Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) — хроническое заболевание, харак­теризующееся гипергликемией натощак и в течение дня и глубокими нарушения­ми углеводного, жирового, белкового и минерального обменов вследствии абсолютного или относительного недостатка инсу­лина. Абсолютный недостаток инсулина - снижение его синтеза В-клетками островков поджелудочной железы и его секреции в кровь. При относительном недостатке инсулина синтез его В-клетками длительно не нарушен и уровень инсулина в сыворотке крови нор­мальный или повышенный. Им страдает около 3—4% населения

1. Сахарный диабет (СД) тип 1 .

У 90% больных СД тип 1 — аутоиммунное заболевание, а у 10% идиопатический диабет.

Таблица 4 Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999 г.)

Возможна СД тип 1, который развивается посте­пенно. В течение 1—2 лет не требуется лечение инсулином, а за­тем развиваются все классические проявления СД тип 1, вплоть до диабетического кетоацидоза, и появляется необходимость в лечении инсулином. Обычно это мо­лодые люди с нормальной или сниженной массой тела. Доказательством того, что это диабет тип 1, медленно прогрессирующий, является наличие в начале диабе­та антител к островкам поджелудочной железы и HLA B8, В15, DR3 и DR4.

2. Сахарный диабет (СД) тип 2 характеризуется относительным недостат­- ком инсулина, но при длительном течении у многих больных развивается вторичная абсолютная недостаточность инсулина, требующая постоянного лече­- ния инсулином. Развивается в возрасте после 40 лет, а у 80% больных имеет место ожирение( «диабет тучных»).

3. Другие специфические типы сахарного диабета.

А. Генетические дефекты функции В-клеток островков поджелудочной елезы.

а) «СД взрослых у молодых» («matury onset abetes of the young» — MODY). Встречается в юношеском возрасте и у молодых до 25 лет и имеет ярко выраженный семейный характер. Больные MODY зычно длительно не требуют лечения инсулином, не склонны к развитию диабеческого кетоацидоза и не имеют ожирения, В зависимости от характера генетического дефекта в В-клетках выделяют пять типов MODY (табл. ).

• MODY-1. В основе болезни лежит генетический дефект и последующая мута­ция ядерного транскрипционного фактора — гепатоклеточный нуклеарный фактор-4-альфа (ГКНФ-4-альфа), который находится в клетках печени и В-клетках островков поджелудочной железы. Ген ГКНФ-4-альфа находится в 20-й хромосоме. Мутация этого фактора ведет к снижению секреции инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. При MODY-1 могут развиться хронические осложнения диабета: ретинопатия, нефропатия, полинейропатия. Лечение диетой, пероральными сахароснижающими препаратами. В отличие от СД тип 2, чаще возникает потребность в лечении инсулином.

• MODY-2. В основе лежит дефект в гене глюкокиназы в 7-й хромосоме. В норме глюкокиназа является цензором, поддерживающим нормальный уровень глю­козы в крови, путем регуляции ответа секреции инсулина В-клетками на сти­муляцию глюкозой. При низком уровне глюкозы в плазме крови секреция ин­сулина снижается, а при повышении увеличивается. При MODY-2 из-за дефекта глюкокиназы снижается секреция инсулина в ответ на стимуля­цию глюкозой. В результате развивается СД, обычно протекающий легко. В от­личие от других типов, при MODY-2 хронические осложнения диабета не раз­виваются. Лечение — диетой, при необходимости пероральными сахаросни­жающими препаратами; инсулин, как правило, не требуется.

• MODY-3. В основе этого типа лежит дефект гена гепатоклеточного нуклеарного фактора-1-альфа (ГКНФ-1-альфа).Он, как и ГКНФ-4-альфа, находится в печени и В-клетках. Мутация этого фактора ослабляет его сигнал на секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой, поступающей в В-клетки из плазмы. Течение MODY-3 подобно течению СД тип 2.

• MODY-4. В основе лежит мутация инсулин-промоторного (транскрипционно­го) фактора в В-клетках. В норме этот фактор регулирует гены глюкокиназы и глюкозотранспортного белка 2. При мутации инсулин-протекторного факто­ра снижается активность глюкокиназы и глюкозотранспортного белка 2, уменьшается секреция инсулина и развивается СД. Лечение прово­дится диетой, пероральными сахароснижающими препаратами, может возникнуть необходимость в лечении инсулином. Имеют место проявления микроангиопатии.

• MODY-5. В основе лежит мутация гепатоклеточного нуклеарного фактора 1-бета в В-клетках. Диабет развивается в юношеском возрасте, нередко требует лече­ния инсулином. Характерны хронические осложнения — ретинопатия и нефропатия. Лечение — диетой и пероральными сахароснижающими препарата­ми, при необходимости — сочетание с инсулином.

Сахарный диабет в результате мутации митохондриальной ДНК. Мутация митохондриальной ДНК в В-клетках поджелудочной железы ослабляет перенос ами­нокислоты лейцин в митохондриальные белки, что ведет к нарушению секретор­ной функции В-клеток и сахарному диабету. Лечение — диетой и пероральными сахароснижающими препаратами. В редких случаях этот тип диабета протекает, как СД тип 1, не им­мунной природы, и с самого начала необходимо лечение инсулином.

Б. Генетический дефект в действии инсулина.

1.Сахарный диабет вследствие мутации молекулы инсулина. Встречается редко, имеет яркий семейный характер. Мутантный инсулин слабо связывается с рецепторами в периферических тканях. В результате снижается проницаемость клеточных мембран к глюкозе, уменьшается активность транспор­теров глюкозы 2 и 4. Концентрация инсулина в плазме обычно в пределах нормы, но может иметь место гиперинсулинемия.

2.Нарушения в молекуле проинсулина. Нарушения в молекуле проинсулина ведут к уменьшению превращения проинсулина в инсу­лин. Характерно увеличение концентрации проинсулина в плазме крови. Диабет протекает легко и не требует лечения инсулином.

В. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы. Тяжелый ост­рый панкреатит, рак поджелудочной железы, особенно при поражении тела и хво­ста, фиброкистоз, фиброкальцифицирующий панкреатит, при гемохроматозе.

Г. Эндокринопатии.

1. Акромегалия. Хронический избыток гормона роста снижает чувствитель­ность тканей к инсулину и способствует развитию нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета.

2. Синдром Кушинга. Хронический избыток кортизола снижает чувствитель­ность тканей к инсулину, увеличивает глюконеогенез в печени и может привести к нарушению толерантности к глюкозе или сахарному диабету.

3. Глюкагонома. Опухоль А-клеток островков поджелудочной железы, в избыт­ке секретирующая глюкагон. Хронический избыток глюкагона увеличивает глю­конеогенез (из аминокислот) в печени, увеличивает липолиз и концентрацию жирных кислот в крови. Жирные кислоты снижают чувствительность тканей к ин­сулину.

4. Гипертиреоз. Хронический избыток тироксина оказывает катаболическое действие, увеличивает глюконеогенез в печени и липолиз (возможно, через усиле­ние активности катехоламинов). В результате снижается чувствительность тканей к инсулину и может быть нарушение толерантности к глюкозе.

5. Феохромоцитома. Хронический избыток адреналина и норадреналина уве­личивают глюконеогенез в печени и липолиз в жировой ткани. В результате сни­жается чувствительность тканей к инсулину и может развиться нарушение толе­рантности к глюкозе или легкий диабет.

Соматостатинома. Опухоль, исходящая из D-клеток островков поджелудоч­ной железы, обычно злокачественная, с метастазами в печень.

7) Альдостерома. Хронический избыток альдостерона проявляется гипокалиеми- ей, гипертензией. Нарушение толерантности к глюкозе связано с гипокалиемией.

Д. Диабет, вызванный лекарствами или химическими веществами. Лекарства:

1. Тиазиды, фенитион способствуют развитию диабета путем подавления осво­бождения инсулина из В-клеток островков поджелудочной железы.

2. Глюкокортикоиды и оральные контрацептивы путем действия на рецепторы инсулина периферических тканей снижают их чувствительность к инсулину и вы­зывают инсулинрезистентность.

1. Закор и крысиный яд разрушают В-клетки.

3. Альфа-интерферон может вызвать диабет путем стимуляции образования антител к островкам поджелудочной железы и привести к абсолютной инсулиновой недостаточности у лиц, имеющих генетическую предрасположенность к СД тип 1.

4. Блокаторы кальциевых каналов и клонидин тормозят освобождение инсули­на из В-клеток в ответ на стимуляцию глюкозой. Однако это действие проявляется при длительном лечении гипертензии большими дозами этих препаратов.

5. Мощным ингибитором секреции инсулина из В-клеток является диазоксид, который широко используется в лечении инсулином.

Е. Необычные формы аутоиммунного сахарного диабета.

1) Стифф-Мэн синдром. Очень редкое заболевание, характеризующееся нали­чием аутоантител, направленных к декарбоксилазе глютаминовой кислоты в ЦНС и к В-клеткам островков поджелудочной железы. В результате — тяжелое поражение ЦНС, проявляющееся «твердостью» и болезненным спазмом мышц. У одной трети больных развивается тяжелый диабет вследствие деструкции и гибели В-клеток.

2) Диабет вследствие образования аутоантител к рецепторам инсулина в периферических тканях. Связывая рецепторы инсулина, они препятствуют связы­ванию инсулина. Это ведет к инсулинрезистентности, гиперинсулинемии и отно­сительному недостатку инсулина. Протекает подобно СД тип 2. Встречается край­не редко.

Ж. Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабе­том.

Синдром Прадера—Уилса. Синдром характеризуется ожирением, гипотонией, умственной отсталостью, характерными чертами лица и легким диабетом. Встре­чается редко.

Синдром Вернера. Характеризуется слепотой, ранним развитием атеросклеро­за, катарактой и прогерией. У 50% больных — инсулинрезистентный диабет.

Синдром Алстрома. Проявляется в детском возрасте. Характеризуется слепо­той из-за дегенеративных изменений в сетчатке, ожирением, глухотой, диабетом и медленно прогрессирующей нефропатией. Кроме того, имеют место гипертриглицеридемия, сколиоз, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости, «акантозис нигпиканс».

Липоатрофический диабет. Характе­ризуется генерализованным полным от­сутствием подкожного жира, сахарным диабетом, который обладает инсулинрезистентностью. Характерна гиперлипидемия с кожными ксантомами, гепатомегалия, повышение основного обмена (величи­на базального метаболизма) при нали­чии эутиреоза. Хорошо развита муску­латура, тип телосложения у лиц женско­го пола — мужской, может быть гирсутизм. Нередко умственная отста­лость. Проявляется в молодом воз­расте. Рано развивается ате­росклероз. Больные (обычно женщи­ны) умирают от печеночной недоста­точности.

Лечение диабета — инсулином, в очень больших дозах, нередко более 2000 ЕД. Однако снижение уровня глю­козы в плазме крови сопровождается нарастанием концентрации липидов.