8.1. Деэтизация и дегуманизация профессионального сознания и деятельности врача.

Низкий уровень духовно-нравственной культуры неизбежно приводит к деэтизации профессионального сознания и деятельно­сти врача. Деформируется не только его клиническое мышление, но и моральные устои. Это выражается в трех планах:

а) в социальных установках врача по отношению к пациенту;

б) в моделях отношений врач - пациент;

в) в медико-деонтологических казусах.

Для наиболее полного соблюдения правил биоэтики и деонто­логии, построения продуктивных взаимоотношений с пациентом врачу необходимо отчетливо представлять и учитывать весь ком­плекс его субъективных переживаний, связанных с болезнью. Со­вокупность эмоциональных, волевых, интеллектуальных и ценно­стно-смысловых психических явлений, связанных с осознанием, переживанием и отношением к болезни, называется внутренней картиной болезни (ВКБ).

Деэтизация и дегуманизация профессионального сознания и дея­тельности из-за игнорирования ВКБ формирует у врача определенные социальные установки по отношению к пациенту. Эти установки отражают общую ориентацию, предрасполагающую врача к опреде­ленным (в данном случае - объектного типа) действиям относительно больного. В свою очередь, деформированная культура профессио­нальных межличностных контактов искажает смысл врачевания.

Социальные установки составляют стержень моделей отноше­ний врач-пациент. Американский исследователь Роберт Вич опи­сал четыре таких модели: техническую, патерналистскую (сакраль­ную), коллегиальную и контрактную [101]. Впоследствии к ним до­бавилась пятая (договорная) модель, предложенная Р. Вичем [102] и развитая Уильямом Меем [99].

1) Техническая модель целиком построена на отношении врача к пациенту как к объекту. Врач устраняет какую-либо «неполад­ку» в организме больного подобно тому, как слесарь чинит во­допроводную трубу. Это типичный нозоцентрический подход, в основе которого находится не больной, а болезнь. Врач праг­матически интересуется только клиническими фактами, игнорируя ценностно-смысловые аспекты болезни (в первую оче­редь - страдания пациента). Клиническое суждение превалиру­ет над моральным выбором. В процессе принятия решения ключевые, сущностные человеческие факторы, например рели­гиозные воззрения, не учитываются. Предельное воплощение данного подхода - опыты нацистских врачей над заключенны­ми концентрационных лагерей. Ради интересов третьего Рейха врачи-фашисты демонстративно пренебрегали общечеловече­скими ценностями, вплоть до крайней «беспристрастности».

2) В патерналистской (сакральной) модели врач лечит даже взрослого пациента как ребенка, причем без уважения к авто­номии его личности. Доктор ведет себя, будто имеет неоспори­мое моральное превосходство, и потому широко использует административно-командные методы подчинения пациента. При этом на словах декларируется, что врач обязан соблюдать моральные принципы: приносить пользу, а не вред; защищать личную свободу и достоинство пациента; говорить только правду; держать свои обещания и т.д. Однако исполнение всех означенных положений возложено исключительно на врача. Это требует от него высочайших моральных качеств.

3) В коллегиальной модели врач сотрудничает с пациентом как с коллегой, который доверяет ему и помогает решить общую зада­чу -ликвидировать болезнь и восстановить здоровье. Но этниче­ские, социальные, экономические, ценностные и другие разли­чия препятствуют достижению подлинного взаимопонимания и коллегиальности между врачом и пациентом, затрудняют реали­зацию принципа общих интересов и взаимного доверия.

4) В контрактной модели вне установленного контракта врач не

несет абсолютно никаких обязательств перед пациентом. Все действия врача жестко регламентированы. Он является постав­щиком медицинских услуг, а пациент - клиентом, покупаю­щим эти услуги. Однако в понятие контракта не вкладывается чисто юридический смысл. Скорее это - символ: некое согла­шение, традиционный обет, который подразумевает соблюде­ние принципов свободы, достоинства, честности, справедливо­сти и т.д. По мысли Р. Вича, данная модель позволяет избе­жать отказа от морали со стороны врача (в технической моде­ли), ущемления моральных прав пациента (в патерналистской модели), а также зачастую обманчивого и неконтролируемого равенства (в модели коллегиального типа). Отношения с врачом на основе контракта оставляют за пациентом право на вы­бор и управление своей жизнью и судьбой. Если такие отноше­ния противоречат требованиям врачебной совести или взаим­ное доверие утрачивается, врач расторгает контракт либо не заключает его вовсе.

5) Договорная модель представляет собой сплав положительных особенностей двух предыдущих моделей. Договор врача и па­циента строится на принципах взаимного согласия и доверия, поэтому врач не может расторгнуть его в одностороннем по­рядке. Такая модель менее формальна и более человечна. Она подразумевает моральную чистоплотность и пациента, и врача.

Совершенно очевидно, что в технической и патерналистской моделях врачебное сознание и деятельность деэтизируются, а мо­рально-нравственные нормы - деформируются. Врач руководству­ется социальными установками объектного типа по отноше­нию к пациенту. С этим и связаны отрицательные черты данных моделей. В коллегиальной же, контрактной и особенно договорной моделях преобладает субъектный тип отношения врач-паци­ент, что делает их предпочтительными.

В первых двух моделях врач не способен критически анализиро­вать медико-деонтологические казусы, т.е. такие ситуации, в кото­рых врачу необходимо принять решение, правильное с точки зрения морали и нравственности. А сделать это очень трудно, поскольку та­кое решение всегда требует определенного выбора. Алгоритмов же, механических приемов или компьютерных программ, обеспечиваю­щих верные ответы в ситуациях морального сомнения, не существует.

Таким образом, деэтизация и дегуманизация профессионально­го сознания и деятельности врача деформирует его моральные ус­тановки и препятствует нахождению правильных ответов на вопро­сы морали. Из этого следует, что врачу становится труднее испол­нять свои моральные обязательства по отношению к коллегам, па­циентам и их родственникам. Суть этих моральных обязательств изложена в основных принципах биомедицинской этики [5]:

1) принцип уважения автономии личности;

2) принцип милосердия;

3) принцип «не навреди»;

4) принцип справедливости;

5) принцип правдивости;

6) принцип конфиденциальности. В идеале эти принципы должны являться нравственным стерж­нем отношений врач - пациент. В противном случае мы говорим о той или иной степени деэтизации и дегуманизации профессиональ­ного сознания и деятельности врача, прежде всего - его контактов с пациентами.

Споры в этических дискуссиях, а следовательно, наибольшее число медико-деонтологических казусов преимущественно связаны с вопросом определения начали и конца человеческой жизни. Конфликт технических возможностей и этических принципов дра­матичнее всего развертывается в сфере воспроизводства человече­ской жизни. В России до сих пор официально не определен мораль­ный статус человеческого эмбриона. Внедрение в практику новей­ших биомедицинских технологий, в частности контрацепции и сте­рилизации, ведет к падению ценности человеческой жизни. Заго­товка «запасных» зигот с последующим уничтожением «ненуж­ных» - условие процедуры искусственного оплодотворения. Пре­вращение зародышей в фармацевтическое «сырье» - основа фетальной терапии. Отрицательный результат пренатальной (дородо­вой) диагностики, которая отнюдь не застрахована от ошибок, - по­казание для преднамеренного уничтожения эмбриона. Указанные технологии сопряжены с искусственным прерыванием беременно­сти. Поэтому проблема аборта, особенно медицинских и немеди­цинских показаний к нему, - одна из самых главных и острых в биомедицинской этике.

Также очень остро медицина сталкивается с вопросами мо­рального отношения к смерти. Имеются в виду формирование но­вого надежного критерия смерти, эвтаназия, право на «лжесвиде­тельство» в онкологии, право на донорство в трансплантологии и т.д. Современные реанимационные мероприятия могут не только «возвращать» больных из состояния клинической смерти и предот­вращать биологическую смерть, но и обрекать на длительное про­дление умирания. Активная и пассивная эвтаназия входит в здраво­охранение как особое медицинское «лечение». Это объясняется двумя факторами: во-первых, прогрессом реаниматологии, рабо­тающей уже в режиме «управления умиранием», а во-вторых - обесцениванием прежних духовных ценностей и моральных при­оритетов и появлением новых, в центре которых стоят права чело­века (в том числе «право на смерть»).

Помимо вышеназванных медико-деонтологических казусов, существует ряд других. Они связаны с этическими проблемами, возникающими при половом воспитании, технологических вмеша­тельствах в геном человека (клонирование), злоупотреблении психи­атрическими методами лечения, экспериментах над людьми и т.д.

Деэтизация и дегуманизация профессионального сознания и деятельности врачей затрудняют разрешение всех перечислен­ных казусов и, продуцируя объектное отношение к человеку, на­кладывают серьезные негативные отпечатки на отношения врач - пациент [31; с. 164-165], а именно:

1) препятствуют врачу осознать себя и своего пациента ду­ховной уникальной личностью, обедняют внутренний мир и саморефлексию;

2) поощряют видеть в больном не личность, а вещь, объект приложения профессиональных знаний, навыков и умений;

3) осложняют медработникам и пациентам реализацию своих прав и свобод (прежде всего духовных), закрепленных во Всеобщей декларации прав и свобод человека, деклараци­ях Всемирной медицинской ассоциации, Международных кодексах медицинской этики, в клятве Гиппократа;

4) деформируют клиническое мышление доктора;

5) инспирируют узколобый фельдшеризм, психологизм, био­логизм и прочие ложные ориентации;

6) задают обезличенно-формальный, утилитарно-прагматиче­ский стиль отношений с пациентом;

7) нивелируют психотерапевтическое значение деонтологического фактора;

8) не способствуют развитию целостных представлений о природе и сущности человека;

9) суживают в сознании врача клиническую картину больно­го человека до клинической картины болезни;

10) создают иллюзию всезнания и достаточности для эффек­тивного врачевания только объективных естественнонауч­ных данных;

11) приводят к отказу от традиционной медицины в пользу ок­культных, псевдодуховных, парапсихологических (экстра­сенсорных), а подчас откровенно сатанинских учений и методов врачевания;

12) препятствуют духовному обогащению лучшими традиция­ми христианской медицины;

13) мешают гуманному разрешению медико-деонтологиче­ских казусов и задач на смысл (см. Приложение 5).