследования и дальнейшего лечения; объективного исследования: общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет интоксикационного и рестриктивного синдрома. Кожные покровы бледные, чистые. При пальпации грудной клетки усиление голосового дрожания в нижних отделах слева. ЧДД 21 в минуту. При сравнительной перкуссии грудной клетки укорочение перкуторного звука слева в нижних отделах. При аускультации легких слева в нижних отделах бронхиальное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. Усиление бронхофонии слева в нижних отделах; данных лабораторных и инструментальных методов исследования: общего анализа крови от 29.06.11: лейкоцитоз( 12 на 10 в 9 в 1 л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ(11 мм/ч), биохимического анализа крови от 29.06.11: диспротеинемия за счет гиперальбуминемии; ретгенографии органов грудной клетки в 2 проекциях от 29июня 2011 года: левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.

X. Лечение.

1. Стол ОВД

2. режим общий

3. Антибиотик комбинированны^ ампициллин I оксациллин)

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t. d № 10

S.: в/м , 1 раз в сутки, 1 флакон растворить в 5 мл 0,5 % новокаина

4. Отхаркивающее средство

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 № 20

D. S. no 1 таблетке 3 раза в день

5. Десенсебилизирующее средство- блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. Rp.: Sol. Dimedroli 1%-lml

D.t.d № 6 in amp. S.: no 1 мл 2 раза в день

6. Анальгетик-антипиретик Rp.: Paracetamoli

D. t. d. № 10

S.: no 1 таблетке при лихорадке

7. УВЧ

XII. Динамика состоянии в процессе лечения.

На фоне проведенного лечения (антибиоткотерапия, отхаркивающие, десесебилизирующие препараты) состояние ребенка значительно улучшилось: нормализовалась температура тела, уменьшился кашель, прошла одышка. Ребенок активен, температура тела 36, 6 градусов Цельсия. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета. Носовое дыхание свободное. При сравнительной пальпации грудной клетки усиление голосового дрожания слева. При перкуссии грудной клетки укорочение перкуторного звука слева в нижних отделах. При аускультации легких слева жесткое дыхание и мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные, нормальной звучности. Пульс 83 в минуту. Частота дыхательных движений 21 в 1 минуту. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены. Пальпация области проекции почек болезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул 1 раз в день.Мочеиспускание свободное, безболезненное 6-7 раз в день.

В динамике наблюдения в OAK от 29.06.11 лейкоциты 9,5 на 10 в 9 в литре. СОЭ 8 мм/ч; ОАМ от 29.06.11 лейкоциты 1-2 в поле зрения;

Рекомендовано продолжение приема антибиотика и отхаркивающего препаратов.