Сахарный диабет тип 2

80% всех больных диабетом. У большинства больных он прояв­ляется в возрасте старше 40 лет на фоне ожирения («диабет тучных»).

Патогенез. В основе развития СД тип 2 лежит несколько генетических дефек­тов.

Первый дефект в гене рецепторов инсулина, проявляющийся снижением чувствительности рецеп­торов периферических тканей к инсулину, на пострецепторном уровне.

Наличие дефекта в переда­че сигнала от β -субъединицы к тирозинкиназе ведет к снижению проницаемости клеточных мембран к глюкозе, уменьшается активность белков транспортеров глюкозы (GLUT): в частности, GLUT-2 и GLUT-4. Вследствие чего развивается инсулинрезистентность, и в ответ на нее — гиперинсулинемия, которая определенное время может компенсировать инсулинрезистентность и поддерживает нормогликемию. Избыток инсулина, по механизму обратной связи (dawn regulation), еще больше снижает чувствительность рецепторов к инсулину. С течением времени гиперинсулинемия не может полностью преодолеть инсулинрезистентность и развивается относительная недостаточность инсулина. Снижается утилизация глюкозы тканями, увеличивается глюконеогенез в печени, что ведет к гипергликемии и СД тип 2. Из-за недостаточности действия инсулина увеличивается липолиз, повышается концентрация жирных кислот в плазме крови, которые утилизируются тканями вместо глюкозы, как источник энергии. Избыток жирных кислот еще больше снижает чувствительность тканей к инсулину. В клетках, в частности в мышцах и миокарде, из-за недостатка действия инсулина, не в полной мере активируются глюкозотранспортные белки 2 и 4, уменьшается образование из глюкозы лактата и пировиноградной кислоты. Жирные кислоты блокируют активность энзима пируватдегидрогеназы, который занимает центральное место в образовании из пирувата ацетил СоА, и уменьшает­ся участие глюкозы в цитратном цикле (цикл Кребса), который происходит в ми­тохондриях, а вместо глюкозы оксидируются жирные кислоты.

Второй генетический дефект в развитии СД тип 2 связан со снижением чувстви­тельности В-клеток к стимуляции секреции инсулина глюкозой, что ведет к сни­жению секреции инсулина. У лиц СД тип 2 с ожи­рением превалирует дефект в рецепторах инсулина и инсулинрезистентность, а у лиц без ожирения превалирует генетический дефект в В-клетках со снижением их чувствительности к глюкозе.

Возможен СД 2 типа при наличии аномальной структуры инсулина (например, замещение Лей-24 на Фен в бета-цепи молекулы).

Описан также ИНЗСД при нарушении превращения проинсулина в инсулин (аминокислотная замена в точке отщепления С-пептида).

Существенное значение в развитии СД тип 2 имеет туловищное (абдоминаль­ное ожирение), На фоне его у 70—80% лиц развивается СД тип 2.

При длительном течении СД тип 2 (5—15 и более лет) часто развивается вторич­ная абсолютная недостаточность инсулина, из-за истощения функции В-клеток .

Схема .Возможные механизмы патогенеза инсулинзависимого сахарного диабета II типа.

Клинические проявления. У 50% больных с ожирением, имеющих умеренную гипергликемию, диабет длительно может протекать без симптомно и часто выявляется случайно. Может быть умеренно выраженная жажда, полиурия, без снижения массы тела. Часто развивается зуд в области половых ор­ганов, может быть вульвовагинит. Возникают нарушения зрения (диабетическая ретинопатия. Могут беспокоить боли в ко­нечностях, особенно нижних, парестезии, снижение чувствительности связа­ные с повышением осмоляльности в периферических нервах из-за избытка глюко­зы. У мужчин нередко возникает эректильная дисфункция. Значительное количество больных ИНЗСД, кроме резистентности к инсулину, имеет характерную комбинацию расстройств:

- гиперлипопротеинемию IV или V типов;

- артериальную гипертонию;

- ускоренный атеросклероз;

- гиперурикемию;

- нефропатию;

- ожирение андроидного типа;

- жировую дистрофию печени.

Уровни нарушения регуляции метаболизма глюкозы:

- поджелудочная железа - нарушение механизма распознавания глюкозы и вследствие этого нарушение секреции инсулина;

- периферические ткани - клетки могут стать резистентными к инсулину, что приведет к недостаточному транспорту и метаболизму глюкозы;

- печень - повышается продукция глюкозы, вызванная нарушением нормального механизма обратной связи ее подавления инсулином или глюкозой, или избыточной стимуляцией глюкагоном или катехоламинами.

Клиническая диагностика.

Критерии диагноза сахарного диабета и других видов гипергликемии (Американская диабетологическая ассоциация, 2004):

• уровень глюкозы в плазме крови натощак > 7,0 ммоль/л;

• клинические проявления СД и уровень глюкозы в плазме крови при случайном исследовании в течение суток > 11,1 ммоль/л;

• уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после приема глюкозы (75 г) >11,1 ммоль/л. Исследование следует проводить дважды.

Промежуточные категории, выделяемые как нарушение толерантности к глюкозе:

• уровень глюкозы в плазме крови натощак между 6,1—7,0 ммоль/л (110— 126 мг/дл) определяется как нарушение гликемии;

• нарушение толерантности к глюкозе — уровень глюкозы в плазме крови после перорального теста с нагрузкой глюкозой (75 г) между 7,8—11,1 ммоль/л.

Повторное исследование следует проводить через 3 года.

Нормальные показатели глюкозы в плазме крови:

• натощак от 3,2 до 5,6 ммоль/л (54—100 мг/дл);

• через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста (прием 75 г глюкозы) < 7,8 ммоль/л (< 140 мг/дл).

• Согласно рекомендациям экспертов интернационального комитета по диабету, диагноз сахарного диабета устанавливается:

1. Клинические данные (жажда, полиурия, необъяснимое снижение массы тела). Уровень глюкозы в плазме крови, взятой наугад (случайная выборка) 11,1 ммоль/л (200 мг%) и более.

2. Концентрация глюкозы в капиллярной и венозной крови натощак 6Д ммоль/л (110 мг%) и более, а в плазме — 7,0 ммоль/л (126 мг%) и более.

3. Концентрация глюкозы в капиллярной крови и плазме 11,1 ммоль/л (200 мг%) и более, а в венозной крови - 10,0 ммоль/л (180 мг%) и более через 2 ч после стан­дартной нагрузки глюкозой (75 г глюкозы).

Для окончательного подтверждения диагноза СД необходимо через 1—2 дня провести повторное исследование. В тех случаях, когда уровень глюкозы крови натощак при первом и повторном исследовании находится в указанных выше пре­делах ставится диагноз сахарного диабета и пероральный глюкозотолерантный тест не проводится.

При концентрации глюкозы в капиллярной и венозной крови натощак выше 5,6 ммоль/л (100 мг%), но меньше 6,1 ммоль/л (110 мг%), а в плазме менее 7,0 ммоль/л (126 мг%) проводится пероральная нагрузка глюкозой и исследуется концентрация глюкозы в соответствующих порциях крови через 2 ч. Если ее уро­вень в капиллярной крови и плазме 11,1 ммоль/л (200 мг%) и более, а в венозной крови 10,0 ммоль/л (180 мг%) и более, ставится диагноз сахарного диабета.

Глюкозурия в 98—99% случаев свиде­тельствует о СД и уровне глюкозы в крови более 9,4 ммоль/л.

Кетонурия. Наличие кетоновых тел в моче (β-гидроксибутировая кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон) не является специфическим диагностическим тестом СД, могут быть и при голодании, у ал­коголиков. У больных СД наличие ацетона в моче при адекватном контроле диабе­та свидетельствует о недостаточном приеме углеводов, а при наличии гипергликемии — о недостатке инсулина.

Гликированный гемоглобин. В норме 6—7% гемоглобина связано с глюкозой, и повышение процента гликированного гемоглобина свидетельствует о наличии СД. Главная форма гликированного гемоглобина (гликогемоглобин) -гемогло­бин Ale. В норме - 4—6% общего гемоглобина. Остальной гликоге­моглобин (2—4% от общего) содержит глюкозу или фруктозу и называется Ala и Alb. HbAlc повышен при хронической гипергликемии и свидетельствует о недостаточном или плохом контроле диабета. Так как эритроцит живет 120 дней, величина гликиро­ванного гемоглобина Ale является маркером состояния контроля диабета в течение 8—12 предшествующих недель до его исследования. Из-за возможности лаборатор­ных ошибок при определении Ale чаще определяют общую сумму всех трех гликоге-моглобинов (гликогемоглобин А1). Нормальные показатели: гликогемоглобина HbAlc — 4—6%, гликогемоглобина HbAl — 5—8%. Определение гликозилированно-го гемоглобина не используется для диагностики СД, но он является важным крите­рием оценки контроля и степени компенсации СД.

Проба с глюкагоном. В сомнительных случаях.

Необходимы исследование липидного спектра крови, контроль АД и массы тела, осмотр окулиста — для диагностики ретинопатии и ее выраженности — и невро­патолога — для диагностики автономной и периферической нейропатии. Для ди­агностики «тихой» безболевой формы ИБС, помимо ЭКГ и ВЭМ, показано ЭхоКГ-исследование и, при необходимости, стресс-ЭхоКГ.

Необходимо исключить наличие пиелонефрита и туберкулезной инфекции.

Факторы риска развития сахарного диабета тип 2 (рекомендации Амери­канской диабетологической ассоциации, 2004):

1. Семейный анамнез — один из родителей или один из блезнецов больны СД тип 2.

2. Ожирение - ИМТ > 25 кг/м².

3. Низкая физическая активность.

4. Данные о предшествующих нарушениях толерантности к глюкозе или повы­шении уровня гликемии натощак.

5. Гестационный диабет (диабет беременных) или рождение младенца весом > 4 кг.

6. Артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст.).

7. Дислипидемия. Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП) в плазме крови < 35 мг/дл (< 1,1 ммоль/л), уровень триглицеридов в плазме > 250 мг/дл (> 2,82 ммоль/л).

8. Синдром поликистозных яичников.

9. Сосудистые заболевания, в частности ИБС.

Исследование глюкозы в плазме крови у этих групп лиц рекомендуется прово­дить каждые 3 года, особенно у лиц до 45 лет.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

(синдром инсулинорезистентности, синдром X).

Сочетание сахарного диабета с другими заболеваниями («смертельный квартет») - метаболический синдром. В основе, которого лежит генетический дефект (мутация), приводящий к синтезу или меньшего, чем нужно по уровню глюкозы количества инсулиновых рецепторов, или к изменению чувствительности инсулиновых рецепторов к инсулину. В результате глюкоза не поступает в нужном количестве в клетку (инсулин, соединяясь с рецептором на мембране обеспечивает транслокацию из цитозоля транспортера (переносчика) глюкозы через мембрану внутрь клетки). Возникает инсулинорезистентность тканей (первой реагирует мышечная, далее печень и жировая ткань). Происходит ускоренный липолиз в жировой ткани при наличии повышенного уровня инсулина. Происходит изменение липидного спектра крови (повышается уровень ТГ, ЛПНП). Отмечается более быстрое развитие атеросклероза. За счет повышения ТГ возможно развитие острого панкреатита. В связи с инсулинорезистентностью, по механизму обратной связи происходит дополнительный выброс инсулина, возникает гиперинсулизм. Его эффекты:

• гиперфагия, ведущая к ожирению.

• усиление обратной реабсорбция натрия с формированием гиперволемии (фактор, способствующий развитию артериальной гипертонии)

• активация контринсулярных гормонов с активацией симпато-адреналовой системы (фактор развития гипертонии).

Кроме того, инсулин, являясь фактором роста для клеток гладкой мускулатуры сосудистой стенки, приводит к гипертрофии сосудистой стенки, что способствует реализации системных гипертензивных реакций. Поэтому по мере истощения резервов поджелудочной железы формируется СД 2 типа, сочетающийся с:

• Артериальной гипертонией. Гиперинсулинемия увеличивает реабсорбцию натрия в почках и увеличивает его содержание в артериолах. Гиперинсулинемия повышает активность симпато- адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

• Ожирением (висцеральная форма, когда жир откладывается во внутренние органы и сальник. Диагностируется по соотношению величины талии и бедер). Раннее проявление нарушений, ведущее к развитию метаболического синдрома, является туловищное, или висцероабдоминальное ожирение. Чаще после 30 лет (ожирение взрослых) и характеризуется гипертрофией жировых кле­ток (гипертрофическое ожирение). Это большие адипоциты с большим содержа­нием жира.

• Нарушением жирового обмена. Избыток инсулина увеличивает синтез холестерина в печени, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Развивается дислипиде­мия. Избыток инсулина является одним из важнейших факторов, вызывающих разви­тие эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, и способствует развитию сосудистых катастроф.

«Смертельный квартет», так как сочетание этих четырех заболеваний резко увеличивает смертность пациентов как от осложнений сахарного диабета, так от сердечно-сосудистой патологии и почечной недостаточности.

Препараты фирмы «Hell» в лечении метаболического синдрома (Keim U. Diabetes mellitus Typ 2 – Pravention jetzt! Biol Med 2005; 2: 63–7).

Наиболее важными гомотоксинами, с точки зрения гомотоксикологии, в рамках метаболического синдрома являются:

• глюкоза (гипергликемия натощак или после приема пищи);

• инсулин (гиперинсулинемия как ответ на патогенную первую фазу

секреции инсулина);

• проинсулин (возникающий в результате патологической продукции инсулина при избыточной нагрузке на бета-клетки);

• триглицериды (депонируются в мышцах и печени);

• медиаторы воспаления (интерлейкин-6, ФНО-альфа, NF-кВ, С-реактивный протеин);

• реактивные радикалы кислорода

(обусловленные гипергликемией

и недостатком антиоксидантов);

• продукты конечного гликирования

(возникают вследствие аутооксидации);

• сорбитол (возникает в результате метаболизма полиола).

Препараты фирмы«Hell».

Траумель С (Traumeel® S) .

Базисный препарат – комплексный гомеопатический Лимфомиозот. За счет своего состава он действует на метаболизм на четырех уровнях: лимфатической системы, органов дыхания, пищеварительного тракта и мочевыделительной системы. Улучшает чувствительность у пациентов с диабетической полинейропатией. Этот препарат должен приниматься в течение длительного времени. Рекомендуется сочетать прием Лимфомиозота с препаратами Хепель для детоксикации печени и Ренель для детоксикации почек (лучше всего курсами 2 раза в год по 3–4 недели). В рамках дезинтоксикационного курса показан прием препаратов Коэнзим композитум и Убихинон композитум (всего по 10 инъекций, 2 инъекции в неделю). «Золотой стандарт» профилактических инфузий – 3 инфузии с перерывами 14 суток, курс повторять 2 раза в год.

Лимфомиозот, а также два раза в год дезинтоксикационный курс улучшают метаболизм при сахарном диабете, снижают уровень сахара в крови и позволяют снизить дозировку противодиабетических препаратов и инсулина. При повышенном уровне оксидативного стресса: витамины С + Е + селен + цинк. Профилактика: цинк 20 мг в сутки .

Рекомендации по питью: утром чашка зеленого чая (катехины), днем 1 стакан томатного сока (ликопин), вечером (если нет противопоказаний) 1 бокал красного вина (полифенолы)

Профилактика диабета. Препараты Траумель С и Вертигохель. Под действием препарата Траумель С на 54–65% ингибируется секреция ФНО-альфа. С учетом токсического действия ФНОальфа на метаболизм глюкозы и атеросклеротические процессы мы вправе предполагать, что Траумель С будет оказывать профилактическое действие на вторичные осложнения диабета. При повышенном уровне С-реактивного протеина (более 3 мг/л) также рекомендуется профилактический прием Траумель С.

Основные осложнения СД

1.Микроангиопатии (отложение недоокисленных продуктов углеводного обмена в базальную мембрану мелких сосудов), наиболее значимые проявления в виде нефропатии, поражения сосудов глазного дна. Микроангиопатия является одной из причин-

2.Нейропатии..

3.Макроангиопатии: отсутствие запрещающего действия инсулина к липолизу в адипоцитах приводит к атерогенной дислипидемии с развитием как диффузного, так и стенозирующего атеросклероза. Поэтому частота инсультов и инфарктов у пациентов с сахарным диабетом выше.

4.Рецидивирующие инфекционные процессы (фурункулез, хронический пиелонефрит, сепсис), является следствием вторичного иммунодефицита

5. Диабетическая стопа, часто приводящая к сухой гангрене, является следствием сочетания микроангиопатии, нейропатии и вторичного иммунодефицита в конкретной анатомической области наиболее часто спонтанно травмируемой: нарушение чувствительности не позволяет вовремя заметить травму, гипоксия и вторичный иммунодефицит не позволяет адекватно провести репарационные процессы.

6.Диабетические комы: кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактатемическая.